一例重型顱腦損傷合并氣管切開患者拔管的護理

張夢華 高小利 歐陽慧 李雪洋

【摘要】總結一例重型顱腦損傷合并氣管切開患者拔管過程的護理，根據患者的情況我們采取了臨床護理和病房康復專科護理，等針對性護理措施，經精心護理，患者成功拔除氣管套管，康復出院。

【關鍵詞】重型顱腦損傷；氣管切開；拔管；護理

【中圖分類號】R473 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2019.6..02

氣管切開術是通過適當大小的套管插入氣管，解除喉源性呼吸困難或下呼吸道分泌物潴留所導致的呼吸困難，保證患者氣道通暢，有利于清潔患者氣管、支氣管內的分泌物，患者可以直接經套管呼吸或者借 呼吸機輔助呼吸，維持氣道通暢，減少呼吸道死腔，降低肺部感染的發生率，有效改善組織缺氧狀況，促進病情好轉，利于早日康復。我科收治一例重型顱腦損傷后遺癥期合并氣管切開術的患者，現報告如下。

1 臨床資料

患者，男，50歲，于2014年8月12日發生車禍，當即昏迷，送當地醫院搶救，先后行“1、左額顳頂部開顱血腫清除術加去骨瓣減壓術加右額顳頂部開顱血腫清除術加去骨瓣減壓術加氣管切開左額部頭皮清創縫合術，先后于多家醫院治療，現為進一步康復于2017年5月30日11：32轉入我院行康復治療，入院時主要診斷為“（1）重型顱腦損傷恢復期；（2）V-P分流術及顱骨修補術后；（3）氣管切開術后”專科檢查：最小意識狀態，精神稍疲倦，不能言語。留置氣管套管、胃管，咳嗽咳痰較多，痰液較粘稠，不易咳出，不能坐起，ADL完全依賴。PVS評分9分（肢體運動2分，眼球運動2分，執行指令1分，情感反應1分，言語0分，進食3分）。經過四個月綜合康復訓練，患者功能障礙情況較前好轉，PVS評分為14分（肢體運動3分，眼球運動3分，執行指令3分，情感反應1分，言語1分，進食3分），脫離植物狀態。留置氣管切開套管，留置胃管，偶有咳嗽咳痰，痰液從氣管切開套管咳出，ADL完全依賴。受傷至今，一直留置氣管切開套管，痰液較多，偶能自行咳出。患者入院后于氣管切開護理，六個月后予氣管套管拔管。

2 護 理

2.1 心理護理

患者悲痛，焦慮，經常哭泣，家屬（患者妻子）因患者痰多且咳嗽時痰液弄臟被子衣物等常怒罵患者，醫務人員應常積極安慰患者，并介紹了同病房顱腦損傷氣管切開拔管后能自行言語的積極樂觀的病友同患者交流，鼓勵患者積極面對目前的病情，積極配合康復訓練及護理，爭取早日拔除氣管套管。針對照顧者焦慮，擔憂，暴躁等情緒，醫務人員應主動與家屬溝通，講解病情、治療及訓練方案，動員家屬支持患者、關心患者，使其充分感受到家屬及周圍人群的重視，調動其主觀能動性，積極配合訓練，使其在恢復過程中得到良好的照顧和幫助。

2.2 呼吸訓練

用通俗易懂的語言，深入淺出，教會患者正確呼吸方法，反復示范，直到符合要求。①縮唇呼吸：患者取半坐臥位，身體放松。口唇縮成“吹口哨”狀，吸氣時讓氣體從鼻孔進入，約吸入2秒氣體，吸氣后不要急于呼出，稍屏氣片刻再行唇縮呼氣。呼氣時縮攏口唇呈吹哨樣，使氣體通過縮窄的口形徐徐將肺內氣體輕輕吹出。約呼出4秒氣體，每天練習3～4次，每次10～15分鐘。②腹式呼吸：患者取半坐臥位，正常呼吸，盡量放松身體。先閉口用鼻深吸氣，此時腹部隆起，使膈肌盡量下移，吸氣至不能再吸時稍屏息2～3秒（熟練后可適當逐漸延長至5～10秒），然后縮唇緩慢呼氣，腹部盡量回收，緩緩吹氣達4～6秒。同時雙手逐漸向腹部加壓，促進橫隔上移，深呼吸訓練的頻率為8～10次，持續3～5分鐘，每天數次，熟練后增加訓練次數和時間。

