我院非外傷性玻璃體積血病因分析

陳莉莉 王丁丁 吳琨芳

[摘要]目的 分析我院非外傷性玻璃體積血的主要病因和特點(diǎn)。方法 回顧性分析2013年1月～2017年12月我院非外傷性玻璃體積血363例（436眼）患者的臨床資料，分析其病因及特點(diǎn)。結(jié)果 增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變（PDR）251眼，視網(wǎng)膜靜脈阻塞（RVO）63眼，視網(wǎng)膜裂孔及脫離（RH/RD）33眼，息肉樣脈絡(luò)膜血管病變（PCV）33眼，以上4種原因共380眼，占87.2%，為非外傷性玻璃體積血的主要病因。男、女患者的玻璃體積血病因構(gòu)成比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。PDR在各年齡組中均為首要發(fā)病原因，尤其在中年組中占有極大比例，其次為青年組。PDR呈逐年增加趨勢(shì)。非PDR引起的玻璃體積血中，青年組最常見(jiàn)原因?yàn)镋ales′s病，中老年組則以RVO最為常見(jiàn)。結(jié)論 PDR，RVO、RH/RD及PCV是我院非外傷性玻璃體積血的主要病因。不同年齡組導(dǎo)致玻璃體積血病因各有不同，其中PDR是各年齡組首要病因。PDR呈逐年增加趨勢(shì).。

[關(guān)鍵詞]非外傷性；玻璃體積血；病因；特點(diǎn)；回顧性分析

[中圖分類(lèi)號(hào)] R774 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）4（b）-0182-04

[Abstract] Objective To analyze the etiological factors and features of non-traumatic vitreous hemorrhage in our hospital. Methods The clinical data of 436 eyes of 363 patients in our hospital with non-traumatic vitreous hemorrhage from January 2013 to December 2017 was studied for the etiological factors and features. Results Vitreous hemorrhage was found in 251 eyes of proliferative diabetic retinopathy （PDR）， 63 eyes of retinal vein occlusion （RVO）， 33 eyes of retinal hole or retinal detachment （RH/RD）， 33 eyes of polypoidal choroidal vasculopathy （PCV）， amounting to 87.2% of the total eyes. There was no significant difference in etiology of vitreous hemorrhage between male and female patients （P>0.05）. PDR was the most common cause in all age groups， especially in the middle age group， followed by the yong group. The number of PDR increased year by year. The most common cause in non-PDR patients in young adults was Eales′s disease， in middle and old ages was RVO. Conclusion The main causes of non-traumatic vitreous hemorrhagein our hospital are PDR， RVO， RH/RD and PCV. Different age groups have different causes， among which PDR is the most common cause. The number of PDR increases year by year.

[Key words] Non-traumatic； Vitreous hemorrhage； Etiological factors； Features； Retrospectively analysis

非外傷性玻璃體積血通常由增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變（PDR）、視網(wǎng)膜靜脈阻塞（RVO）、視網(wǎng)膜靜脈周?chē)椎妊鄣籽苄约膊∫餥1-3]。隨著眼底診療技術(shù)發(fā)展和糖尿病患者的逐年增加，玻璃體積血的病因構(gòu)成也許發(fā)生了改變。本研究回顧性分析了我院近5年來(lái)非外傷性璃體積血363例436眼患者的資料，旨在了解近年來(lái)我院非外傷性玻璃體積血發(fā)生的原因及特點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年1月～2017年12月在我科住院治療的非外傷性玻璃體積血363例（436眼）患者納入研究。男198例，女165例；單眼291例（右眼141眼，左眼150眼），雙眼72例；年齡21～91歲，平均（52±12）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者患眼有外傷史；②患者眼部手術(shù)后出現(xiàn)的玻璃體積血；③非積血原因引起的玻璃體混濁；④治療期間因患者自身原因放棄治療、主動(dòng)出院者。患者年齡分組根據(jù)2000年世界衛(wèi)生組織制定的標(biāo)準(zhǔn)[4]，≤44歲為青年（青年組）48例（67眼），45～59歲為中年（中年組）172例（209眼），≥60歲為老年（老年組）143例（160眼）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.2方法

所有患者入院時(shí)常規(guī)查視力、眼壓、裂隙燈檢查，常規(guī)復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳后行眼底檢查，玻璃體腔均可見(jiàn)紅色或暗紅色積血，均行眼部A/B超檢查了解視網(wǎng)膜情況。根據(jù)患者術(shù)中術(shù)后眼底檢查結(jié)果，包括術(shù)后眼底血管造影等輔助檢查結(jié)果，結(jié)合健眼檢查、病史（包括眼部及全身疾病）確定玻璃體積血原因。術(shù)后隨訪3個(gè)月以上。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其余數(shù)據(jù)研究采用描述性分析。

