從“伏邪”角度論治重癥肌無力

冉維正 岳喜峰 高芳

[摘要] 重癥肌無力（MG）是一種神經肌肉接頭傳遞障礙的獲得性自身免疫性疾病，通常隱襲起病。該病呈進展性或緩解與復發交替性發展，可因感染、勞累等因素誘發或導致病情加重。結合古文獻MG相關癥狀的論述及現代研究，認為伏邪因素在MG發病過程中具有重要作用。因此在對MG的治療方面，應在補虛的基礎上，重視對伏邪的辨治。在急性發病期，應補虛與祛邪并重，隨病情穩定，逐漸減少祛邪藥物而增加補虛力度。補虛以補益脾腎為主，祛邪則根據毒、熱、濕、痰、瘀的不同而給予不同的祛邪治法。

[關鍵詞] 伏邪；重癥肌無力；中醫藥

[中圖分類號] R746.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2019）04（c）-0145-05

Treatment of myasthenia gravis based on the theory of "hidden pathogen"

RAN Weizheng1 YUE Xifeng2 GAO Fang3 LI Nannan3 LIU Jialin4 ZHANG Xinning1 WANG Yao1 CHEN Zhigang3

1.Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China； 2.TCM Department， Shenzhen Longhua District Central Hospital， Guangdong Province， Shenzhen 518110， China； 3.NO.1 Neurology Department， Dongfang Hospital， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100078， China； 4.NO.3 Neurology Department， Dongfang Hospital， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100078， China

[Abstract] Myasthenia gravis （MG） is a kind of acquired autoimmune disease with neuromuscular junction transmission disorder， which is always characterized by insidious onset. It is progressive or develops alternately with remission and recurrence， and can be induced or aggravated by infection， fatigue and other factors. Combined with the discussion of related symptoms of MG in the ancient literature and the modern researches， it is believed that hidden pathogen plays an important role in the pathogenesis of MG. Therefore， in the treatment of MG， on the basis of supplementing deficiency， attention should be paid to the differentiation and treatment of hidden pathogen. In the acute stage， reinforcing deficiency shouled be paid equal attention with eliminating pathogenic factors. In the remission stage， gradually reduce eliminating pathogenic factors while increase efforts to reinforcing deficiency. Reinforcing deficiency mainly benefits spleen and kidney， while eliminating pathogens is given different treatment methods according different factors： pathogenic toxin， heat， dampness， phlegm and blood stasis.

[Key words] Hidden pathogen； Myasthenia gravis； Traditional Chinese medicine

重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）是一種神經肌肉接頭傳遞障礙的獲得性自身免疫性疾病，主要表現為骨骼肌極易疲勞，活動后癥狀加重，休息及應用膽堿酯酶抑制劑后癥狀明顯減輕。多為隱襲起病，呈進展性或緩解與復發交替性發展。根據該病的臨床表現，可歸屬于中醫學的“痿證”“瞼廢”或“胞垂”“視歧”等范疇。陳志剛教授在多年臨床經驗的基礎上，結合MG的發病特點提出從伏邪角度論治該病的觀點，臨床取得較好療效。

1 伏邪理論的歷史及研究現狀

人體感受到的外邪，伏而不發，或雖發病而正氣不足，未能及時祛除邪氣，致邪氣留戀，后邪氣待機而發，稱為“伏邪”。

1.1 伏邪理論在古代的發展

《黃帝內經》中無明確的“伏邪”二字，但在多個篇章中有對于伏邪理念的體現。如《素問·熱論》：“凡病傷寒而成溫者……”，提出傷寒成溫的理論?！端貑枴く懻摗分赋鰷匕Y“得之冬中于風寒，氣藏于骨髓之中，至春則陽氣大發……此病藏于腎，其氣先從內出之于外也”。指出溫瘧的發病因于冬時感寒，邪氣伏藏，至春復感外邪或逢正虛而發病。又如《素問·生氣通天論》“夏傷于暑，秋為痎瘧……冬傷于寒，春必溫病”。除此之外，張仲景在《傷寒雜病論》“伏氣之病，以意候之，今月之內，欲有伏氣。假令舊有伏氣，當須脈之”的論述中首次提出“伏氣”之名。晉王叔和在《脈經》“熱病……伏毒傷肺中脾者死，熱病……伏毒傷肝中膽者死，熱病……伏毒在肝腑足少陽者死”中首次提出了“伏毒”之名。吳又可在《溫疫論》中首次將“伏”與“邪”聯用，即首用“伏邪”這一概念。隨著溫病學的興起，“伏寒化溫”之說得到了廣泛的傳播。清代劉吉人在《伏邪新書》中對伏邪作了較為全面的概括論述：“感六淫而即發病者，輕者謂之傷，重者謂之中。感六淫而不即病過后發者，總謂之伏邪，已發者而治不得法，病情隱伏，亦謂之曰伏邪。有初感治不得法，正氣內傷，邪氣內陷，暫時假愈，后仍作者，亦謂之曰伏邪。有已治愈，而未能除盡病根，遺邪內伏，后又復發，亦謂之曰伏邪。”可見，在秦漢時期，已經出現了“伏邪”的類似概念，且是一種廣義的理解。至明代則將伏邪內涵逐漸狹義化為“伏寒化溫”之說。而后清代醫家則又突破了伏邪只在伏氣溫病范圍內討論的樊籠。

