針灸在臨床疾病中的應用現狀

李瑞玲 李一婧 童秋喻

[摘要] 針灸作為我國傳統臨床診療方法，在現代臨床應用與機制研究方面也在不斷增加、擴展，很多研究成果也已引起世界的廣泛重視。本文就功能磁共振技術在針刺中樞機制研究中的應用現狀，針灸在腦卒中、尿失禁、不孕不育及青光眼中的治療進展，以及針刺麻醉等方面進行梳理，希望更加科學合理地應用針灸治療。

[關鍵詞] 針灸；功能磁共振技術；針刺麻醉；不孕不育；尿失禁；青光眼

[中圖分類號] R246.83 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2019）04（c）-0134-04

Application status of acupuncture and moxibustion in clinical diseases

LI Ruiling1 LI Yijing2 TONG Qiuyu2 LU Xinling1

1.Outpatient Department， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 201303， China； 2.Acupuncture Department， Shuguang Hospital， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 201203， China

[Abstract] As a traditional clinical diagnosis and treatment method in China， acupuncture and moxibustion has been increasing and expanding in modern clinical application and mechanism research. A lot of research results have already attracted worldwide attention. This paper will review from the following aspects： the application status of functional magnetic resonance imaging in the study of acupuncture central mechanism， the treatment progress of acupuncture and moxibustion in stroke， uroclepsia， infertility and glaucoma， and the acupuncture anesthesia， hoping that acupuncture and moxibustion can be used more scientifically and rationally.

[Key words] Acupuncture； Functional magnetic resonance imaging； Acupuncture anesthesia； Infertility； Uroclepsia； Glaucoma

針灸作為我國流傳至今的臨床治療疾病的方法之一，在世界各地被接受、推廣、應用。針灸作為一種有效、可行的衛生資源，正在世界范圍內被認可；其中一些發達國家在不斷加大針灸臨床研究的投入，以期在以后的醫學發展中，針灸可以發揮某一方面的推動作用。隨著臨床實踐以及應用的擴展，針灸可以有效治療的疾病也在不斷增加，很多研究成果也引起世界的重視。同時世界各國也在不斷關注針灸有效性、安全性的研究。本文就針灸臨床治療的6個病癥進行評述：

1 功能磁共振技術（fMRI）在針刺中樞機制研究中的應用

針灸現代研究成果表明[1]，神經系統結構與功能的完整性對針感和針刺效應有很大影響。特定穴位與腦皮層相應代表區相關性的理論已得到普遍證實。fMRI技術在針刺研究領域中通過成像系統采集圖像獲得激活腦區功能成像圖，同時實施監測腦成像技術將大腦活動和特定的任務或感覺過程聯系起來，是目前研究認知科學的最佳工具。而其最突出的優勢在于無創、即時、無輻射、空間分辨力高、功能與形態同時成像，因而被廣泛應用于針灸穴位刺激及其作用機制的研究中。

通過fMRI研究發現，針刺穴位可特異性地激活相應的腦區；針刺不同的穴位或使用不同的針灸方法，所激活的腦區是有差異的；而針刺同一個或多個穴位，在正常及病理狀態下激活的腦區又是有所不同的，而且大量的重復性研究都穩定且特異性地激活了相應的腦區。由此可見，穴位針刺的fMRI研究具有較好的可信度以及特異性，此類試驗有良好的可重復性。

隨著fMRI成像還有相關圖像處理技術的不斷發展，為針灸機制研究開拓了更廣闊的途徑。以疾病為中心，結合針灸技術，輔以腦電圖、PET-CT等技術，將腦功能成像的結果與神經生物學、神經電生理學、神經解剖學等結合起來，進一步進行更符合針灸臨床所常用的穴位配伍組合的研究，以更好地明確針灸療效機制，未來將會以fMRI研究結果來指導針灸的臨床實踐。

近年來，針灸電針刺激手陽明經穴位治療腦卒中后偏癱效果較好，這是傳統康復療法中最常用的方法。但該療法在針刺原理及療效直觀性方面都不能滿足現在的科研要求[2]。因此，應用fMRI來評價針灸治療腦卒中后偏癱的效果，以及用此來評價確定穴位的特異性療效，有望得到進一步發展。

