宮頸高危型人乳頭瘤病毒感染患者的陰道微生態分析

黃艷艷，沈 琳，朱愛琴

(南開大學附屬醫院/天津市第四醫院:1.婦產科；2.檢驗科，天津 300202)

高危型人乳頭瘤病毒(high-risk human papilloma virus，HR-HPV)持續感染是宮頸癌發生的必要條件[1-2]，但不是充分原因，它只是宮頸癌發生的初始因素，宮頸癌進一步發生、發展還需要一些協同因素的刺激，外陰及陰道炎癥是婦科最常見疾病，作為宮頸癌發生的協同因素之一，其與HR-HPV感染之間的關系逐漸引起人們的重視，本研究分析宮頸HR-HPV感染與陰道微生態失衡是否存在相關性，為臨床治療陰道微生態失衡，減少或阻斷宮頸人乳頭瘤病毒持續感染提供理論參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年12月至2017年6月本院門診確診的宮頸HR-HPV陽性，宮頸液基細胞學檢查(thinprep cytologic test,TCT)陰性患者132例為研究組，選取同期門診查體的宮頸HR-HPV陰性、TCT陰性的健康婦女132例為對照組。兩組女性的年齡及孕產次比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。納入標準:年齡20～45歲，有性生活育齡期女性，月經規律，1周內無抗生素應用，72 h內無性交、無陰道沖洗及上藥。排除糖尿病、泌尿系統疾病、系統性紅斑狼瘡、風濕等免疫系統疾病及因宮頸病變行治療者，全子宮切除者，并排除妊娠期、哺乳期病例。所有研究對象均簽署知情同意書，且本研究通過醫院倫理委員會通過。

1.2方法 (1)標本采集。標本取樣前48 h禁止性交、陰道灌洗或局部用藥，分泌物均由婦產科醫師采集，用三根棉拭子取陰道上1/3側壁的分泌物，旋轉10～20 s，以能清晰地看到分泌物附著為準，取樣后標本盡快送檢。1根棉拭子的分泌物置于玻片，制作生理鹽水濕片；另1根置于玻片制作革蘭染色干片；第3根棉拭子用于試劑盒檢測；(2)HR-HPV檢測。采用核酸擴增后檢測(PCR)-反向點雜交法檢測17種高危型HPV(HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68、73、82)和6種低危型HPV(HPV6、11、42、43、81、83)；(3)陰道微生態檢測。采用鄭州安圖生物工程股份有限公司提供的陰道炎五聯檢試劑盒聯合涂片染色鏡下Nugent評分。通過檢測pH、過氧化氫、白細胞(WBC)酯酶、唾液酸苷酶、脯氨酸氨基肽酶及N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶等6個生化標志物結合鏡下Nugent評分，診斷陰道健康狀況，包括微生態環境(乳酸桿菌、WBC、陰道pH值)、細菌性陰道病(bacterial vaginosis,BV)、需氧菌性陰道炎(aerobic vaginitis,AV)、滴蟲性陰道炎(trichomonal vaginitis,TV),以及外陰陰道假絲酵母菌病(vulvovaginal candidiasis,VVC)。

表1 兩組女性的年齡及孕產次比較

2 結 果

2.1兩組陰道微生態失衡情況 研究組與對照組中，乳酸桿菌減少、pH>4.5，BV檢出率比較差異有統計學意義(P<0.05)，TV、AV、VVC及WBC增多的檢出率，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。同時乳酸桿菌減少、pH>4.5，BV陽性組與相應陰性組HR-HPV檢出率比較，差異有統計學意義(P<0.05)，其余各組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表2 觀察組與對照組陰道微生態狀況分布

2.2單一型別與多重型別HPV感染微生態狀況分布 研究組中單一型別HR-HPV感染86例，2種及以上HR-HPV感染46例，其中BV的感染率兩種類別比較差異有統計學意義(P<0.05)。其余指標比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

2.3HR-HPV與陰道微生態的相關性 Logitic回歸分析顯示，乳酸桿菌減少、BV陽性與HR-HPV陽性明顯相關(P<0.05)，OR值及95%CI可信區間分別是：9.175(3.561～23.640)、5.467(2.632～11.358)，WBC>10/HPF與HR-HPV陽性呈負相關，OR值及95%CI可信區間是0.214(0.081～0.564)。TV、AV、pH及VVC與HR-HPV陽性無相關性(P>0.05)。

表3 各種陰道微生態異常與HR-HPV感染的關系[n(%)]

表4 單一型別與多重型別HPV感染微生態狀況分布[n(%)]

