基于PDCA循環法建立心導管室VA—ECMO標準化手術護理配合流程

謝芳 董丹萍

【摘要】目的 基于PDCA循環法建立心導管室VA-ECMO（靜脈動脈系統-體外膜肺氧合）標準化手術護理配合流程，提高護理配合效率。方法 采用PDCA循環法進行行動研究建立ECMO標準化手術配合流程表，方便護士使用，結果 該流程表實用效果良好，縮短了心導管室ECMO成員到位時間，術前準備時間，提高了用物準備正確率。結論 心導管室ECMO標準化手術護理配合流程表提高了護士配合手術的正確率和流暢度，同時提高了醫生對護士配合手術滿意度（統計表）。

【關鍵詞】PDCA循環法；心導管室VA-ECMO；標準化手術護理；配合流程

【中圖分類號】R472 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2019.6..02

Establishment of Standardized Operation Nursing Cooperation Procedure for Cardiac Catheter Ventricle VA-ECMO

Based on PDCA Circulation

XIE Fang，DONG Dan-ping

（People's Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region，Xinjiang Wulumuqi 830000，China）

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年我心導管室建立體外膜肺氧合的患者2例，均為男性，年齡為49歲和62歲，族別為漢族和哈薩克族，主要診斷為前降支、右冠閉塞，旋支高度狹窄多支病變的患者和缺血性心肌病合并多支病變，尿毒癥腎功能衰竭，心衰的患者。兩者均在全麻狀態下采用動靜脈切開置管，運用VA-ECMO模式行PTCA+支架植入術。兩例患者手術順利，均在術后72小時內成功撤機。

1.2 方法

采用PDCA循環法進行行動研究。PDCA循環法是由美國統計學家戴明博士首次提出，為質量管理的基本方法。包括P（Plan）計劃；D（Do）執行；C（Check）檢查；

A（Action）處理4階段不停地周而復始進行循環。本研究以6個月為1個循環，共進行了1個循環，發現問題，提出解決方法。

1.2.1 發現問題

組建ECMO團隊，包括3名護士（護師以上職稱），5名醫師，麻醉師1名，灌注師1名，呼吸治療師1名。我院心內科自2015年6月～12月籌備組建ECMO團隊，為2例極高危PCI（經皮冠狀動脈介入治療）患者實施了輔助治療。首例ECMO的輔助治療中護士普遍存在的問題是：①護士不了解手術進程，配合不熟練；②參與手術的護士分工不明確，未合理利用人力資源；③手術用物準備不全，造成術者操作困難導致手術時間延長，增加了手術相關并發癥的發生率；④給予抗凝藥物的時機不明確。

通過對ECMO團隊進行個人訪談和小組討論，歸納出在建立ECMO過程中不能實施有效護理的主要原因為：①術前準備不充分；②人員分工不明確；③對ECMO操作的標準流程不了解；④未進行規范化的教育培訓。

1.2.2 計劃（Plan）階段

（1）根據手術進程分為手術前，手術中和手術后3部分，3名護士包括：洗手護士、巡回護士和監護護士，根據手術流程為指導，分工明確，各司其職。同時建立了《成人ECMO術前準備項目一覽表》，在標準化手術配合流程的基礎上建立《ECMO護理人員分工和職責》和《ECMO護理常規》，輔助ECMO團隊護理人員有效配合手術。

1.2.2.1手術前

1.確認患者和家屬已簽署介入手術知情同意書。

2.通知ECMO團隊相關成員到位。

3.按照《成人ECMO術前準備項目表》再次查看準備物品是否齊全。

1.2.2.2巡回護士

1.環境：保持手術間清潔，空氣消毒到位，將不必要的物品暫時推到手術間外，因選擇右股動脈和右股靜脈切開置管，無菌手術臺放置在患者右側，左側區放置麻醉機和體外膜肺氧和機。

