三維適形放療聯(lián)合唑來(lái)膦酸藥物治療對(duì)骨轉(zhuǎn)移瘤的療效觀察

張 莉 張阿橋 王 濤 孫亞玲

（葫蘆島市中心醫(yī)院放療科，遼寧 葫蘆島125001）

骨轉(zhuǎn)移瘤是惡性腫瘤最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，隨著惡性腫瘤影像檢查水平及治療手段的不斷提高，患者的生存期延長(zhǎng)，骨轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)病率逐年升高。特別是對(duì)于肺癌、乳腺癌、甲狀腺癌等，骨是最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位。發(fā)生骨轉(zhuǎn)移后，患者常有許多并發(fā)癥，如嚴(yán)重的疼痛、病理性骨折、脊髓壓迫、高鈣血癥、骨髓抑制等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生活信心[1]。強(qiáng)阿片類止痛藥因其不良反應(yīng)亦可降低疼痛患者生活質(zhì)量，而高劑量放療可以緩解骨轉(zhuǎn)移瘤患者的疼痛而且止痛維持時(shí)間久，減少?gòu)?qiáng)阿片類止痛藥的使用，提高疼痛患者的生活質(zhì)量[2-3]。放療是疼痛性骨轉(zhuǎn)移的主要治療方法，能夠緩解疼痛、降低骨相關(guān)事件的發(fā)生概率，從而提高患者生活質(zhì)量[1]。唑來(lái)膦酸是最近幾年發(fā)展起來(lái)的含氮雙磷酸鹽，可以阻止骨吸收，改善骨痛癥狀[4]。我科回顧性分析了204例病灶的三維適形放療聯(lián)合唑來(lái)膦酸藥物治療結(jié)果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我科于2012年8月至2016年1月對(duì)185例骨轉(zhuǎn)移瘤患者共計(jì)204例病灶行外照射放療聯(lián)合唑來(lái)膦酸藥物治療。男119例，女85例，男女之比為1.4。年齡21～84歲，中位年齡59歲。收集的資料包括原發(fā)腫瘤，治療過(guò)程中患者骨轉(zhuǎn)移瘤影像資料的變化及疼痛程度變化等臨床數(shù)據(jù)。

1.2 骨轉(zhuǎn)移瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有明確病理診斷原發(fā)灶的局部骨轉(zhuǎn)移，并經(jīng)骨掃描、PETCT證實(shí)。②NRS疼痛≥5分。③前1個(gè)月內(nèi)有病灶部位的MRI、CT資料。④治療部位之前未接受放療。

1.3 治療方法：CT模擬定位機(jī)室定位，根據(jù)患者放療部位選擇頭頸肩模或體膜固定。根據(jù)CT及MRI明確病灶上下緣后進(jìn)行掃描，至少外放5 cm，掃描層厚為5 mm。定位圖像傳輸至Pinnacle 8.0m計(jì)劃系統(tǒng)后進(jìn)行勾畫靶區(qū)。在骨窗上勾畫骨轉(zhuǎn)移瘤，在軟組織窗勾畫周圍受累軟組織，骨轉(zhuǎn)移瘤及周圍受累軟組織為GTV（腫瘤區(qū)）；GTV、亞臨床灶、腫瘤可能侵犯的范圍為CTV（臨床靶區(qū)）；根據(jù)病變部位適當(dāng)外放形成PTV（計(jì)劃靶區(qū)）；OAR（危及器官）包括脊髓及病變附近的其他器官。患者均采用6 MV X線直線加速器進(jìn)行三維適形放療，單次劑量為3 GY/（次·d），5次/周，總劑量為30 GY。185例患者均為自確診為骨轉(zhuǎn)移瘤開(kāi)始接受唑來(lái)膦酸藥物治療，唑來(lái)膦酸4 mg，0.9%氯化鈉注射液100 mL稀釋后靜脈滴注，滴注時(shí)間不少于15 min，28 d為1個(gè)周期，連續(xù)使用2年，或維持至一般狀態(tài)不可耐受為止。

1.4 療效評(píng)價(jià)：①疼痛治療效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：采用國(guó)際上通用的數(shù)字評(píng)估法（NRS）結(jié)合主訴法（VRS）評(píng)定治療前和治療中每天的疼痛程度，分為無(wú)痛、輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛4級(jí)。完全緩解（CR）：治療后完全無(wú)痛；部分緩解（PR）：治療后疼痛較前明顯減輕，睡眠基本不受影響，能正常生活；輕度緩解（MR）：疼痛較前減輕，但仍明顯，睡眠受干擾；無(wú)效（NR）：與治療前相比，疼痛無(wú)減輕。CR+PR為有效，CR+PR+MR為臨床獲益。②骨轉(zhuǎn)移療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：參照世界衛(wèi)生組織（WHO）提出的關(guān)于骨轉(zhuǎn)移療效評(píng)價(jià)的建議。完全緩解（CR）：X線片及骨掃描均證實(shí)病灶全部消失至少4周；部分緩解（PR）：溶骨性病灶體積縮減或再鈣化，或成骨性病灶密度減低，維持時(shí)間均在4周以上；穩(wěn)定（NC）：因骨病變發(fā)展緩慢，故需治療8周后方能下“無(wú)改變”的結(jié)論；進(jìn)展（PD）：病灶范圍增大或出現(xiàn)新病灶。由于骨轉(zhuǎn)移治療后的影像學(xué)改變較慢，故將CR+PR+NC視為有效，PD為無(wú)效[6]。

1.6 隨訪：患者放療后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月門診隨訪，監(jiān)測(cè)血常規(guī)、CT、肝腎功能、血鈣、堿性磷酸酶，隨訪時(shí)間均＞6個(gè)月。

2 結(jié) 果

見(jiàn)表1和表2。

表1 患者疼痛變化

表2 患者骨轉(zhuǎn)移療效評(píng)價(jià)

3 討 論

隨著影像設(shè)備的不斷發(fā)展及治療手段的不斷提高，骨轉(zhuǎn)移瘤的患者逐年增加。骨轉(zhuǎn)移患者常伴有持續(xù)性和頑固性疼痛，鎮(zhèn)痛往往需要長(zhǎng)期使用嗎啡才能奏效，對(duì)骨轉(zhuǎn)移瘤不產(chǎn)生任何治療作用，持續(xù)用藥還會(huì)產(chǎn)生許多不良反應(yīng)。由于骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致活動(dòng)減少及長(zhǎng)期臥床，患者容易發(fā)生深靜脈血栓、肺炎、肺不張、肺栓塞、吸入性肺炎、肌肉萎縮等一系列并發(fā)癥[6]。

放射治療的局部疼痛控制有效率可達(dá)70%以上，但對(duì)延長(zhǎng)患者的生存期可能作用不大[5]。本研究將三維適形放療和雙磷酸鹽類藥物治療聯(lián)合應(yīng)用，明顯提高了止痛的緩解率。實(shí)現(xiàn)了長(zhǎng)期帶瘤有質(zhì)量的生存，減少了鎮(zhèn)痛藥物的劑量，降低了鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率。惡性腫瘤患者的定期復(fù)查，對(duì)患者進(jìn)行宣教，有骨痛等癥狀及時(shí)就診，早診斷早治療，可明顯降低病理性骨折及截癱的風(fēng)險(xiǎn)，提高晚期腫瘤患者的生活質(zhì)量，減輕家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)。值得臨床推廣及應(yīng)用。