子癇前期患者檢測凝血、抗凝和纖溶實驗室指標的價值分析

林兵英 羅曉燕 方周賓

[摘要]目的 觀察凝血、抗凝及纖溶指標在不同程度妊娠期高血壓病患者中的水平變化及對母嬰結局的影響。方法 回顧性分析2017年8月～2018年8月在深圳市婦幼保健院分娩的130例妊娠期高血壓病孕產婦的臨床資料，其中妊娠期高血壓41例，輕度子癇前期51例，重度子癇前期38例；另選取同期在深圳市婦幼保健院分娩的健康孕產婦40例，分析其凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶時間（APTT）、抗凝血酶-Ⅲ（AT-Ⅲ）、D-二聚體（D-D）、組織纖溶酶原激活物（t-PA）、纖溶酶原激活抑制物-1（PAI-1）、纖維蛋白原（FIB）、纖維蛋白原降解產物（FDP）水平在不同時期妊娠期高血壓病中的水平變化，記錄妊娠期高血壓病孕產婦不良母嬰結局（胎盤早剝、產后出血、胎兒生長受限、宮內窘迫、早產、死胎/死產）發生情況。結果 妊娠期高血壓病孕產婦的PT、APTT均短于健康孕產婦，AT-Ⅲ指標水平低于健康孕產婦，D-D、t-PA、PAI-1、FIB、FDP水平短高于健康孕產婦，差異有統計學意義（P<0.05）。在妊娠期高血壓病不同時期孕產婦中，重度子癇前期孕產婦的PT、APTT均短于輕度子癇前期和妊娠期高血壓孕產婦，AT-Ⅲ水平低于輕度子癇前期和妊娠期高血壓孕產婦，D-D、PAI-1、FDP、FIB水平均高于輕度子癇前期和妊娠期高血壓孕產婦，差異有統計學意義（P<0.05）。存在不良母嬰結局孕產婦的AT-Ⅲ水平低于無不良結局孕產婦，PAI-1水平高于無不良結局孕產婦，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 妊娠期高血壓病特別是子癇前期孕產婦血液呈異常高凝狀態，早期動態檢測凝血、抗凝、纖溶指標有助于預防不良母嬰結局的發生。

[關鍵詞]凝血指標；纖溶指標；子癇前期；母嬰結局

[中圖分類號] R714.24 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2019）4（c）-0026-04

Value analysis of laboratory indicators for blood coagulation， anticoagulation and fibrinolysis in patients with preeclampsia

LIN Bing-ying1 LUO Xiao-yan1 FANG Zhou-bin2 ZHU Yan1

1. Clinical Laboratory， Shenzhen Maternal and Child Health Care Hospital， Guangdong Province， Shenzhen 518028， China； 2. Clinical Laboratory， Shenzhen Second People′s Hospital， Guangdong Province， Shenzhen 518035， China

[Abstract] Objective To observe the changes of blood coagulation， anticoagulation and fibrinolysis indicators in patients with pregnancy-induced hypertension at different degrees and their effects on maternal and fetal outcomes. Methods A retrospective analysis of clinical data of 130 pregnant women with pregnancy-induced hypertension during the delivery from August 2017 to August 2018 in Shenzhen Maternal and Child Health Care Hospital was made， including 41 cases gestational hypertension， 51 cases mild preeclampsia， and 38 cases severe preeclampsia. Meanwhile， another 40 cases of healthy pregnant women who delivered in Shenzhen Maternal and Child Health Care Hospital were enrolled. The prothrombin time （PT）， activated partial thrombin time （APTT）， antithrombin-Ⅲ （AT-Ⅲ）， D-dimer （D-D）， tissue plasminogen activator （t-PA）， plasminogen activator inhibitor-1 （PAI-1）， fibrinogen （FIB）， and fibrinogen degradation products （FDP） levels of gestational hypertension in different periods were analyzed. The occurrence of adverse maternal outcomes in pregnancy-induced hypertension women such as placental abruption， postpartum hemorrhage， fetal growth restriction， intrauterine distress， premature delivery， and stillbirth was recorded. Results The PT and APTT in pregnant women with gestational hypertension were shorter than those in healthy pregnant women， the level of AT-Ⅲ was lower than that in the healthy pregnant women， and the levels of D-D， t-PA， PAI-1， FIB and FDP were higher than those in the healthy pregnant women， with statistically significant differences （P<0.05）. In pregnant women at different stages of hypertensive gestation， the PT and APTT in severe preeclampsia were shorter than those in mild preeclampsia and gestational hypertension， the level of AT-Ⅲ in severe preeclampsia was lower than that in mild preeclampsia and gestational hypertension， and the levels of D-D， PAI-1， FDP and FIB were higher than those in mild preeclampsia and gestational hypertension， with statistically significant differences （P<0.05）. The level of maternal AT-Ⅲ in patients with adverse maternal and infant outcomes was lower than that without adverse maternal outcome， the level of PAI-1 was higher compared with that without adverse outcomes， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion Women with pregnancy-induced hypertension， especially in preeclampsia， is abnormally hypercoagulable. Early detection of blood coagulation， anticoagulation and fibrinolysis can prevent the occurrence of adverse maternal and child outcomes.