2.3 有效咳嗽訓練

有效咳嗽可以幫助清除大氣道內的分泌物，是預防肺感染、肺不張的主要手段。原理是通過深吸氣提高肺容量，提高肺內壓用力呼氣，當氣流從狹窄氣道迅速通過時，產生了短暫的高氣流利用高速線性氣流的切割力，使粘著在管壁上的分泌物脫落，隨聲門的突然打開，將分泌物排出體外[1]。有效咳嗽訓練安排在患者進餐前1～2小時或餐后2小時進行。患者取坐位，兩腿上置一枕頭，頂住腹部（使膈肌上升），上身軀稍前傾，咳嗽時緩慢深呼吸，屏氣3～5 s后張口連咳3聲，使痰液排出。對患者進行咳嗽訓練，每次訓練5～10 min，休息數分鐘，再反復進行。

2.4 吞咽訓練

患者住院期間生命體征平穩，胃管無返流癥狀。①舌肌訓練。患者取坐位，指導患者舌頭主動向上、下、左、右、前伸、后縮各方向運動，每個方向維持5秒，每次訓練10分鐘，每天訓練3次。②咽部冰刺激訓練。護士用棉棒蘸少許冰水，輕輕刺激患者軟腭，舌根及咽壁，然后囑患者做空吞咽動作，寒泠刺激能有效強化吞咽反射。每天2組，每組5次。

2.5 氣管導管按壓刺激訓練

患者住院期間病情平穩，逐漸予患者行抬高床頭30度2～3天，觀察患者無不適，生命體征平穩，逐漸予患者抬高床頭60度2～3天，患者無不適后予患者行床邊坐位訓練，訓練期間，聽診有痰鳴音時，護士用食指及中指分別按壓氣管導管兩側，力量下陷1 mm，刺激患者進行自行咳嗽。配合使用電動震動排痰儀，背部自下向上、自外向內 ，前胸下部自下向上進行叩震，震動背部 、胸壁，使得粘貼在氣管壁上的痰液容易脫落，促進痰液排出 。每天2次，每次10分鐘。

2.6 半臥位-坐位-站立攙扶行走訓練

5、需在呼吸訓練、咳嗽訓練、按壓刺激訓練的基礎上進行、并在急救室內進行，室內備有氧氣、吸引器、監護儀等必要搶救設施。訓練前評估患者呼吸平穩，充分吸痰后在護士嚴密監護下進行[2]。訓練頻率每天2次，每次10～20分鐘。

2.7 氣道管理

患者痰液粘稠且多，予患者0.9%氯化鈉注射液24小時微量泵泵入，2 ml/h，鹽酸氨溴索30 mg加0.9%氯化鈉注射液5 mL霧化吸入Tid，必要時予患者進行吸痰管徹底吸痰。

2.8 口腔護理

口腔護理每天3次。患者取半坐臥位。使用20 mL注射器一個連接口護吸痰管，口護吸痰管連接負壓引流管，調節負壓吸引器的壓力值在40～53.3 KPa，試吸口護吸痰管，囑病人張口，從上到下，從左到右，從內到外，輕輕拭擦牙齒口腔黏膜，拭擦舌頭，拭擦同時推動注射器，保持80滴/分生理鹽水沖出。拭擦完畢，使用手電筒檢查患者口腔黏膜的完整性及清潔程度。

2.9 封管前進行評估

患者生命體征平穩，營養適當，體力及耐力前增加，能自行排痰，吞咽反射好，可吞吐唾液。自主呼吸穩定，體溫正常或接近正常及痰液明顯減少稀薄2 d以上，自主咳嗽反射恢復且有力，呼吸平穩，SpO2 95%～100%，胸片無肺感染或肺部感染情況明顯改善[3]。

