農村地區孤獨癥譜系障礙兒童睡眠障礙及影響因素

王穎 劉曉楓 劉言訓

(1 菏澤家政職業學院，菏澤，274300； 2 山東大學公共衛生學院，濟南，250000)

孤獨癥譜系障礙(Autism Spectrum Disorders，ASD)是一類以社會交往困難、語言溝通障礙和刻板局限的興趣行為為主要特征的廣泛性發育障礙性疾病，ASD患兒的軀體狀況、心理問題和社會適應能力較差，直接或間接地影響患兒生命質量和康復訓練效果，對照顧者造成很大的壓力，臨床上急需探索行之有效的干預方法[1]。相關研究表明ASD患兒比正常兒童更常表現出睡眠障礙，其患病率在44%～86%，且睡眠障礙與ASD的核心癥狀的嚴重程度密切相關[2]，對ASD睡眠障礙患兒進行深入研究，可能為ASD患兒生命質量的提高及康復訓練效果的提升提供有力的證據支持。

當前國內外已有對ASD患者睡眠障礙的相關研究[3-5]，主要應用睡眠習慣問卷進行調查，但尚無關于農村地區ASD患兒睡眠障礙的流行病學調查資料。本研究通過對農村地區ASD患兒睡眠障礙調查，探討其睡眠行為特點及影響因素，為制定有針對性的康復干預方案提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年9月至2018年12月以菏澤市農村地區3～17歲的ASD患兒274例。

1.2 納入標準 1)年齡3～17歲；2)已經被精神科或心理科醫生確診為ASD的兒童；3)排除有軀體障礙、癲癇、呼吸系統疾病及其他疾病的患兒。共計發放問卷296份，收回有效問卷274份，有效率92.57%。

1.3 研究方法

1.3.1 一般人口學資料調查表 由研究人員自行編制的調查問卷，具體內容包括患兒姓名、性別、年齡、兒童興趣愛好、診斷ASD的年齡，父母年齡、受教育程度、婚姻狀況等。

1.3.2 兒童睡眠習慣問卷(CSHQ)CSHQ 是在國際睡眠問題分類(International Classification of Sleep Disorders Diagnoses，ICSD)的基礎上，2000年由美國兒科臨床醫師A.Owens博士根據學齡前和學齡兒童的生理特點編制的，主要適用于4～10歲的正常兒童[6]，但是國外研究機構已將其應用于更大年齡范圍的ASD患兒，且該問卷對ASD患兒的測量具有較好的信度和效度[7-8]。修訂后的中文版CSHQ同樣具有良好的信度和效度[9]。該問卷由父母回憶過去4周中孩子的睡眠情況，選擇比較典型的1周進行填寫。每個條目依據睡眠有關行為的發生頻率采用3級評分，從低到高依次評為1～3分，共計52個條目；得數越高，表明兒童的睡眠障礙問題越多。該問卷從8個方面反映患兒常見睡眠障礙問題，分別為:1)睡眠阻抗；2)入睡延遲；3)睡眠持續時間；4)睡眠焦慮；5)夜醒；6)異態睡眠；7)睡眠呼吸障礙；8)白天嗜睡。該問卷以CSHQ總分>41分作為評定睡眠障礙的標準，以每個條目中發生頻率超過2晚/周為睡眠障礙的標準進行界定。

1.3.3 睡眠日記 由患兒主要照顧者記錄最近連續1周的睡眠情況，包括白天情緒狀態、體育鍛煉情況、上床時間、入睡前行為、早起時間、午睡時間、午睡時長等。

1.4 質量控制 本研究是在患兒父母知情同意的情況下，按照自愿參與的原則，對患兒本人和家庭相關資料僅用于研究的情況下，采用專人保密管理和分析相關資料。調查人員由自愿參與的菏澤家政職業學院康復治療技術專業大二學生組成，調查前進行統一培訓、統一指導語解釋評估內容和注意事項，由患兒主要照顧者在調查員的協助下完成相關調查。

