中老年原發性高血壓患者靶器官損害及降壓目標值的研究進展

辛向斌 趙文姬 陳芳

【關鍵詞】中老年原發性高血壓；靶器官損害；降壓目標值

【中圖分類號】R544.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2019.12..02

原發性高血壓是由遺傳與環境飲食因素在內的多種因素共同作用，以體循環動脈壓力升高為主要臨床表現的心血管綜合征。隨著老年型社會來臨，中老年成為我國高血壓控制與治療的主要人群，嚴重地占用著我國醫療資源，為社會、家庭帶來了嚴重的負擔。中老年高血壓患者降壓治療可延長患者壽命，減少腦卒中、心力衰竭等并發癥的發生，因此根據其特點給予積極治療，具有重要的意義，目前各國對于中老年高血壓患者降壓目標值制定不一，探討適合我國的將壓目標值意義重大。

1 中老年高血壓的定義

我國在未使用降壓藥，非同日3次測量，SBP≥140 mmHg

和（或）DBP≥90 mmHg即可診斷[1]。2017ACC/AHA高血壓指南，SBP≥130和（或）DBP≥80 mmHg即為高血壓。2015年我國將老年高血壓年齡界定為≥65歲[2]。

2 中老年高血壓患者的臨床特點

2.1 以SBP升高為主要特點

中老年高血壓以SBP升高最為顯著及常見，有1/3～1/2出現SBP升高。中老年SBP升高可能機制：大動脈管壁發生彌漫性纖維硬化，引起管腔縮小，管壁增厚，順應性降低，當動脈血管接受來自心臟泵血時勢能血管不能迅速擴張蓄能而致SBP增高，同時擴張蓄能減少而使血管舒張釋能下降，致DBP降低，脈壓差增大；由于動脈血管壁硬化，脈搏壓力波傳到速度增快，當折返波遇收縮波時發生疊加，使得SBP進一步增高；腦部小動脈因硬化血管順應性下降，為保持腦部足夠血流量需要較高的平均動脈壓，使得SBP相應升高。SBP與高血壓所致的靶器官損害關系更為密切，成為心血管事件的獨立預測因素，對于中老年高血壓的降壓更應強調SBP達標。

2.2 靶器官損害常見、并發癥多

（1）動脈：高血壓是促進動脈粥樣硬化發生、發展的重要危險因素，早期的病理改變為內皮功能障礙及血管壁的損傷與重塑。血壓增高對血管壁的直接機械損傷，使血管內皮細胞脫失，損傷持續存在，使血小板及單核細胞等與受損的血管內皮細胞相互作用，裸露的內皮膠原可使得血小板發生黏附、聚集，膽固醇等沉積，形成泡沫細胞進而形成粥樣硬化斑塊；持續高血壓使機體小動脈長期處于痙攣癥狀，使管腔內血流速度減慢，易形成栓塞；同時機械損傷使內皮細胞產生NO等縮血管物質能力下降，釋放促平滑肌細胞生長因子等，使得管腔狹窄，更易形成栓塞。中老年高血壓患者血管壁彈性降低，易造成血管壁破裂出血、動脈夾層等。（2）腦：高血壓患者卒中風險為非高血壓的3～4倍，而我國為6倍，高血壓是卒中等腦血管疾病發病的獨立危險因素[3]。卒中發病率、死亡率與SBP呈線性正相關，且發生腦卒中及預后與高血壓程度、持續時間及血壓變異率有直接關系。常見類型：腦出血：發病率為每年60～80/10萬，在我國約占全部腦卒中的20～30%。腦動脈中層肌細胞和外層結締組織少、外彈力層缺失，高血壓使腦細小動脈發生玻璃樣變性、纖維素樣壞死，形成微動脈瘤或夾層動脈瘤，血壓驟升易導致血管破裂出血；豆紋動脈和旁正中動脈等，自腦底部的動脈直角發出，承受較高的血流沖擊，易導致血管破裂出血；腔隙性腦梗塞：是因大腦前、中、后動脈、基地動脈等呈直角發出，承受壓力高，易出現玻璃樣變、纖維素樣壞死等改變，為終末動脈，缺乏足夠側枝循環，一旦阻塞即出現腔隙灶；（3）心臟：長期高血壓使心臟結構和功能發生改變。隨著年齡增加，壞死、凋亡而使得心肌細胞數量減少，高血壓所致的冠脈硬化進一步加劇，逐步被心肌間質纖維堆積取代，體內ACGs增多，引起心肌膠原蛋白原位交聯反應，心肌間質總膠原增加又成為ACGs聚集的靶蛋白，形成更大量共價修飾膠原蛋白，使左室順應性下降，僵硬度增加，心臟前負荷增加，縮末壓升高，射血負荷增加，心肌細胞做功、耗氧量增加，后負荷隨之也增加，從而使得心肌細胞代償性肥大，伴間質增生，左室質量增加，左室形成輕至中度肥厚；衰老的心肌細胞在興奮收縮耦聯時蛋白質表達和功能出現改變，肌漿網鈣潴留減少，L-型鈣通道數量活性增加，K+外流減少，導致興奮后動作電位時間和心肌收縮時間延長，早期左室舒張功能障礙；左室心肌細胞減少、左室肥厚、心室壁膠原纖維增多等，收縮功能同樣受損，心搏量減少常見，研究表明，除其他器質性心臟病外，原因不明急性左心衰70%由高血壓所致。（4）腎臟：長期高血壓加劇腎功能減退，高血壓時腎臟損害的發生率和嚴重程度與高血壓病程和程度密切相關。長期嚴重的高血壓可引起腎小動脈硬化，并累及腎單位，使腎臟發生硬化性改變，既為高血壓直接作用結果，也是最常見的并發癥。可分為：良性腎小動脈硬化：一般患者5～10年后出現輕至中度腎小動脈硬化，繼而累及腎單位，稱良性腎小動脈硬化。以入球小動脈和小葉間動脈管壁硬化為主要病理改變，繼發腎實質缺血、萎縮，發生纖維化、硬化，出現腎功能不全，中老年高血壓患者幾乎均有中度以上的腎小動脈硬化。腎小管對缺血損傷較腎小球敏感，早期易出現以夜尿增多、低比重尿為特征的腎小管損傷表現。盡管對腎小球動脈及腎單位的損傷是局灶性的，腎功能在后期常為進行性進展，原因可能為：高血壓引起腎損害，腎損害加重高血壓，兩者惡性循環，使原來可能正常的小動脈和腎單位發生病變；剩余可能正常的腎單位代償性高灌注、高濾過，使得剩余的腎單位進行性減少，腎功能進行性減退；惡性腎小動脈硬化：一般由惡性高血壓所致，可能與血壓增高的直接作用、腎素-血管緊張素的作用及微血管內血栓形成等有關，也有小部分見于其他疾病如硬皮病、溶血尿毒綜合征等。