2 針刺治療腦卒中的相關研究

針灸治療對腦血管意外引起的并發神經癥狀具有良好的治療作用，而自身難以被闡明的作用機制也正逐漸被近代的現代化研究闡釋。患者卒中后運動功能的康復與中樞神經系統的重塑有密切的聯系，所以，中樞系統的重塑成為卒中后康復治療中最需要攻克的難題[3]。治療人員對神經系統重塑機制的認識程度及根據患者自身特點制訂的個性化診療方案直接決定了患者的預后[4]。

目前利用中西醫結合療法來治療腦卒中，針刺的療效也較為突出[5]。相關研究表明，與對照組（非針刺治療）比較，針刺組予以針刺治療水溝、足三里、內關、曲池等穴位，可以有效改善大腦中動脈阻塞后再灌流模型大鼠的星形膠質細胞增生狀況，其機制可能是，在整個中樞神經重組的過程中，針刺調控導致了細胞周期的改變，使內環境更有利于重構過程[6]。

綜合各類文獻，在臨床治療中取穴以手足陽明經為主，再根據辨證分型進行配穴，常用足三里、手三里、合谷、曲池、水溝、內關等。在針刺治療的同時，予以中藥內服聯合治療，會取得更好的療效。對于腦卒中后肌痙攣患者，針刺治療在改善肢體痙攣程度、活動能力甚至日常生活能力方面均有一定療效。

3 針刺治療尿失禁的研究

針刺在治療尿失禁的領域中也被廣泛應用。針灸治療包含很多方法，具體到尿失禁，很多醫生會應用針刺聯合艾灸、針刺聯合中藥內服、針刺聯合相關肌肉的康復訓練等多種組合，甚至各種針法之間的聯合使用。

臨床研究表明[7]，針刺治療尿失禁尤其是卒中后尿失禁效果確切。如上所述，目前臨床治療中多采用多種療法相結合以提高療效。例如刺加藥、刺加灸、刺加康復訓練等多模式結合，而且也可采用多種針法互相結合，例如頭針加腹針、眼針加雷火灸等。多模式結合下的針灸療法可以使臨床總有效率提升至80%以上。目前臨床上取穴主要以小腹、腰骶、頭面的腧穴為主，而在手法上的研究則較少[8]。另外還有各家發展各流派的多項研究，結論均顯示可有效改善壓力性尿失禁患者的漏尿情況及臨床排尿癥狀[9-13]。常用穴位有百會、關元、子宮、足三里、三陰交、八髎、氣海、中極、會陽、膀胱俞、膂俞、列缺、委中等。治療方法：單一針刺、電針、艾灸、溫針灸、雷火灸。頻次及療程：每日1次，療程多為30～60次。配合治療：常規配合盆底肌肉訓練和中藥內服劑[14-16]。由于氣虛表現是大部分尿失禁患者都伴有的常見征象，故常以艾灸溫補陽氣。而灸法所取穴位通常以腰腹部的穴位為主。如果采取穴位注射則會選用神經營養劑或是補氣升陽之中藥制劑，取穴亦多在腰腹部位施治。針刺加藥物聯合治療，也就是針藥結合方式治療尿失禁也是研究熱點。故很多臨床研究在給藥方式、劑型選擇上均有諸多探討。

4 針灸麻醉（鎮痛）

目前針刺麻醉所涉及的大小手術主要集中在口腔科（如拔牙、扁桃體手術）以及傷科整骨等方面。而針藥復合麻醉適用的范圍則比較廣，包含頭面部手術、頸胸部手術，還有各種腹部手術涉及到多系統、多器官的外科手術。目前針刺麻醉主要用于輔助鎮痛，減少麻醉藥用量，針刺麻醉還具有令患者快速蘇醒的優勢；此外針刺麻醉可以提高腎上腺皮質功能，從而增加術中的腦部供血與供氧，也在相應程度上降低了腦功能的損傷，同時保護了腦功能。在針刺麻醉的取穴方面，臨床中常用的原則有循經選穴、遠道選穴、耳穴、手術周圍局部選穴、神經節段取穴、阿是穴等多種方法，但目前尚無統一的選穴原則。但值得一提的是，近期很多研究中的針刺復合麻醉都使用了電針。