2 結果

2.1 患兒及家庭一般人口學資料統計 274例ASD患兒中，男128例，女146例；其中男性患兒3～5歲49例，6～11歲36例，12～17歲43例；女性患兒3～5歲57例，6～11歲41例，12～17歲48例。195例患兒存在睡眠障礙(71.1%)(CSHQ總分>41)[10]，83.6%男患兒、60.3%女患兒存在睡眠障礙(χ2=31.2476，P=0.0000)。男性患兒中，3～6歲組95.9%存在睡眠障礙，6～11歲組為91.7%，12～17歲為62.8%；女性患兒中，3～5歲組80.1%存在睡眠障礙，6～11歲組為51.2%，12～17歲為43.8%。結果顯示：年齡越小，睡眠障礙的發生率越高。患兒及家庭一般人口學資料見表1。

表1 患兒及家庭一般人口學資料

2.2 不同性別、不同年齡段ASD患兒CSHQ問卷得分比較 不同性別患兒CSHQ總分、睡眠阻抗、睡眠焦慮因子得分比較，差異有統計學意義(P<0.05)。3～5歲患兒CSHQ總分、睡眠阻抗、睡眠焦慮、異態睡眠因子得分均大于6～11歲及12～17歲組患兒(P<0.05)；6～11歲組患兒CSHQ總分、睡眠阻抗、睡眠焦慮因子得分均大于及12～17歲組患兒(P<0.05)。不同性別、不同年齡段ASD患兒CSHQ問卷得分比較見表2，表3。

2.3 不同性別、年齡段ASD患兒睡眠時長比較 不同性別、年齡段ASD患兒睡眠時長比較見表4，可以看出：不同年齡組患兒的夜間睡眠時長和午間睡眠時長低年齡組均長于高年齡組；夜間睡眠時長在3～5歲組和6～11歲組男患兒均長于女患兒；午間睡眠時長在3～5歲組和12～17歲組男患兒均長于女患兒。

表2 不同性別ASD患兒CSHQ問卷得分比較分)

表3 不同年齡患兒CSHQ量表各因子得分比較分)

注：與12～17歲組比較，*P<0.05；與6～11歲組比較，△P<0.05

表4 不同性別、年齡段ASD患兒睡眠時長比較

注：與12～17歲組比較，*P<0.05；與6～11歲組比較，△P<0.05；同年齡組男、女患兒比較，▲P<0.05

2.4 患兒睡眠習慣問卷各因子與一般人口學資料等因素的相關分析 患兒睡眠習慣問卷各因子與一般人口學資料等因素的相關分析可以看出：CSHQ總分、睡眠阻抗、睡眠焦慮、異態睡眠因子與患兒年齡、父親年齡、母親年齡、母親受教育程度、父親受教育程度、合睡情況、父母婚姻情況、開始康復年齡、夜間睡眠時長、午間睡眠時長具有相關性，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.5 ASD患兒睡眠問題影響因素 以睡眠問題為因變量，以患兒年齡、性別、母親年齡、父親年齡、母親受教育程度、父親受教育程度、合睡情況、父母婚姻情況、開始康復年齡、夜間睡眠時長、午間睡眠時長為自變量進行Logistic回歸。結果顯示，性別(OR=3.218，P=0.034)、年齡(OR=0.824，P=0.025)、合睡情況(OR=2.426，P=0.039)、開始康復年齡(OR=1.038，P=0.046)、夜間睡眠時長(OR=3.134，P=0.027)和午間睡眠時長(OR=2.206，P=0.048)為睡眠障礙的影響因素。提示男性、低齡、與父母同睡、開始康復年齡大、夜間睡眠和午間睡眠時間短，睡眠障礙發生情況嚴重。見表6。

3 討論

ASD患兒睡眠問題會影響日常功能，康復治療人員對ASD兒童的干預也主要集中在溝通、語言、行為等方面，不能有效篩查和干預睡眠問題。并且患兒家長一般只重視外在表現，而忽視了導致這些問題的睡眠因素。因此深入研究ASD患兒的睡眠情況可以提高家長、康復治療師對ASD兒童睡眠問題的意識，也有利于制定針對包括睡眠問題在內的綜合性干預方案。