2結(jié)果

2.1患者玻璃體積血的病因構(gòu)成分析

363例（436眼）玻璃體積血患眼中，PDR 251眼，RVO 63眼，視網(wǎng)膜裂孔及脫離（RH/RD）33眼，息肉樣脈絡(luò)膜血管病變（PCV）33眼（表1），以上4種原因共380眼，占87.2%，為非外傷性玻璃體積血的主要原因。其他包括2例Terson綜合征、2例SLE相關(guān)性視網(wǎng)膜病變、1例Coats病等。

PDR引起玻璃體積血者186例（251眼），占57.6%，是非外傷性玻璃體積血最常見(jiàn)的原因，其中65例為雙眼，男134眼，女117眼，年齡29～76歲，平均發(fā)病年齡（54±10）歲，術(shù)前曾行視網(wǎng)膜激光光凝治療者140眼，術(shù)中發(fā)現(xiàn)纖維增殖膜者83眼，牽拉性視網(wǎng)膜脫離者25眼，術(shù)畢行硅油填充者38眼。PDR引起玻璃體積血者呈逐年增加趨勢(shì)，2013年僅22眼，2017年有71眼。

RVO引起者62例（63眼），其中1例為雙眼，占14%，是非外傷性玻璃體積血第二常見(jiàn)原因，其中顳上分支靜脈阻塞27眼，顳下分支靜脈阻塞8眼，鼻上分支靜脈阻塞7眼，上半分支靜脈阻塞2眼，下半分支靜脈阻塞4眼，中央靜脈阻塞15眼，視網(wǎng)膜顳上分支靜脈阻塞是引起玻璃體積血最常見(jiàn)的類(lèi)型，占42.9%。術(shù)中發(fā)現(xiàn)新生血管形成者20眼，既往曾行視網(wǎng)膜激光光凝治療者6眼，術(shù)中清除玻璃體積血后均行眼內(nèi)激光光凝（或補(bǔ)充激光光凝）。

RH/RD引起者33只眼，男15眼，女18眼，術(shù)中均發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜裂孔，以顳上方最多見(jiàn)13眼（占39.3%），對(duì)側(cè)眼發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜裂孔或變性者15眼（占45.5%），均予行視網(wǎng)膜激光光凝治療。

PCV引起者33眼，男23眼，女10眼，3例患者為雙眼患病，術(shù)前玻璃體積血呈泥沙樣改變，術(shù)中均發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜下大片狀出血（呈暗紅色或黃白色），術(shù)后眼底血管造影及OCT發(fā)現(xiàn)息肉樣病灶及異常血管網(wǎng)。

2.2男、女患者玻璃體積血的病因構(gòu)成分析

男、女患者的玻璃體積血病因構(gòu)成比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.072）（表2），PDR、RVO、PCV、Eales′s病及EAMD以男性患者稍微居多，RH/RD和視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤以女性患者稍微居多。

2.3各年齡組患者玻璃體積血的病因構(gòu)成分析

青年組中，PDR 36眼（占53.7%），Eales′s病8眼（占11.9%），RVO 6眼（占8.9%）；中年組中PDR 148眼（占70.8%），RVO 23眼（占11.0%），RH/RD 16眼（占7.7%）；老年組中PDR 67眼（占41.9%），RVO 34眼（占21.3%），PCV 23眼（占14.4%）。PDR在各年齡組中均為玻璃體積血首要病因，尤其在中年組中占有極大比例，其次為青年組。非PDR引起的玻璃體積血中，青年組最常見(jiàn)原因?yàn)镋ales′s病，中老年組則以RVO最為常見(jiàn)（表3）。

3討論

收集我院近5年來(lái)非外傷性玻璃體積血患者的病因、性別及年齡，回顧性分析結(jié)果如下：非外傷性玻璃體積血患者中，以PDR、RVO、RH/RD及PCV為主要病因，占87.2%。PDR是本研究中非外傷性玻璃體積血最常見(jiàn)的原因，也是各年齡組患者非外傷性玻璃體積血最常見(jiàn)的原因。任增金等[5]的研究也提示PDR是非外傷性嚴(yán)重玻璃體積血的主要原因，且呈增加趨勢(shì)。隨著人們生活水平的提高，糖尿病發(fā)病率逐年增加，DR患者也日益增加且呈年輕化趨勢(shì)。本研究患者中PDR 251眼，占58%，年齡29～76歲，平均發(fā)病年齡（54±10）歲，在中年患者者占有極大比例，高達(dá)70.8%，其次為青年組53.7%，且呈逐年增加趨勢(shì)。血糖控制不佳，糖尿病病程長(zhǎng)，合并高血壓等是DR發(fā)生的高危因素[6]。控制血糖平穩(wěn)，定期查眼底，視眼底情況必要時(shí)及時(shí)行視網(wǎng)膜激光光凝治療是預(yù)防玻璃體積血的有效方法。近5年來(lái)本研究中PDR患病率明顯增加，科普宣傳教育工作任重道遠(yuǎn)。