3 討 論

HPV感染是與多類生殖系統疾病相關的因素[3-4]。近年來，關于宮頸HPV感染與宮頸上皮內瘤變、宮頸癌的研究取得了突破性進展，HPV通過感染、整合、癌變三階段[5]導致宮頸病變的發生、進展，針對宮頸癌的預防，主要傾向有創破壞或切除已發生的宮頸病變[6-7]，目前世界范圍內沒有有效清除人乳頭瘤病毒的藥物，雖然HPV疫苗已研發成功并應用于臨床，但時間很短，其長期預防效果有待進一步研究驗證，因此研究如何避免或減少HPV感染，或通過治療、阻斷病毒持續感染，對減少子宮頸上皮內瘤樣病變及宮頸癌的發生有重要意義。

在HR-HPV感染導致宮頸病變的發生、進展過程中，生殖道感染性疾病及陰道微生態環境的改變作用重大[8]。正常陰道內有多種微生物存在，但由于陰道與這些微生物之間形成生態平衡并不致病[9]。在維持陰道生態平衡中，乳桿菌、雌激素及陰道pH起重要作用。正常陰道微生物群中，以產生過氧化氫的乳桿菌為優勢菌，乳桿菌除維持陰道的酸性環境外，還能刺激T淋巴細胞、B淋巴細胞的增殖，提高宿主局部免疫功能，其產生的H2O2、細菌素等抗微生物因子可抑制致病微生物生長，同時通過競爭排斥機制阻止致病微生物黏附于陰道上皮細胞，維持陰道微生態平衡。宿主對HR-HPV感染是以局部免疫應答為主,陰道生態平衡一旦被打破，局部免疫功能降低，將增加HR-HPV感染的敏感性[10]。

本研究對132例宮頸HR-HPV陽性，細胞學檢查陰性患者的陰道微生態異常情況進行統計分析，并與同齡健康婦女進行比較，發現乳酸桿菌減少、pH>4.5，BV的檢出率均高于同齡健康婦女，兩組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。并且大于或等于2種HR-HPV陽性患者與單一HR-HPV陽性患者比較，BV的檢出率差異有統計學意義(P<0.05)。同時乳酸桿菌減少、pH>4.5，BV陽性組與BV陰性組HR-HPV感染率比較，差異亦有統計學意義(P<0.05)。結合Logitic回歸分析結果，乳酸桿菌減少、BV陽性與HR-HPV陽性明顯相關。結論與多數學者研究一致[11-13]。BV感染，乳酸桿菌減少或消失，破壞陰道內環境穩態，加德納菌、普雷沃菌、消化鏈球菌、動彎桿菌或人型支原體等感染增加，可延長鱗狀上皮內化生時間并促進上皮細胞發育不良，同時通過產生丙酸及丁酸等代謝產物造成上皮細胞損傷，更增加HR-HPV感染及進一步發展成宮頸病變的風險。因此臨床處理HR-HPV持續感染時，要充分考慮并評估陰道微生態狀況，但糾正乳酸桿菌減少、BV導致的陰道微生態失衡，是否有利于清除已感染的HR-HPV及清除時間還有待進一步研究。

近年來雖然炎癥誘發癌癥的觀點備受關注[14]，但關于WBC與HR-HPV的相關性，多數學者認為兩者無關[15]，本研究發現WBC>10/HPF檢出率在HR-HPV陰性組與陽性組無明顯差異(P>0.05)，Logitic回歸分析顯示WBC>10/HPF與HR-HPV陽性呈負相關，與多數學者的觀點不同。隨著WBC感染的增多，是否激發陰道局部的免疫保護機制，從而抑制HR-HPV感染，本研究得出WBC增多是HR-HPV感染的保護性因素結論，而在Nugent評分標準中，WBC增多不能獨立診斷生殖道炎癥的具體類型，多合并滴蟲性陰道炎或需氧菌性陰道炎等，并且本研究入選樣本較單一，均為單純病毒感染，無宮頸病變的患者，因此該結論有待多樣本及進一步分子生物學研究驗證。同時本研究還發現需氧菌性陰道炎、滴蟲性陰道炎、外陰陰道假絲酵母菌病與HR-HPV無明顯相關性，針對上述研究，不同學者通過不同的診斷方法得出的觀點不盡相同[16-18]，本次結果仍不排除樣本量小、地區差異及診斷方法等因素影響，需進一步加大樣本量、更換不同的診斷方式及利用分子生物學機制等進一步分析。

綜上所述，陰道乳酸桿菌減少、BV陽性與HR-HPV感染明顯相關，臨床處理HR-HPV持續感染時，要充分考慮并評估患者陰道微生態。