附加側板聯合自體骨移植治療股骨干骨折髓內釘固定術后骨不愈合的效果

熊凱 張波 冉峰華

[摘要] 目的 評價附加側板聯合自體骨移植治療股骨干骨折髓內釘固定術后骨不愈合的臨床效果。 方法 回顧性研究2016年3月～2018年1月南寧市第二人民醫院創傷手外科收治的13例股骨干骨折髓內釘內固定術后骨不愈合的病例資料，觀察患者采用附加側板聯合自體骨移植進行治療的臨床效果。 結果 13例患者均獲得隨訪，隨訪時間6～26個月，股骨干骨折端均獲得骨性愈合，平均愈合時間為（5.70±3.52）個月，按Tohner-Wrnch評價標準，優11例，良2例。 結論 附加側板固定聯合自體骨移植治療股骨干骨折髓內釘固定術后骨不愈合，其臨床效果良好。

[關鍵詞] 股骨干骨折；髓內釘固定；骨不愈合，附加側板，自體骨移植。

[中圖分類號] R683.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2019）04（c）-0073-04

Effect of additional lateral plate combined with autologous bone transplantation in the treatment of postoperative nonunion of femoral shaft fractures with intramedullary nail fixation

XIONG Kai ZHANG Bo RAN Fenghua LI Jin

Department of Traumatic Hand Surgery， the Nanning Second People′s Hospital， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Nanning 530031， China

[Abstract] Objective To evaluate the clinical effect of additional lateral plate combined with autologous bone transplantation in the treatment of postoperative nonunion of femoral shaft fractures with intramedullary nail fixation. Methods A retrospective study was conducted on the data of 13 cases of bone nonunion after intramedullary nail internal fixation of femoral shaft fractures admitted to the Traumatic Hand Surgery Department of the Nanning Second People′s Hospital from March 2016 to January 2018， to observe the clinical effect of treating patients with additional lateral plates combined with autologous bone transplantation. Results All the 13 patients were followed up for 6 to 26 months， and all femoral shaft fracture ends had bone healing with an average healing time of （5.70±3.52） months. According to the Tohner-Wrnch evaluation criteria， 11 cases were excellent and 2 cases were good. Conclusion Bone nonunion after intramedullary nailing for femoral shaft fractures with additional lateral plate fixation combined with autologous bone transplantation has a good clinical effect.

[Key words] Femoral shaft fracture； Internal fixation by intramedullary pin； Nonunions； Additional side plate； Autogenous bone graft

股骨干骨折是臨床上常見的骨折之一，多為高能量損傷[1]。Kuntscher等[2]于1940年首次介紹髓內釘治療股骨干骨折，此后逐漸成為治療股骨干骨折的首選方案。隨著髓內釘技術的推廣與適應癥的擴大，術后骨折不愈合也越來越常見[3-4]，給臨床治療帶來較大的困難。有研究[5-6]報道，更換髓內釘是目前主要治療手段，但對于股骨干粉碎骨折、骨折并缺損、非狹部骨折等，其臨床療效仍不理想。Ueng等[7]1997年首次報道了保留原髓內釘，附加側板聯合自體骨移植用于治療股骨干骨折髓內釘固定術后骨折不愈合，骨性愈合率達100%。本研究回顧性研究13例股骨干骨折髓內釘固定術后骨不愈合采用附加側板聯合自體骨移植治療患者的病例資料，效果確切，具體報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月～2018年1月南寧市第二人民醫院（以下簡稱“我院”）收治的股骨干骨折髓內釘固定術后非感染性骨不愈合病例。診斷標準[8]：股骨干骨折髓內釘固定后9個月以上；近3個月沒有任何骨痂生長跡象；骨折部位有隱痛，活動或負重后疼痛加重。X線片提示骨折端硬化，無連續性骨痂或正側位至少有3側皮質沒有連續性骨痂。納入標準：①年齡18～60歲。②股骨干骨折髓內釘固定后非感染性骨不愈合者。③采用保留髓內釘，附加鋼板固定者。排除標準：①股骨干骨折髓內釘固定后感染性骨不愈合。②原始骨折位病理性骨折者。③合并嚴重全身性疾病不能耐受手術者。④長期吸煙或使用激素及免疫抑制劑者。共納入應用附加側板聯合自體骨移植治療股骨干骨折髓內釘固定后非感染性骨不愈合患者13例，其中男8例，女5例；年齡24～59歲，平均（34.21±7.20）歲。致傷原因：車禍9例，摔傷3例，高處墜落傷1例。原始骨折部位：股骨上1/3段4例，中1/3段有6例，下1/3段有3例。原始骨折AO分型：32-A型：5例，32-B型6例，32-C型2例。閉合骨折11例，2例開放性骨折，屬于Gustilo 1型。3例具有合并傷，其中1例脛骨骨折和2例肺挫傷。骨不愈合按Weber-Cech分類法：肥大性5例，營養不良性7例，萎縮性1例。骨不愈合的診斷時間均在術后10～32個月，平均（18.70±12.20）個月。所有患者術后均采用電話、走訪的方式隨訪。所有患者均對本研究知情同意且簽署知情同意書，本研究經我院醫學倫理委員會批準。