[Key words] Coagulation indicator； Fibrinolysis indicator； Preeclampsia； Maternal and child outcomes

妊娠期高血壓病是臨床上常見的妊娠期疾病，占全部妊娠患者的5%～10%[1]。研究證實，該病的病理生理變化是全身小血管痙攣、血流量減少，引發組織臟器灌注不足，呈現缺血缺氧狀態，進而對于機體各系統產生損傷[2]。國內大樣本研究顯示[3]，子癇前期孕產婦在母嬰不良結局發生率方面明顯高于正常孕產婦，特別是胎兒宮內窘迫、死胎/死產的發生率明顯高于無妊娠期高血壓病孕產婦；分析可能與體內正常凝血纖溶機制被打破，引起血管內微血栓形成，進而造成胎兒宮內缺氧有關。本研究回顧性分析深圳市婦幼保健院收治的妊娠期高血壓病孕產婦的凝血、纖溶及抗凝指標，分析其在不同時期的變化，為臨床提供更多的參考指標，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2017年8月～2018年8月在深圳市婦幼保健院分娩的130例妊娠期高血壓病孕產婦的臨床資料，根據疾病程度不同分為妊娠期高血壓41例[平均年齡（28.77±5.28）歲；平均分娩孕齡（37.92±2.81）周；平均體重指數（BMI）（23.46±3.50）kg/m2；平均產次（1.28±0.81）次]，輕度子癇前期51例[平均年齡（28.92±5.31）歲；平均分娩孕齡（37.99±3.04）周；平均BMI（23.61±3.73）kg/m2；平均產次（1.38±0.71）次]，重度子癇前期38例[平均年齡（29.23±4.65）歲；平均分娩孕齡（38.03±3.01）周；平均BMI（24.46±3.55）kg/m2；平均產次（1.29±0.66）次]。130例妊娠期高血壓病產婦中，出現不良妊娠結局產婦31例，平均年齡（29.08±5.31）歲，平均分娩孕齡（36.77±3.55）周，平均BMI（24.12±3.65）kg/m2，平均產次（1.24±0.67）次；無不良妊娠結局產婦99例，平均年齡（28.79±6.14）歲，平均分娩孕齡（37.81±3.52）周，平均BMI（23.97±3.44）kg/m2，平均產次（1.19±0.72）次。上述孕產婦的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。另選取同期在深圳市婦幼保健院孕檢并分娩的健康孕產婦40例，妊娠期高血壓病孕產婦與健康孕產婦的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1），具有可比性。本研究上報醫院醫學倫理委員會并獲得批準，受試者及家屬均知情同意并簽署同意書。

納入標準：①妊娠期高血壓孕產婦均符合中華醫學會婦產科學分會妊娠期高血壓疾病學組制定的《妊娠期高血壓疾病診治指南（2015）》中的診斷標準[4]；②根據指南區分妊娠期高血壓、輕度子癇前期、重度子癇前期。排除標準：①所有孕產婦既往存在高血壓病、糖尿病、慢性腎功能不全、肝炎等慢性病史；②孕期服用影響凝血、纖溶指標藥物；③其他化驗指標均在正常健康孕婦范圍內。

1.2方法及觀察指標

①收集所有孕產婦分娩前最后一次凝血、抗凝、纖溶指標，其中凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶時間（APTT）指標采用凝固法檢測，D-二聚體（D-D）指標采用免疫比濁法檢測，抗凝血酶-Ⅲ（AT-Ⅲ）指標采用發色底物法檢測，組織纖溶酶原激活物（t-PA）、纖溶酶原激活抑制物-1（PAI-1）、纖維蛋白原（FIB）、纖維蛋白原降解產物（FDP）采用酶聯免疫吸附試驗（ELISA）檢測，所有試劑均為沃芬IL原廠試劑（沃芬醫療器械商貿有限公司，生產批號：20150219），嚴格按照說明書進行操作。②記錄妊娠期高血壓病孕產婦出現胎盤早剝、產后出血、胎兒生長受限、宮內窘迫、早產、死胎/死產情況。

1.3統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，組內不同程度比較采用方差分析；不符合正態分布者轉換為正態分布后行統計學分析；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1妊娠期高血壓病孕產婦與健康孕產婦凝血、抗凝、纖溶指標的比較