3.1 ASD患兒主要睡眠問題 ASD患兒睡眠問題中最常見的是失眠癥，主要表現為入睡困難和維持睡眠困難，本研究中有71.2%的ASD患兒存在睡眠問題，主要也是失眠癥。與其他學者調查的167個家庭中超過一半的家長報告自己的孩子每周經歷5～7次的失眠相似[11]。兒童期睡眠障礙會使孩子易產生焦慮不安、注意力不集中、脾氣暴躁和品行障礙等，這些表現與ASD的核心癥狀高度相似，二者之間是否相關及存在怎樣的關系還未見相關報道，有待深入研究。

表5 患兒睡眠習慣問卷各因子與一般人口學資料等因素的相關分析

注：一般人口學資料比較，*P<0.05

表6 ASD患兒睡眠問題影響因素

3.2 ASD患兒睡眠問題的性別及年齡分布特征 本研究發現，男性患兒睡眠障礙患病率高于女性，且男性患兒在CSHQ總分、睡眠阻抗及睡眠焦慮因子得分上高于女性患兒；在夜間睡眠時長和午間睡眠時長上3～5歲組男性患兒明顯短于女性患兒，多因素分析進一步顯示性別是影響睡眠的因子。有關研究認為ASD睡眠問題與性別無關[10]，但本研究結果表明男性患兒存在較多的睡眠問題，是否和本研究抽取的農村ASD患兒有關，有待進一步對農村和城市ASD患兒進行對照研究。

3.3 ASD患兒睡眠問題影響因素 單因素分析顯示：性別是ASD患兒睡眠問題的影響因素，無論是睡眠障礙患病率，還是CSHQ總分、睡眠阻抗因子和睡眠焦慮因子得分，以及夜間睡眠時長、午間睡眠時長，均表現為男性ASD患兒有較多的睡眠問題。年齡對ASD患兒睡眠情況也存在顯著影響，各年齡段ASD患兒在CSHQ量表總分、睡眠阻抗、睡眠焦慮、異態睡眠因子得分及睡眠時長上的差異有統計學意義，提示ASD患兒所處的年齡階段越小，睡眠問題越明顯，特別是男性ASD患兒睡眠問題更加明顯。本次調查的ASD患兒在“睡眠阻抗”“睡眠焦慮”和“異態睡眠”上的得分最高，暗示ASD患兒可能有更嚴重的入睡問題。CSHQ總分及各因子得分與年齡、性別、母親年齡、父親年齡、母親受教育程度、父親受教育程度、合睡情況、父母婚姻情況、開始康復年齡、夜間睡眠時間、午間睡眠時間相關分析結果顯示：CSHQ總分及各因子得分與以上因素具有相關性。

logistic分析發現隨著年齡增長，ASD兒童的睡眠問題會逐漸減少，這可能是由于患兒對睡眠環境的適應引起的；父母與兒童同睡，對兒童的睡眠狀況就會了解的更加清楚，可能報告更多的睡眠問題，也有研究認為同睡反映了家長的養育焦慮，易導致兒童和父母的睡眠質量受到相互影響，造成雙方睡眠質量下降[12]。關于合睡情況與兒童睡眠問題的關系尚無定論，需進一步探索。本研究結果顯示性別、年齡、合睡情況、開始康復年齡、夜間睡眠和午間睡眠時長是ASD患兒睡眠問題的重要影響因素。

本研究初步探明了ASD患兒睡眠障礙的影響因素，ASD患兒家長對其子女的關注程度較高，更容易發現孩子的睡眠問題。本研究僅通過家長報告來分析ASD兒童的睡眠特點，可能不夠全面和客觀，因此未來的研究有必要使用更加客觀的睡眠行為評估方法，本研究中，男女患兒睡眠問題存在差異以及多數ASD患兒存在睡眠問題，提示睡眠問題是否存在城鄉差別，睡眠問題是否和患兒的核心癥狀具有關聯性，今后研究中需加以重視。