前言
——重視呼吸康復治療

隨著人口老齡化加劇,慢性非傳染性疾病發病率與經濟負擔也與日俱增,其中呼吸疾病已成為全球最為突出的公共衛生與醫療問題。在我國,呼吸系統疾病患病率逐年上升,各種原因所致的急慢性呼吸衰竭是呼吸重癥和重癥醫學中最常見、最重要的問題[1]。近數十年來,在藥物療效進展甚微的情況下,臨床實踐的發展不斷證明了呼吸康復對于呼吸系統疾病的有效性[2],在提高存活率、改善生活質量方面,呼吸康復尤為重要。

1 概述

呼吸康復于1969年首次出現在醫學論文中,并逐漸被臨床醫生所接受[3]。2013年,歐洲呼吸學會(ERS)與美國胸科協會(ATS)更新了呼吸康復定義[4]:呼吸康復是在個體化治療后進行的、基于病人全面評估結果的一種綜合干預措施,包括但不限于運動訓練、健康教育和行為干預,旨在改善慢性呼吸疾病病人的生理及心理狀態以及提高利于健康行為的長期依從性。

呼吸康復對象包含常見的呼吸系統疾病,如:慢性阻塞性肺疾病(COPD)、間質性肺疾病、支氣管擴張、囊性纖維化、支氣管哮喘、肺動脈高壓、肺癌;同時已應用到肺減容手術、肺移植等圍手術期以及危重癥及機械通氣病人[5-8]。

呼吸康復治療應貫穿于整個病程,可在疾病的任何階段啟動:穩定期、加重期期間或之后。干預措施應個體化,要基于治療前和治療中的評估,包括疾病嚴重程度、復雜性和合并癥。

2 發展現狀

呼吸治療起源于美國,1947年美國呼吸治療學會(AARC)正式成立標志著呼吸治療學科開始建立;1956年美國呼吸治療國家委員會(NBRC)正式成立標志著呼吸治療執業體制逐漸規范;1970年美國呼吸治療教育鑒定委員會(JRCRTE)正式成立標志著美國呼吸治療教育體制逐漸完善。我國臺灣部分醫院自1973年始建呼吸治療科,1990年成立呼吸治療學會,是如今亞洲組織較完備、體制較健全、學科發展較成熟的地區。此外,新加坡、菲律賓及中美洲一些國家基本按照美國模式相繼建立呼吸治療學科。

1997年原華西醫科大學臨床醫學院(現四川大學華西臨床醫學院)獲準開辦呼吸治療專業,招收呼吸治療專業學生;2004年國內第一批11名本科呼吸治療師畢業;2010年鄭州鐵路職業學院開始招收呼吸治療技術(大專)人員截止到2018年,2所院校本專科畢業生約有300人。

2018年3月31日,由中國醫師協會呼吸醫師分會、中華醫學會呼吸病學分會、中國醫師協會全科醫師分會共同發起的“呼吸與危重癥醫學科規范化建設項目”啟動,正式把“呼吸治療技術的實施與管理”作為一項重要的臨床治療技術加以強調與專修培養。

3 呼吸康復主要治療技術

3.1 運動訓練 運動訓練是呼吸康復的主要組成部分,在臨床實踐中理想呼吸康復運動處方尚未達成共識,對運動處方(頻率、強度、時間、形式)制訂缺乏統一標準,導致呼吸康復運動訓練效果參差不齊。

3.2 耐力和力量訓練 大多數研究建議同時進行耐力和力量訓練。上肢無支撐耐力訓練能顯著改善上肢運動耐力,上下肢聯合訓練方案優于單純下肢運動訓練[9]。目前尚無針對不同疾病病人的運動治療方案,無論上肢訓練、下肢訓練、力量訓練對病人的癥狀改善和生活質量的提高均是有益的,具體選擇哪種訓練方式,需要根據病人的情況制定個性化的治療方案,

3.3 間歇性訓練 間歇性訓練是對耐力訓練的調整,指高強度運動與休息或較低強度的訓練規律地交替進行。一般來說,間歇性訓練和持續性訓練對運動能力、健康相關的生活質量及訓練后骨骼肌的即時適應性的改善相當。

3.4 呼吸肌訓練 呼吸肌訓練集中在力量與耐力兩方面,以吸氣肌訓練更常見。常用的呼吸肌訓練方式主要包括縮唇呼吸、腹式呼吸、呼吸操、呼吸訓練器等。呼吸肌訓練能改善第1秒用力呼氣容積(FEV1)和最大呼氣流速(PEFR),增加深吸氣量(IC)、最大吸氣壓力,使吸氣分數顯著增高,呼吸頻率與分鐘通氣量的比值顯著下降,6 min步行距離增加[10-12]。