妊娠期高血壓病孕產婦的PT、APTT均短于健康孕產婦，AT-Ⅲ指標水平低于健康孕產婦，D-D、t-PA、PAI-1、FIB、FDP水平均高于健康孕產婦，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.2妊娠期高血壓疾病不同嚴重程度孕產婦凝血、抗凝及纖溶指標的比較

在妊娠期高血壓病不同時期孕產婦中，重度子癇前期孕產婦的PT、APTT均短于輕度子癇前期和妊娠期高血壓孕產婦，AT-Ⅲ指標水平低于輕度子癇前期和妊娠期高血壓孕產婦，D-D、PAI-1、FDP、FIB水平均高于輕度子癇前期和妊娠期高血壓孕產婦，差異有統計學意義（P<0.05）；三組孕產婦的t-PA水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表3）。

2.3存在不良母嬰結局孕產婦與無不良結局孕產婦血凝、抗凝及纖溶指標的比較

存在不良母嬰結局孕產婦的AT-Ⅲ指標水平低于無不良結局孕產婦，PAI-1水平高于無不良結局孕產婦，差異有統計學意義（P<0.05）；兩類孕產婦的PT、APTT、D-D、t-PA、FIB及FDP比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表4）。

3討論

子癇前期患者因機體缺血缺氧，會造成多種炎癥介質及氧自由基大量釋放，直接損傷內皮細胞，引起血小板黏附，且內皮細胞損傷會介導大量的促凝因子產生，打破正常的纖溶/抗纖溶平衡，血液呈現高凝狀態，最終向DIC進展[5-6]。研究凝血、抗凝、纖溶指標水平在妊娠期高血壓病不同時間的變化，對于早期預測和干預疾病，保障圍生期孕婦和胎兒安全具有重要意義。

PT作為評價外源性凝血系統正常與否的常用指標，其時間縮短多反映機體存在血栓性疾病或早期DIC病變；APTT則是評價機體內源性凝血系統的常用指標，時間縮短多見于血栓前狀態或血栓性疾病；上述兩種指標因為檢測方便、費用低廉是臨床上常用的篩查凝血功能的指標。D-D水平升高則標志著機體凝血和纖溶系統被雙重激活，是預測體內血栓形成的特異性指標[7]。FDP作為纖維蛋白原的降解產物，其水平升高反映體內纖溶系統亢進，在臨床上多被用于動態監測溶栓和抗血栓治療的指標[8-9]。AT-Ⅲ是由肝臟和內皮細胞分泌的絲氨酸蛋白酶移植物，是體內主要的抗凝指標，而t-PA和PAI-1則是纖溶系統中維持動態平衡的主要成分之一，纖維蛋白原轉變成纖溶酶需要在t-PA的激活下采能夠發揮纖溶作用[10]。本研究結果顯示，相對于健康孕產婦，妊娠期高血壓病孕產婦的凝血、抗凝、纖溶指標水平均提示妊娠期高血壓病孕產婦體內血液呈現高凝狀態，PT、APTT均縮短（P<0.05），提示體內凝血瀑布反應啟動，多種凝血因子水平升高；而AT-Ⅲ水平降低則提示妊娠期高血壓病孕產婦體內抗凝機制減弱，更容易呈現高凝狀態，與國內相關研究者的報道相符合[11]。而在妊娠期高血壓病不同時期，隨著病情的加重，體內各種凝血、纖溶指標均更加惡化，極易出現微血栓狀態，特別是子癇前期孕產婦AT-Ⅲ更低，抗凝機制更差，更易引發血栓性疾病，但筆者發現，t-PA在子癇前期升高并不明顯，分析認為可能是這一時期PAI-1升高更多，纖溶抑制功能占主導作用，抵消了部分t-PA的纖溶功能。研究表明[12-13]，PAI-1能夠特異性的與t-PA結合形成不可逆復合物，抑制t-PA激活纖溶酶原，影響了纖溶酶活性。

分析觀察凝血/纖溶功能與不良妊娠結局的影響，結果顯示，存在不良妊娠結局孕產婦體內AT-Ⅲ水平明顯降低，PAI-1水平明顯升高（P<0.05），分析認為：AT-Ⅲ的減少和PAI-1的升高造成了機體抗凝作用減弱和纖溶系統平衡被進一步打破，大量的凝血因子和抗纖溶因子被消耗，增加了產后出血、胎盤早剝的風險[14]；而內皮細胞損傷介導的炎癥反應和氧化應激反應，進一步引起胎盤血液灌注量減少，胎盤功能下降，最終引起胎兒宮內缺氧，引起早產、死胎/死產情況出現[15]。

綜上所述，妊娠期高血壓病特別是子癇前期孕產婦血液呈異常高凝狀態，早期動態檢測凝血、抗凝、纖溶指標有助于預防不良母嬰結局的發生。

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（收稿日期：2018-11-08 本文編輯：任秀蘭）