針刺麻醉（鎮痛）的機制與其引起廣泛的全身反應，以及針刺可同時激活機體的其他鎮痛機制相關。相關研究表明[17]，針刺在鎮痛方面，其機制多與γ-氨基丁酸（GABA）抑制性遞質參與針刺鎮痛的受體分型有關；針刺可以促使內源性阿片類物質的釋放，包括被改變的神經內分泌和神經遞質的分泌，并且還能調節外周和中樞的血流。針刺也可以加速神經再生，改變免疫功能；在顱后窩手術中發現，實施針藥復合麻醉時，兒茶酚胺反應可被明顯抑制，從而改善術中的免疫功能抑制；在體外循環內直視手術（OHSC）中，還發現針藥復合麻醉可以抑制內啡肽、促腎上腺皮質激素、皮質醇等反應和血糖升高，表明針刺麻醉的療效是多途徑復合的結果。

若要針刺的鎮痛效果顯著，首先要選準穴位，其次要結合遠近取穴的原則，通過相關經絡理論及穴位配伍來提高麻醉效果。針刺麻醉（鎮痛）常用的穴位按身體部位來分，具體如下，頭部穴位：合谷、曲池、內庭、解溪等；胸部穴位：內關、豐隆、郄門、孔最等；上腹部穴位：內關、公孫、足三里等；下腹部穴位：太沖、足三里、三陰交等；脅肋部穴位：支溝、丘虛、陽陵泉等；腰部穴位：委中、昆侖和殷門等。同樣，采用對應區域的耳穴治療也可在其相關部位對應的相應器官取得不錯的鎮痛效果。此外，在分娩中耳穴刺激以及次髎穴注射可使無痛分娩的有效率提高到88.89%。

針刺麻醉在傳統針灸學與現代科學技術的發展中不斷提升，它不僅創造了一種非藥物麻醉方法，同時對麻醉學和痛覺的研究也起到了很大的促進作用，也使多學科對疼痛學的研究產生發酵作用，掀起了新的研究高潮，產生了不少新的概念。

5 針刺治療不孕不育的臨床應用及機制研究

不孕不育癥是一種非常復雜的病癥，已成為當前醫學界重點關注的病癥之一。據相關研究統計，不孕不育癥發病人群逐年呈遞增趨勢，全球約有9×107例患者。雖然試管嬰兒技術在這30年來通過不斷研究，也在國內外取得了迅猛的發展，現已成為生殖領域中的研究熱點，也進展到了第4代。不過，臨床妊娠率卻仍然在30%左右[18]，未再有明顯提升。因此，針灸以其獨特的診療方法進入行業視線，越來越多的專家學者深入其中。

研究發現[19]，針刺可調整下丘腦-垂體-卵巢軸，刺激機體神經-內分泌活動，促進卵泡的發育成熟和改善排卵，并通過改變卵泡微環境及細胞因子的表達，而達到提高卵母細胞成熟率的目的。研究顯示[20]，針刺三陰交、中極、關元、子宮穴等可以有效改善卵巢動脈的血流灌注，增加卵泡液中胰島素樣生長因子（IGF）-1、IGF-2的表達，從而改善卵泡微環境，提高卵子質量，而IGFs還參與細胞的分化、增殖，可抑制細胞凋亡，發揮促生長的作用。

子宮內膜容受性是胚胎是否能成功著床的關鍵，通過針刺雙側太沖穴、足三里、三陰交可明顯改善胚泡著床障礙大鼠子宮內膜的結構形態，從而提高米非司酮的抗著床效果。臨床上多經抗雌激素藥改善患者的機體狀態[21]。但是，這類藥物長時間使用，會導致患者宮頸內黏液發生黏稠改變，進而直接抑制患者的子宮內膜生長和發育。而中醫多從肝郁腎虛、痰阻血瘀著手，標本兼治，達到化瘀通絡、益腎健脾的效果，以提高臨床效果。

不孕不育的針刺治療針對不同病位及辨證分型，主要取穴有中極、關元、氣海、腎俞、脾俞、子宮、血海、三陰交、足三里、豐隆等，并施以相應補瀉手法；若配合內服中藥，效果更顯著。