3 中老年原發性高血壓患者收縮壓目標值的研究進展

降壓目標值作為高血壓降壓治療強度的標準，世界各國針對中老年高血壓降壓目標值尚無統一標準。我國中老年高血壓診療專家共識及指南建議不斷推出及更新，說明診療不斷完善的同時，意味著還缺乏足夠的證據支持，還需更多的研究完善。中老年高血壓患者常合并其他危險因素，且隨年齡增加的心血管系統改變，對其他危險因素的疊加加速了疾病的發生、發展，使得血管、心臟、腎臟等發生結構和功能的改變，血壓調節功能及心功能適應性降低、使靶器官損害及相關死亡率顯著上升。在我國收縮期高血壓研究中，降壓治療使中老年高血壓的死亡率下降55%。中老年高血壓臨床試驗的薈萃分析表明，降壓治療可使腦卒中發生率下降40%，心血管事件下降30%，降壓可降低中老年人心血管疾病的發生率及死亡率，使持久獲益。段躍興等[4]在中老年高血壓患者隨訪中發現，平均SBP與靶器官損害明顯相關且與靶器官損害的關聯最強。隨著降壓藥物不斷發展，心腦血管事件總體發生率明顯降低，改善了其預后，但一些即使血壓控制于當前指南推薦的患者，心腦血管疾病發病率和死亡率仍較高，更多研究開始探討高血壓降壓目標值。

我國2010年高血壓指南[5]建議血壓目標值：65歲及以上老年人<150/90 mmHg，如可耐受可降至140/90 mmHg，

多數患者可維持130～139 mmHg；用藥后輕易

SBP<130 mmHg而無不適者，無需弱化。《中國高血壓防治指南（2017年修訂版）》作為第四版指南，最重要的關注點是血壓目標，建議老年患者可耐受的情況下，可調整降壓目標為140/80 mmHg。降低心血管發病率和死亡率的最合適的收縮壓指標仍然不確定，美國SPRINT試驗[6]顯示，與SBP<140 mmHg相比，SBP<120 mmHg能顯著降低致死性及非致死性主要心血管事件，降低全因死亡率，盡管某些不良事件的發生率顯著增高；

4 展 望

中老年原發性高血壓患者作為當前高血壓控制與治療的主要人群，血壓控制率和達標率均降較低，如何針對該人群進行長期慢病管理，使得降壓治療能夠達到最優化仍是為突出問題；依據現有循證醫學證據，探討使我國中老年原發性高血壓患者靶器官損害及并發癥最少、獲益最大化、適合我國的最優化降壓方案迫在眉睫。

參考文獻

[1] 老年高血壓的診斷與治療中國專家共識（2017版）診治要點.實用心腦肺血管病雜志，2017（11）：70.

[2] 中華醫學會老年醫學分會，中國醫師協會高血壓專業委員會.老年高血壓特點與臨床診治流程專家建議[J].中華心血管雜志，2015，20（7）：689-701.

[3] Muntner P，Whittle J，Lynch AI，et al.Visit-to-Visit Variability of Blood pressure and Coronary Heart Disease，Stroke，Heart Failure，and Mortality：A Cohort Study[J].Annals of Internal Medicine，2015，163（5）：329-338.

[4] 段躍興，等，不同血壓評估與老年高血壓患者靶器官損害的關系.山東醫藥，2017（17）：53-55.

[5] 中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2010[J].中華高血壓雜志，2011，19（8）：701-743.

[6] A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control.N Engl J Med，2017.377（25）：2506.

本文編輯：趙小龍