2.體位：平臥位，為避免污染床單位，穿刺部位下方鋪清潔墊巾。

3.皮膚：保護骶尾部和骨突處皮膚，予穿刺部位備皮。

4.靜脈通路：左側肢體備好靜脈通路，為方便術中給藥。

1.2.2.3洗手護士用物準備

根據《成人ECMO術前準備項目一覽表》備齊并檢查用物，按照手術過程順序擺放，做到可視化，在一覽表上簽名確認。

1.2.2.4手術中洗手護士手術配合

嚴格執行無菌技術，經外科洗手后協助醫生完成穿刺置管，管路連接和支架植入的操作技術。

1.2.2.5巡回護士

1.護士熟練掌握手術進程，能主動及時提供正確用物。

2.正確無誤執行常規治療，給藥、輸血、搶救用藥，及時給予抗凝藥物。用藥前巡回護士與監護護士進行雙人核對。

1.2.2.6監護護士

1.及時監測與記錄生命體征變化，記錄給藥情況，記錄手術過程進展。

2.監護護士由經驗最豐富的護士擔任，需具備統觀全局和協調指揮的能力。

1.2.2.7手術后洗手護士

妥善固定動靜脈置管及血液循環管路，保證膜肺位置低于患者心臟（防止血泵停轉時氣體進入膜肺，造成空氣栓塞）；給予置管側下肢制動。

巡回護士：整理用物，垃圾分類處理。

監護護士：密切監測患者病情變化，安全院內轉運。

確定評估方法，評估方法包括：①訪談法；②觀察法。

對ECMO團隊中的護理人員實施培訓（包括心導管室和冠心病監護病房護士）培訓內容包括：

①理論授課；②觀摩ECMO建立過程的錄像；③操作訓練；④將所有相關資料電子版發給ECMO團隊成員隨時學習。

培訓結束后進行理論考核，平均成績>90分為合格，全員通過考核。每年對團隊成員進行相關內容的繼續教育培訓至少2次。

1.2.3 執行（Do）階段

2015年12月9日對第2例ECMO輔助介入治療的患者應用標準化護理配合流程進行手術前中后護理。

1.2.4 檢查（Check）階段

2016年1月和2016年2月進行階段性評估。主要采用訪談法、觀察法比較實施護理流程前后相關指標的變化。

1.2.5 處理（Action）階段

（1）環境問題

①由于心導管室不是層流手術間，存在感染風險。通過提前準備清潔消毒手術間并提前進行空氣培養合格后再行手術；②ECMO團隊是跨科室的多部門合作，手術間內設備人員較多，有感染隱患。清理手術間不相關物品和及時控制手術間人員；③各個環節銜接緊密，縮短手術時間。

（2）物品準備

因為股動、靜脈切開置管，存在無損傷器械數量少、未處于備用狀態等情況。通過固定用物的種類及數量，充分準備手術器械，改進檢查清單，并且每例患者應用一張清單，護士需逐項核對后打“√”簽字，責任到人。

2 討 論

2.1 護理流程的有效性

本研究結果顯示，實施護理流程后ECMO成員到位時間、用物準備正確率、術前準備時間、手術時間和物品等待時間均顯著縮短，導管相關感染的發生主要與手術時間、置管方式及其困難程度有關，主要取決于患者自身的血管條件及其局部解剖結構。第2例患者過度肥胖，導致股動靜脈置管困難，給予切開置管后易發生導管相關感染。建立ECMO前血容量不足易導致術中發生低血壓。術前充分評估患者的血管條件，選擇合適的置管方式，盡量提前聯系輸血科備好懸浮紅細胞，避免相關并發癥的發生。

2.2 行動研究實踐使護理流程不斷完善

行動研究過程中研究者與被研究者在臨床實踐中充分協作，共同發現問題并尋找解決問題的方法，使護理流程不斷完善。因ECMO手術的應用頻率較低，本研究例數較少，未進行兩兩比較，但能夠看出實施護理流程前后的2例手術，各項指標都在朝著理想的狀態發展，并趨向穩定。

3 結 論

本研究通過研究者與實踐者共同分析建立ECMO實踐中存在的問題，共同設計和實施護理流程，并在臨床實踐中不斷修改與完善，最終形成了以手術進程為導向，分工細化、責任明確的ECMO的護理流程，并證明了其在臨床實踐中能提供有效和安全的護理。

參考文獻

[1] 趙 舉，金振曉.體外膜肺氧合培訓手冊[M].北京：人民衛生出版社，2015，（1）：39.

[2] 王淑芹，劉均娥，張春艷，等.ICU建立體外膜肺氧合護理流程的行動研究[J].護理管理雜志，2013，13（12）：848-861.

本文編輯：劉欣悅