既往研究[7-12]表明，PDR、RVO、EAMD、視網(wǎng)膜靜脈周?chē)住H/RD等是引起玻璃體積血的常見(jiàn)原因。本組患者中，PCV位居常見(jiàn)病因第四位，有別與既往研究結(jié)果。這與ICGA的出現(xiàn)有關(guān)。隨著ICGA的出現(xiàn)，人們對(duì)PCV的認(rèn)識(shí)不斷加深，PCV的檢出率不斷提高。PCV出現(xiàn)玻璃體積血主要是視網(wǎng)膜下大片出血的突破引起[13]。國(guó)外研究提示，4.5%的PCV患者首診時(shí)即可表現(xiàn)為玻璃體積血[14]，而國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)PCV中合并玻璃體積血者可高達(dá)19.9%[15]。同時(shí)眾多研究表明PCV合并玻璃體積血較EAMD多[16-19]。本研究患者中PCV 33例，EAMD 7例，可能與EAMD出血量較少，病灶多接近中心凹，早期即影響視力，早期就診率高，加上早期眼內(nèi)抗VEFG藥物及PDT的應(yīng)用，極大減少EAMD引起玻璃體積血的可能。近兩年本研究中未見(jiàn)EAMD引起玻璃體積血患者，可能與眼內(nèi)注射抗VEGF藥物的應(yīng)用有關(guān)。

RVO是僅次于PDR引起非外傷性玻璃體積血原因，這與于文貞等[1]的結(jié)果類(lèi)似。目前認(rèn)為RVO引起玻璃體積血主要有兩種機(jī)制[20-21]：①視網(wǎng)膜表面出血多，突破了內(nèi)界膜進(jìn)入玻璃體，這種玻璃體積血的發(fā)生時(shí)間與視網(wǎng)膜靜脈阻塞發(fā)生的時(shí)間一致；②視網(wǎng)膜靜脈阻塞引起新生血管形成，新生血管破裂進(jìn)而引起玻璃體積血，這種玻璃體積血發(fā)生的時(shí)間一般遲于視網(wǎng)膜靜脈阻塞發(fā)生的時(shí)間。本研究中，有20眼術(shù)中發(fā)現(xiàn)新生血管的形成，這部分患者病史均較長(zhǎng)，均可見(jiàn)血管閉塞和毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)，推測(cè)視網(wǎng)膜靜脈阻塞引起視網(wǎng)膜缺血缺氧，導(dǎo)致新生血管的出現(xiàn)，新生血管破裂繼而引起玻璃體積血。視網(wǎng)膜激光光凝是預(yù)防新生血管出現(xiàn)的有效方法。本研究中有6眼術(shù)前曾行視網(wǎng)膜激光光凝治療但仍發(fā)生玻璃體積血，可能與玻璃體和視網(wǎng)膜粘連緊，光凝不充分等有關(guān)。

RH/RD損傷視網(wǎng)膜血管也是引起玻璃體積血常見(jiàn)原因。本組患者中，RH/RD 33眼，占7.6%，其中視網(wǎng)膜裂孔14眼，視網(wǎng)膜脫離19眼。這部分患者在檢查患眼的同時(shí)也應(yīng)詳細(xì)檢查對(duì)側(cè)眼。本研究中，15例患者對(duì)側(cè)眼發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜裂孔或變性（占45.5%）。本研究中，男、女患者的玻璃體積血病因構(gòu)成比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），PDR、RVO、PCV、Eales′s病及EAMD以男性患者稍微居多，RH/RD和視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤以女性患者稍微居多。本研究還發(fā)現(xiàn)，PDR在各年齡組中均為首要發(fā)病原因，尤其在中年組中占有極大比例，其次為青年組。PDR呈逐年增加趨勢(shì)。非PDR引起的玻璃體積血中，青年組最常見(jiàn)原因?yàn)镋ales′s病，中老年組則以RVO最為常見(jiàn)。

綜上所述，PDR，RVO、RH/RD及PCV是我院非外傷性玻璃體積血的主要病因。不同年齡組導(dǎo)致玻璃體積血的病因各有不同，其中PDR是各年齡組首要病因，PDR呈逐年增加趨勢(shì)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]于文貞，陳歡，趙敏，等.非外傷非糖尿病視網(wǎng)膜病變性玻璃體積血病因分析及手術(shù)療效[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2011， 29（3）：262-266.