1.2 當代醫家對伏邪的認識

當代醫家對伏邪理論的探討已廣泛推及外感內傷各種疾病。如何紹奇[1]提出伏邪有廣義和狹義之分，廣義的伏邪是包括溫熱邪氣在內的一切內伏于人體之邪，除中醫固有的外感、內傷諸邪之外，還可以包括腫瘤、結石、寄生蟲卵以及細菌、病毒等病原微生物；狹義的伏邪則專指感受溫熱邪氣而較重者。任繼學[2]、趙進喜[3]亦認為伏邪不僅有外感所致伏邪，而且還包括內傷雜病所致伏邪。

在中醫腦病方面，當代醫家開始對伏邪因素在其中的診療意義展開探討。任繼學[2]認為中風治療過程中用藥不當損傷腦氣，津液循行受阻，痰瘀互結，毒自內生，伏留腦髓，久蓄不除，殘余之邪毒損害元神，而生血管性癡呆。另外，短暫性腦缺血發作與中風后復中，均與伏邪有關。趙進喜[3]認為頭風的發病中存在風邪內伏的病機，故應重視祛風治法。陳穎霖[4]在陳志剛教授指導下對偏頭痛與伏邪的關系進行了探討，認為偏頭痛患者反復發病且每次發病表現相對固定，符合伏邪發病特點。趙雪松等[5]認為多發性硬化臨床特點為病情反復，復發與緩解交替，其反復發作的臨床特點可能與伏邪有關。

綜上，伏邪這個名詞出現之前，古代醫家對于“邪氣伏而后發”的理解是相對廣泛的，后隨著溫病學的興起，其范圍逐漸局限于伏邪溫病，但仍有醫家堅持對其廣義的理解，為當代醫家所繼承和發展，并應用于對中醫腦病的論治中。伏邪致病，因邪氣未盡除而伏匿人體持續為害，故表現為可暫時假愈、后仍復發、病情反復纏綿的特點。

2 從伏邪角度論治MG理念的提出

MG多隱襲起病，纏綿難愈，呈進展性或緩解與復發交替性發展，可因感染、勞累等因素誘發或導致病情加重，與“暫時假愈，后仍作者”“遺邪內伏，后又復發”等伏邪致病特點相合。基于此，陳教授提出從伏邪角度論治MG的觀點。試探討其理論支持如下：

2.1 理論的古文獻支持

在古代并無MG這一病名，但仍可檢索到對相關癥狀的論述，根據該病的臨床表現，可將古代醫家的相關論述歸于兩類三個方面：一類針對眼部癥狀如眼瞼下垂、復視等，古醫籍中對此描述為“視歧”“視一物為兩”“睢目”“侵風”“瞼廢”等；另一類是針對肢體無力甚至肌肉萎縮，古代醫籍中將此描述為“痿”?，F分別論述如下：

2.1.1 復視 針對復視，古代醫家多從虛論，《靈樞·大惑論》：“邪中其精，其精不相比也，則精散，精散則視歧，視歧見兩物?！焙笫泪t家多從此說，如《金匱啟鑰》：“視一為二者，本一物也，而目視為二焉，即內經所謂視歧也。此乃精光衰亂，偏隔敗壞，病在腎膽。膽腎真一之精不足，故陽光失其主而視一為二。”[6]。其他如《普濟本事方》：“邪中于頸，因逢身之虛，其入深，則隨目系入于腦……邪中其睛，所中者不相比，則睛散，睛散則岐，故見兩物也。令服驅風入腦藥得愈。”[7]可見在本虛之外，古人也重視邪氣的因素，認為邪氣逢虛深入而致復視，其治療也注重搜剔祛風。