6 針刺對于青光眼視神經損傷治療的研究現狀

青光眼作為致盲性眼病中的一種，其發病率不容忽視，全球因青光眼引發失明患者占盲人總數的50%。而我國的青光眼發病率也高達68%，其中65歲以上患者在4%～7%之間。值得一提的是，許多患者雖然眼壓已經降至正常，但其視野和視神經仍不斷受損。視網膜神經節細胞（retinal ganglion cell，RGCs）進行性喪失是其病理改變的根本原因。所以，視神經保護作為一項重要的治療措施被提出，它是以直接救治神經節細胞為目的，應用多種手段協同降眼壓來緩解原發致病因素對視神經造成的損傷。在臨床上，針灸治療青光眼引起的視神經損傷效果顯著。

作為一種重要的生物活性分子——神經生長因子（NGF）近年來已經被證實，可以阻止谷氨酸引起的興奮性毒作用、清除氧自由基及通過穩定細胞內Ca2+濃度來抑制視網膜神經節細胞的凋亡；另一方面則通過激活不同的信號通路，促進視網膜神經節細胞及軸突的發育和損傷后再生。相關實驗研究發現，對于眼壓控制良好的青光眼患者，神經生長因子可以促進視神經部分功能的恢復；當然也可能存在另一種長效機制，因為檢查視力、視野或其他參數時發現，改善仍在持續，這可能與針刺對ET/NO的影響有關[22]：連續針刺治療可減輕由高眼壓引起的視網膜損害，保護視功能，促進受損視網膜的修復，保護高眼壓損害的視神經[23]。針刺還可以有效增強視網膜抗凋亡基因Bcl-xl和腦源性神經營養因子（BDNF）的相關表達，防止、阻斷或減少視網膜神經節細胞的凋亡[24-25]。臨床試驗表明，穴位注射可以起到保護視神經的作用，保持視力、穩定視野；針刺合谷、睛明等相關穴位對青光眼繼發的視神經萎縮也可能有保護作用[26]。

視神經保護以直接救治神經節細胞為治療目的，因此相關研究正成為近幾年來研究的熱點。中醫治療在青光眼視神經保護方面有較大的優勢。如何正確使用針刺治療在短時間內安全地降低眼壓、減緩視神經損傷、促進視功能恢復，是目前主要探討和研究的方向。針刺治療青光眼的穴位應按相應辨證分型進行選取，并配合中藥內服劑可獲取良效。常用穴位有睛明、球后、承泣、百會、太陽、風池、光明、肝俞、腎俞、合谷、行間、足三里、三陰交等。

7 小結

MRI技術通過成像系統采集到的圖像將大腦活動和特定的任務或感覺過程聯系起來，是目前研究認知科學的最佳工具。腦卒中的針灸治療對并發的神經癥狀具有良好的治療作用，而自身難以被闡明的作用機制也正逐步被現代醫學研究所揭示。針刺麻醉目前主要應用于輔助鎮痛，可降低麻醉藥用量，使患者快速蘇醒，并使機體保持動態平衡穩定；較大程度降低了腦功能的損傷，對腦功能起到保護作用。針刺治療不孕癥，通過促進卵泡的發育成熟和改善排卵，改變卵泡微環境及細胞因子表達，從而達到提高卵母細胞成熟率、提升卵子質量的目的。多模式結合下的針灸療法可以使壓力性尿失禁的臨床總有效率提升至80%以上。在青光眼視神經保護方面，針刺有助于恢復因視乳頭缺血等微循環障礙引起的視功能損害，還可增強青光眼患者視神經萎縮的視功能。在未來的針灸臨床研究以及針灸治療的臨床應用中，我們應充分考慮針灸臨床的整體自身特點，更加科學合理地應用針灸治療，并由此拓展針灸治療的領域，以提高針灸臨床研究以及臨床治療的全球性效應。

[參考文獻]

[1] 蘇強.功能性磁共振成像應用于穴位腦區功能效應的研究進展[J].中國針灸，2014，34（5）：517-520.

[2] 蔣田仔，劉勇，李永輝.腦網絡：從腦結構到腦功能[J].生命科學，2009，21（2）：181-188.

