知己知彼：做好自然流產的治療

王彩燕

自然流產是指在妊娠20周前發生且經臨床確認的妊娠丟失。其最常見的癥狀是陰道出血和腹部的疼痛或痛性痙攣。如果懷孕后出現如上癥狀，應立即就診。對于疑似自然流產的女性，評估的關鍵是婦科檢查和盆腔超聲檢查。通常根據盆腔超聲檢查的結果做出自然流產的診斷。在診斷為自然流產后，根據妊娠物的位置和宮頸擴張程度，可以對自然流產進行分類，包括先兆流產、難免流產、不全流產、稽留流產和完全流產。不同類型的流產，臨床處理的方案也不相同。

難免流產、不全流產與稽留流產的治療

難免流產指患者存在陰道流血，通常伴盆腔痙攣痛，且宮頸口已擴張。不全流產指患者存在陰道流血和或疼痛，且宮口已擴張，并且檢查時在宮頸管內發現妊娠物。稽留流產指患者出現自然流產，伴或不伴癥狀，宮頸口未開。

對難免流產、不全流產和稽留流產需進行處理和監測，以確保子宮內容物完全排出。可采用手術清官，或應用藥物清宮，或采取期待療法。這3種治療方法的效果相似。

1.手術清宮

對以下發生自然流產的女性建議采用手術治療。

①患者不想等待妊娠物白發或經藥物排出，且希望避免排出妊娠物時產生的疼痛和出血，可采取手術治療。

②患者發生重度出血或宮內感染，且延遲治療可導致危害的女性，需要手術清官。

③對于存在使用米索前列醇的禁忌證，或有共存疾病且需在醫院內通過可控方法進行清宮的女性（如有凝血功能障礙的女性），需手術治療。

手術治療的方法包括負壓吸宮術和刮宮術。與其他方法相比，手術治療的優勢包括完成治療的時間更短，可減少計劃外住院的風險及進行后續治療的需要。手術治療可能發生的操作并發癥，包括麻醉相關并發癥、出血、子宮穿孔、宮頸創傷、宮腔粘連、感染等。可以預防性使用抗生素。

2.藥物清宮

對擔心手術的風險，或希望在無器械操作下排出妊娠物的女性，可選擇期待療法或藥物清官。

藥物清宮適用于不超過孕12周的自然流產。接受藥物清官的女性應具有穩定的血流動力學，并且沒有出血、感染、重度貧血和出血性疾病的證據。

藥物清官的方案包括米非司酮配伍米索前列醇，或單用米索前列醇。若應用米索前列醇的女性發生不完全清宮（即妊娠物殘留），之后可以選擇手術清宮、期待治療和再次應用米索前列醇。

3.期待療法

對小于14孕周的自然流產、生命體征穩定且無感染證據的女性，期待治療是另一種選擇。如4周后期待治療未獲成功，建議手術清官。

對于選擇期待治療的患者，醫生應告知治療過程中預期發生的事件，包括出血和子宮痙攣痛。出血通常先為點滴狀或輕度出血（少于月經量），隨后在排出妊娠組織時達到最大程度并持續2-4小時。疼痛情況也隨之同步變化，開始時通常無疼痛或為鈍痛或痙攣痛，隨后在排出妊娠物時進展為劇烈疼痛。妊娠物排出后疼痛往往減輕，但可能出現間歇性鈍痛或痙攣痛的感覺，持續長達2周。如果出現出血量達到每小時完全浸濕2張衛生巾且已持續2小時以上，或排出妊娠物后疼痛仍未減輕，及疼痛位于盆腔外的部位等情況，應立即就診。

完全流產的治療

完全流產指妊娠物已全部排出子宮和宮頸，檢查時發現宮頸口關閉且子宮變小，收縮良好，陰道流血和疼痛十分輕微甚至已緩解。

完全流產的典型病史，是陰道流血持續數小時并伴令人不適的盆腔痙攣痛;之后排出組織，出血和痙攣痛減輕或緩解。處理完全流產的首要事項是確認出血不嚴重且所有妊娠物均已排出。如果可能，應檢查排出的組織是否是妊娠產物。對出血過多、生命體征不穩定或有明顯感染征象的患者應進行刮宮術。如果證據顯示妊娠物已排出且（或）超聲顯示子宮已排空，且出血輕微，無需采取進一步處理。

流產合并感染是自然流產伴宮內感染的一種復雜形式。流產合并感染可能十分嚴重甚至危及生命。

對于疑似流產合并感染且有妊娠物殘留的患者，治療時應注意評估患者血流動力學的穩定性;如果需要，通過補液或輸注血液制品穩定患者的病情。進行血培養和子宮內膜取樣培養（取子宮內膜組織送培養）。靜脈內給予廣譜抗生素。藥物的選擇通常與盆腔炎性疾病時相同。手術清除子宮內容物。在操作宮內器械時應十分小心，因為妊娠期感染的子宮穿孔風險很高。應避免過度刮宮，以盡量減少形成官腔粘連的風險。對于疑似流產合并感染或妊娠物殘留的病例，在開始抗生素治療和穩定患者病情后，應立即清官，因為延遲清官可能致命。吸宮術比銳性刮除術創傷性更小。未來需行手術或可能行子宮切除術的指征包括：對清官治療和抗生素無反應、盆腔膿腫和梭菌性肌壞死（氣性壞疽）。如果需要手術，可在腹腔鏡下實施。

1.自然流產后，所有妊娠物應送組織病理學檢查。對于發生3次或以上妊娠丟失的女性，需行核型分析。

2.對于自發性排出妊娠物或采用藥物清官的女性，可進行盆腔超聲檢查。如果超聲顯示子宮內有殘留組織，但患者無癥狀或只有極少量出血，可進行手術清官或再進行2周的期待治療。

3.完全流產后，血清HCG值通常在2-6周內恢復正常。如果HCG未恢復至可檢測水平之下，應評估患者是否存在妊娠物殘留、未診斷的異位妊娠或妊娠滋養細胞疾病。

4.流產后，輕度陰道出血可能持續幾周。如果發生重度出血、發熱或腹痛，患者應及時就醫。患者通常在6周內恢復月經。

5.在妊娠物清除或排出后，保持盆腔休息（即無經陰道行為）為期2周，之后可重新開始性行為或使用衛生棉條。

6.完成流產后，可立即開始任何類型的避孕。未來妊娠的預計流產風險如下：1次流產后約14%，2次流產后約26%，3次流產后約28%。