1.2 治療方法

治療方法：采用全身麻醉，患者取平臥位，常規消毒鋪巾，切口采用原手術切口（一期手術采用切開復位患者）或股骨外側切口（一期手術采用閉合復位患者），注意保護軟組織，分離顯露骨折端。術中活動患肢以明確骨折端有無異常活動。用刮勺徹底清理骨折斷端軟組織及疤痕，咬骨鉗咬除骨折遠、近端硬化骨質，術中因顯露不全不能完全清理的骨折端，盡量清理3/4周徑。在骨折斷端遠、近端5～8 cm范圍內采用骨皮質剝離術，盡量保證骨皮質與骨膜相連。測量骨缺損長度，預估需取自體骨骨量。取骨部位為患肢同側或對側髂骨。選取6～10孔的鎖定加壓鋼板放置于股骨干外側或前外側，遠近端各擰入2～4枚螺釘，雙皮質固定。將髂骨塊修剪成火柴桿狀，于骨折端缺損區采用打壓植骨，骨折端附近采用均勻鋪蓋。術區止血，留置引流管，縫合術口。術后常規預防感染及下肢深靜脈血栓形成，術后48 h內拔出引流管并開始股四頭肌和小腿屈伸肌群等長收縮訓練，預防血栓及下肢關節僵硬。術后3個月定期復查X線，了解骨折愈合。患肢的負重根據復診時骨折端骨痂生長情況決定。

1.3 效果評價

采用Tohner-Wrnch[9]評價標準對骨折愈合情況進行評價。優：骨折斷端局部無異常活動及壓痛，皮質骨與骨痂融合，骨折斷端骨折線消失，可進行正常負重活動；良：骨折斷端局部無異常活動及壓痛，在骨折斷端可見骨痂跨越，骨折斷端骨折線模糊但仍可見，可進行部分負重活動；差：骨折斷端局部有輕度的壓痛，但無異常活動，骨折斷端可見少量骨痂跨越，骨折線清晰可見，不能進行負重活動。

2 結果

隨訪截至2018年7月31日，13例患者均獲得隨訪，隨訪時間6～26個月，平均（15.40±11.71）個月，13例患者均達到骨性愈合標準，平均愈合時間為（5.70±3.52）個月。隨訪期間未見原髓內釘主釘、鎖釘斷裂；附加鋼板及螺釘斷裂、松動以及切口感染等并發癥。

按照Tohner-Wrnch評價標準對骨折愈合情況進行評價，X線檢查提示：治療后3個月，13例病例中，2例完全骨性愈合，骨折線消失；11例骨折端骨痂生長，骨折線模糊。治療后6個月，13例病例中，9例完全骨性愈合，骨折線消失；4例骨折端骨痂生長，骨折線模糊。4例在治療后9～12個月的隨訪中X線提示骨折達到骨性愈合。末次隨訪時，13例患者按照Tohner-Wrnch評價標準進行評價，優11例，良2例。典型病例見圖1。