[3] 趙凌.基于fMRI技術研究循經取穴針刺效應的腦功能連接網絡響應特征[D].成都：成都中醫藥大學，2011：96-98.

[4] 劉波，劉現，陳俊，等.針刺穴位和非穴位對腦功能連接影響的MR研究[J].中國針灸，2009，29（12）：981-985.

[5] 吳名，陳澤林，趙明亮.針刺結合百憂解治療腦卒中抑郁癥40例療效觀察[J].上海中醫藥雜志，2010，44（5）：49-50.

[6] 顏燦群，黃光英，甘云波，等.針刺抗腦缺血膠質增生的作用[J].中華中醫學雜志，2008，32（2）：81-83.

[7] 那彥群，葉章群，孫穎浩，等.中國泌尿外科疾病診斷治療指南（2014版）[M].北京：人民衛生出版社，2013：13-14.

[8] 李浩，熊嘉瑋.近5年來針灸治療中風后尿失禁臨床研究概況[J].中國中醫急癥，2016，25（3）：464-467.

[9] 陳元霄，馬睿杰.電針會陽、中醪穴結合頭針治療女性壓力性尿失禁臨床觀察[J].上海針灸雜志，2015，34（12）：1159-1161.

[10] 林冬梅，高鐵民，李景輝.溫針灸治療女性壓力性尿失禁30例[J].中醫外治雜志，2012，21（3）：47-48.

[11] 鄭慶山，李鵬飛.推拿治療女性壓力性尿失禁·臨床療效觀察[J].北京中醫藥，2012，31（12）：889-891.

[12] 胡楚璇，李穗華，張霞，等.人參皂苷Rg1對大鼠視神經損傷的保護作用研究[J].中國醫藥導報，2018，15（3）：17-21.

[13] 魏玉枝，擢少華.中醫內外舍治治療壓力性尿失禁的臨床觀察[J].世界中西醫結合雜志，2012，7（7）：54-56.

[14] 蔡心悅，董洪英，楊金夢，等.女性壓力性尿失禁非手術治療進展[J].按摩與康復醫學，2017，8（1）：3-5.

[15] 湯康敏，沈睿，江帆，等.針刺治療女性單純性壓力性尿失禁臨床療效評價[J].上海針灸雜志，2016，35（12）：1439-1441.

[16] 國佳.女性壓力性尿失禁的中醫治療進展[J].中國城鄉企業衛生，2016，177（7）：32-34.

[17] 陳懌，蔡云彪.針麻復合氣管內麻醉在腹腔鏡膽囊切除術中的應用[J].中國針灸，2001，21（4）：231.

[18] 梅志強.人類輔助生殖技術的發展歷史和現狀[J].中國計劃生育學雜志，2008，16（10）：584-586.

[19] 連方，陳琛.電針對提高腎虛型不孕患者卵細胞質量的研究[J].中國針灸，2015，35（2）：109-112.

[20] 李江.胰島素樣因子-1的研究進展[J].國際檢驗醫學雜志，2013，14（7）：848-850.

[21] 辛玉甫，榮姍姍，尤愛民.關節蟹動術結合體外沖擊波治療肩周炎臨床效果初評[J].中國實用藥，2015，10（22）：276-277.

[22] 孟佳，郝燕燕.神經生長因子對青光眼視神經保護的臨床觀察[D].鄭州：鄭州大學，2010.

[23] 孫河，張慧.針刺對慢性高眼壓兔視網膜、視神經超微結構影響的研究[J].針灸臨床雜志，2010，26（5）：53-55.

[24] 高婷，孫河.針藥并用對慢性實驗性高眼壓兔視網膜上BDNF、Bcl-xl表達的影響[D].哈爾濱：黑龍江中醫藥大學，2010.

[25] 馬英慧，楊潔，付笑笑，等.復合式小梁切除術在薄Tenon囊青光眼患者中的療效觀察[J].中國醫藥導報，2017，14（21）：137-140.

[26] 嚴良，徐紅，王麗.采用多焦圖形視網膜電圖觀察針刺睛明、合谷等穴位對慢性青光眼的影響[J].中國中醫眼科雜志，2012，2（1）：26-29.

（收稿日期：2018-09-30 本文編輯：張瑜杰）