2.10 使用一次性濕熱交換器（人工鼻）進行氣管切開封管訓練

一次性濕熱交換器模擬人體解剖濕化系統，具有適度濕化、有效加暖和濾過吸入氣體，使氣體吸入更接近生理狀態功能，附有吸氧孔、吸痰孔，另附加試封管調節閥，當患者符合拔除氣管套管指針，遵醫囑予患者試封管，通過調節試封管調節閥控制氣管套管開放面積，給患者一個適應過程，逐漸封閉人工氣道，過渡為口鼻呼吸，順利拔除氣管套管。此外，如內芯被痰液污染堵塞后隨時更換備用內芯，定期消毒外套后重復使用，降低經濟負擔。具體做法為：在患者床邊備好氣管插管包一個，夜間予患者心電監護12小時，①首先從三分之一封管開始訓練，賭管2天，查看患者耐受，呼吸平穩，未出現缺氧等癥狀，觀察患者生命體征平穩。②第3天執行三分之二封管訓練，觀察患者無任何不適癥狀予賭管2天。③從第5天開始執行全封管訓練，查看患者未出現不適且各項指征正常，④第6天順利拔除氣管套管。

3 討 論

顱腦損傷患者大部分合并氣管切開，有效的康復訓練及臨床相關護理是促進早日拔除氣管套管的重要條件，康復訓練及臨床相關護理需取得照顧者及患者的積極配合。

氣管切開術具有通暢呼吸道、改善低氧血癥及利于排痰、減輕或控制感染等優點，但改變了原有的生理性呼吸通道，容易造成痰液干燥結痂，纖毛運動功能喪失，分泌物不易排除，導致氣道抗感染能力下降；容易將外部污染源直接帶入氣管而加重感染，因此，早期安全拔除氣管套管，成為顱腦損傷患者治療中的關鍵環節之一。針對患者情況予患者擬訂心理護理，相關康復訓練，及臨床護理計劃[4]。由于照顧者情緒不穩定，此時應先做好照顧者安撫及相關知識宣教工作，取得照顧者的積極配合[5]。有效呼吸訓練的目的是重新建立呼吸模式，增加膈肌活動度，提高肺泡換氣量，減少呼吸時的能量消耗，改善心肺功能，減少肺部感染，改善了呼吸肌功能，吞咽訓練可使患者維持或重建吞咽反射弧，減少口腔分泌物的誤吸，減輕肺部炎癥。對昏迷患者采用按壓刺激咳嗽，能有效幫助清除氣道內深部的分泌物，增加了患者自主咳嗽排痰能力[6]。半臥位-坐位-站立-攙扶行走訓練，隨著體位變化，使氣道沖擊力增大，有利于粘附于氣道內壁的痰痂松動脫落，增加了患者自主咳嗽排痰能力[7]。一次性濕熱交換器讓呼吸道維持氣體的加溫、加濕等作用，增加了防御機能，附有吸氧孔、吸痰孔及加試封管調節閥，使氣管封管能高效、安全、方便執行，從而使患者順利拔除氣管套管。

參考文獻

[1] 胡 暉，譚秀萍，李曉松.開胸手術圍手術期應用系統呼吸訓練的效果觀察[J].中國醫療前沿，2009，4（20）：96-97.

[2] 胡 郁，方艷艷.綜合護理干預對縮短氣管切開患者拔管時間的影響[J].護理實踐與研究2016，13（20）.

[3] 宋成剛，劉 巖，郝迎新，等.呼吸訓練對留置氣管套管患者拔管時間的影響[J].中國傷殘醫學，2014，22（14）：23-24.

[4] 居朝霞，劉霞英，陸忠華，等.呼吸訓練在慢性阻塞性肺疾病患者康復中的應用[J].中國老年學雜志，2010，30（2）：284-285.

[5] 劉福玲.系統化護理干預在重型顱腦損傷患者氣管切開中的效果觀察[J].河南外科學雜志，2017，23（2）：170-171.

[6] 郭 楊.分析綜合護理在老年重癥顱腦損傷患者氣管切開術后的臨床效果[J].中國醫藥指南，2016，14（30）：275-276.

[7] 田衛平.重型顱腦損傷患者氣管切開術后綜合護理效果觀察[J].河南醫學研究，2017，26（5）：939-940.

本文編輯：趙小龍