3 討論

3.1 股骨干骨折髓內釘內固定術后不愈合的原因

股骨干骨折髓內釘內固定后的力學不穩定是骨折發生不愈合的主要原因[10-11]。研究[12-13]表明，其力學不穩定主要為旋轉不穩定，可能的原因是髓內釘主釘型號選擇不當，手術操作不規范和遠端鎖定失效。本研究病例中5例肥大性骨不連，術中均證實骨折端有旋轉活動。股骨干骨折髓內釘內固定后局部血運障礙是導致骨不愈合的另一主要原因[14]。Park等[15]認為：切開復位會對骨折端肌肉及骨膜進行剝離，嚴重損傷骨折端血運，易導致骨折不愈合。本研究中7例營養不良性骨不愈合中，有3例患者在首次手術時采用切開復位髓內釘內固定，其中2例加用鋼絲環扎，這種嚴重破壞骨折端血運導致較高骨不愈合率，與上述觀點一致。

3.2 骨不愈合的分型及治療原則

Weber-Cech分型是經典的骨不愈合分類方式，但面對較多的骨不愈合治療方法，其已不能為臨床提供良好的指導意見。Kim等[16]于2011年提出新的分型方法，其根據骨痂生長情況、骨缺損情況及穩定性三方面綜合考慮進行分型：Ⅰ型：無骨缺損+豐富的骨痂生長；Ⅱ型：骨缺損+無明顯骨痂生長。再根據原內固定是否穩定分亞型：A穩定、B不穩定。各型治療方案如下：ⅠA：原髓內釘動力化；ⅠB：更換髓內釘或輔助鋼板固定；ⅡA：松質骨移植；ⅡB：更換髓內釘+松質骨移植或保留原髓內釘+輔助鋼板固定+松質骨移植。該分型系統較經典的分型系統更多地考慮內固定穩定性及骨缺損，各分型給出了明確的治療方案，在臨床上有較大的指導意義。本研究納入的所有病例在術中均確定骨折斷端有不同程度的活動，且清理骨折斷端軟組織及硬化骨后均見不同程度的骨缺損，屬于ⅡB型，所有病例均采用保留髓內釘+附加側板固定+植骨的治療方案，采用Tohner-Wrnch評價標準進行評價，優11例，良2例，優良率為100%。

3.3 保留原髓內釘，附加側板固定聯合自體骨移植的生物力學優勢

股骨干骨折髓內釘內固定后力學不穩定主要表現為旋轉不穩定。保留原髓內釘首先能確保軸向穩定性和抗彎屈穩定性，附加側板能提高內固定的抗旋轉不穩定性。Park等[15]研究表明，相比單純帶鎖髓內釘，保留原髓內釘、附加鋼板固定的抗扭轉強度是前者的3.3倍，抗彎屈強度是前者的2.6倍，且力學穩定性強。另外，保留原髓內釘可以避免二期手術中取出內固定，簡化手術過程，減少手術創傷。股骨干骨折髓內釘術后骨不愈合另一主要因素：局部血運障礙。骨折愈合一元論學說[17]認為導致骨折不愈合的局部因素主要與骨折斷端不能重復產生有效的初始骨痂反應有關。通過對骨折斷端移植具有成骨活性，骨誘導性和骨傳導的自體骨，能減少骨間隙，增加骨接觸面積，促進骨折端愈合。Choi等[18]報道股骨干骨折髓內釘固定后骨不愈合行保留髓內釘、附加側板聯合自體骨移植治療，所有患者均獲得骨性愈合，與國內學者報道[19-20]一致。本研究納入的13例病例采用保留原髓內釘，附加側板聯合自體骨移植，在保留原髓內釘軸向穩定和抗彎穩定性的前提下，增加抗旋穩定性及骨折斷端生物活性，提高骨折愈合能力。

綜上所述，保留原髓內釘、附加側板聯合自體骨移植治療股骨干骨折髓內釘固定術后非感染性骨不連，在保留原有骨折端軸向穩定性及抗彎穩定性基礎上提高抗旋轉穩定性，其操作相對簡單，創傷小、臨床效果滿意，是一種比較理想且值得推廣的治療方法。但本研究為回顧性研究，納入樣本量小，存在一定局限性，上述結論仍需設計科學的大樣本隨機對照實驗加以驗證。

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（收稿日期：2018-11-06 本文編輯：封 華）