3.5 氣道廓清 根據病人情況,靈活選擇咳嗽、體位引流、主動循環呼吸技術、振動排痰等主/被動物理治療技術,廓清氣道,保持通氣、換氣順暢,也使得氣道內分泌物有效排出。

3.6 物理因子療法 常用的有低中頻電療法用于呼吸功能障礙、呼吸肌萎縮等;高頻電療法用于呼吸系統感染。

3.7 脫機訓練 早期脫機訓練可增加脫機成功率,減少并發癥,對改善病人預后有意義[13]。一般用自主呼吸實驗(spontaneous breathing trial,SBT)評估病人自主呼吸能力,常用SBT 方法分為:T-管法、持續氣道正壓(CPAP) 法、低水平壓力支持通氣(PSV)。

3.8 音樂治療[14]針對呼吸疾病病人,通過運動音樂呼吸訓練、音樂引導想象等,可以改善情緒、增強肺和免疫功能、調節自主神經功能。

4 呼吸康復治療工作內容

國際上認證的呼吸康復治療師能在書面醫囑、口頭醫囑或經認可的治療協議指導下進行工作,一般有二十多項標準工作內容,包括:呼吸生理與血流動力學監測、人工氣道建立與管理、機械輔助通氣管理、氧療與霧濕化治療、胸部物理治療(體位引流,胸部振動排痰,指導性咳嗽,經鼻、口及人工氣道負壓吸痰,肺擴張治療等)、呼吸康復鍛煉、治療過程監測與效果評估以及健康宣教等。

國內的呼吸康復治療剛剛在大規模醫療機構得到認可及臨床應用,大多數還僅僅停留在氣道廓清、物理治療等技術開展上,有待加強培訓、規范標準。

5 存在問題與困難

5.1 對呼吸康復認知普遍不足 呼吸康復在國外推廣較早, 在國內尚處于起步階段,醫護人員對呼吸康復認知和重視程度還遠遠不夠。普通民眾與病人對呼吸康復知曉率比較低下。各國呼吸康復規模見下表1。

表1各國呼吸康復規模

5.2 臨床應用需要加強 我國呼吸康復臨床主要應用在慢性呼吸系統疾患,特別是COPD的康復治療上。在哮喘、肺間質纖維化、肺動脈高壓、圍手術期相關研究數量仍非常少,呼吸康復介入脊髓損傷、格林巴利綜合征、肌萎縮側索硬化癥病人治療僅見個案報道。

5.3 呼吸康復治療規范及評估體系需要進一步強化 呼吸康復缺乏規范化的治療,方案多采用呼吸訓練和呼吸肌訓練,很少包括無創通氣、營養、心理支持等手段,且多借鑒于COPD研究,不同疾病呼吸康復規范性和個體化仍有待于進一步完善。

5.4 呼吸康復體系建設來日方長 呼吸康復治療的多學科參與、跨學科合作模式尚未形成。許多醫院開展的呼吸康復僅由護士執行,或者錯誤地認為呼吸康復就是理療、按摩,缺乏呼吸科醫師、康復師的參與;而且物理治療師、呼吸治療師、心理醫師、營養師、運動體療師、心肺功能測定技師、社會工作者、職業病等專家在呼吸康復中的地位未被認識。

6 展望

雖然呼吸康復在臨床應用方面取得了一些重要進展:比如越來越多的證據證實,COPD加重期病人住院后盡快開始呼吸康復是安全、有效的,非COPD慢性呼吸性疾病病人(如間質性肺疾病、支氣管擴張、囊腫性纖維化、哮喘、肺動脈高壓、肺癌、肺減容術以及肺移植)進行呼吸康復可改善癥狀、運動耐量及生活質量;適當的家庭運動訓練可有效減少COPD病人的呼吸困難并提高運動性能。

事實上,呼吸康復目前從基礎研究到臨床、到藥學、到器械研發、到衛生政策、到社會宣傳、到社會行動等諸多方面還有待得到更多的理解與支持,未來需要增加呼吸康復的應用和可獲得性，進行行為干預以優化和維持結局，優化干預方案以解決病人的獨特需求,提高臨床醫生和病人對呼吸康復益處的認識,確定并克服參與呼吸康復的障礙。進一步拓寬呼吸康復結局評估,將運動能力的受益轉化為體力活動的增加。