[2]Sharma R，Joshi SN，Shrestha JK.Etiology of vitreous hemorrhage in a tertiary eye care center in Nepa[J].Nepal J Ophthalmol，2010，2（2）：121-126.

[3]王建民，馬景學(xué)，葉存喜，等.非外傷性玻璃體大量積血的病因分析[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2006，24（1）：100-103.

[4]孫玉芹，程雪雁，李翠萍，等.老年人護(hù)理與保健[M].天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，2008：1-2.

[5]任增金，畢秀增，宋宗明，等.非外傷性嚴(yán)重玻璃體積血主要病因回顧性分析[J].中華眼底病雜志，2013，29（1）：45-47.

[6]中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)視網(wǎng)膜病變學(xué)組.糖尿病視網(wǎng)膜病變防治專(zhuān)家共識(shí)[J].中華糖尿病雜志，2018，10（4）：241-247

[7]郝琳娜，畢春潮，馬為梅.非糖尿病患者非外傷性玻璃體積血病因分析[J].臨床眼科雜志，2018，26（1）：27-30.

[8]丁莉娟.非外傷性玻璃體積血的病因及手術(shù)治療的效果[J].中華眼外傷職業(yè)眼病雜志，2016，38（5）：376-380.

[9]王旭川，盛艷娟，王玉.非外傷性玻璃體積血的病因及手術(shù)療效分析[J].2017，31（1）：107-109.

[10]薛曉樂(lè)，黃寶玲.非糖尿病患者玻璃體積血126例病因分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2018，45（21）：50-52.

[11]王葉楠，胡運(yùn)韜，馬志中，等.高齡嚴(yán)重玻璃體積血患者的病因分析[J].中華實(shí)驗(yàn)眼科雜志，2018，36（10）：780-784.

[12]張魯潔，陳莉，梁歌，等.中國(guó)北部地區(qū)嚴(yán)重玻璃體積血的病因及其影響因素的分析[J].國(guó)際眼科雜志，2017，17（12）：2193-2196.

[13]劉子揚(yáng)，葉俊杰.息肉狀脈絡(luò)膜血管病變并發(fā)玻璃體積血的機(jī)制研究[J].眼科新進(jìn)展，2016，36（2）：193-196.

[14]Jung JH，Lee JK，Lee JE，et al.Results of vitrectomy for breakthrough vitreous hemorrhage associated with age-related macular degeneration and polypoidal choroidal vasculopathy[J].Retina，2010，30（6）：865-873.

[15]陶勇，侯婧，黎曉新.254例息肉樣脈絡(luò)膜血管病變的臨床特征分析[J].中華眼底病雜志，2012，28（5）：441-444.

[16]Sandhu SS，Manvikar S，Steel DH.Displacement of submacular hemorrhage associated with age-related macular degeneration using vitrectomy and submacular tPA injection followed by intravitreal ranibizumab[J].Clin Ophthalmol，2010，21（4）：637-642.

[17]Cackett P，Htoon H，Wong D，et al.Haemorrhagic pigment epithelial detachment as a predictive feature of polypoidal choroidal vasculopathy in a Chinese population[J].Eye，2010， 24（5）：789-792.

[18]Laude A，Cackett PD，Vithana EN，et al.Polypoidal choroidal vasculopathy and neo-vascular age-related macular degeneration：same or different disease？[J].Prof Ret Eye Res，2010， 29（1）：19-29.

[19]Kimura S，Morizane Y，Hosokawa M，et al.Submacular hemorrhage in polypoidal choroidal vasculopathy treated by vitrectomy and subretinal tissue plasminogen activator[J].Am J Ophthalmol，2015，159（4）：683-689.

[20]惠延年，王琳，馮學(xué)峰.玻璃體手術(shù)和眼內(nèi)光凝治療伴玻璃體積血和新生血管膜的視網(wǎng)膜靜脈阻塞[J].中華眼底病雜志，1998，14（1）：3-6.

[21]Clarkson JG.Central vein occlusion study：photographic protocol and early natural history[J].Trans Am Ophthalmol Soc，1994，（92）：203-213.

（收稿日期：2018-12-18 本文編輯：孟慶卿）