2.1.2 眼瞼下垂 眼瞼下垂是MG患者常見的癥狀，對此，古代醫籍中多描述為“目不開”“睢目”“侵風”“瞼廢”“胞合”等。對此病機的論述，影響最大的還是《靈樞·大惑論》“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精……肌肉之精為約束”和《類經》“約束，眼胞也。能開能闔，為肌肉之精，主于脾也”[8]。據此多認為眼瞼下垂與脾氣虛弱關系密切。除此之外，《靈樞·經筋》“熱則筋縱，目不開”指出經筋受熱，可致弛縱而眼瞼下垂?！秲冉洝分螅越顭岢诰徴撝窝垭U下垂的記載不絕于中醫文獻，但多為對《內經》的注釋，見于《太平圣惠方》《圣濟總錄》《普濟方》《本草綱目》等方書中[9]。其他醫論著作中，《諸病源候論》“若血氣虛，則膚腠開而受風，風客于瞼膚之間，所以其皮緩縱，垂覆于目，則不能開，世呼為睢目，亦名侵風”[10]，《望診尊經》“眼皮垂下，而不能展上者，因于風濕”[11]，《仁齋直指方論》“氣血不至，故有眇視胞垂、雀眼盲障之形……熱氣蓄聚而傷飽，所以胞合”[12]等論述則指出了風邪、風濕、熱邪在發病中的病理機制?？梢?，對于眼瞼下垂，除有脾氣虛、“氣血不至”等虛性因素之外，古人也著重地將之歸于邪氣因素，以熱邪、風邪為主，并且認為有“蓄聚”的過程在內。

2.1.3 痿 MG全身型者，可見肢體無力，甚至萎縮，這部分癥狀可歸于“痿”的范疇?！秲冉洝肥紫忍岢隽恕梆簟钡母拍睿端貑枴ゐ粽摗犯爬ㄕ撌隽宋弩w痿，并指出“五臟因肺熱葉焦，發為痿躄”，明確指出了“治痿獨取陽明”。在其他篇章還提到了“脾病而四肢不用”等論述。張子和在《內經》的基礎上，提出“痿者必火乘金”“大體痿之為病，皆因客熱而成”。王履認為痿證的發生與濕邪有關，“發為痿厥者，蓋濕氣內攻于臟腑，則咳逆，外散于經脈，則痿弱也”“又濕滯經絡，故四肢痿弱無力”[13]。李用粹《證治匯補》“濕痰痿者……濕痰內停，客于經脈，腰膝麻痹，四肢痿弱”[14]。葉天士后人在總結其對痿證的治法時，提及了“濕熱沉著下焦而成痿者”“肝腎虛而兼濕熱，及濕熱蒸灼筋骨而成痿者”“陽明虛，營絡熱及內風動而成痿者”“肺熱葉焦而成痿者”等情況下的治法[15]。可見，古人認為痿的病因也不是純虛無實，特別重視邪氣在痿病發生發展中的作用，并且認識到邪氣的沉著、留滯，進而在治療中引起重視。

需要指出的是，眼瞼下垂、復視、肢體無力甚至萎縮并不只是見于MG，在此將古文獻中的類似描述歸于MG確有片面，但仍不失為討論此問題的方法。綜上可見古人對本病的認識，除認識到正虛在其中的作用，還特別重視邪氣的作用。而且“沉著”“滯”“蓄聚”等描述提示邪氣潛伏留滯的特點，這與伏邪的理念相合。

2.2 理論的現代研究支持

在現代研究方面，MG的發病機制尚未被完全闡明，通常認為其是一種自身免疫病，其發病機制與神經肌肉接頭處信息傳遞障礙有關。突觸后乙酰膽堿受體（AChR）的破壞是MG最為常見的病理機制，乙酰膽堿受體抗體（AchR-Ab）是MG最主要的自身抗體，除了AchR-Ab外，還存在抗骨骼肌特異性受體酪氨酸激酶（抗-MuSK）抗體、抗橫紋肌抗體（包括抗tintin抗體、抗RyR抗體等），還有突觸前膜抗體、抗細胞因子抗體等。這些抗體均可通過不同方式影響神經肌肉傳導，進而引發癥狀。不同的疾病類型及發病階段，體內抗體的種類及含量也有所不同。另一方面，MG患者的胸腺處于長期慢性炎癥狀態，80%～90%的MG患者胸腺異常表現為胸腺增生、囊腫或胸腺瘤[20]。患者體內抗體的異常及胸腺的異常，都可以認為是患者體內邪氣潛伏的生物學表現。