老年呼吸康復介入的要點與方法

1 背景

近年,隨著老年人口的增加,呼吸系統疾病的死亡數也隨之攀升。特別是在慢性期控制不良的慢性阻塞性肺疾病(COPD)、間質性肺炎等的急性轉化使得病情突變,嚴重危及生命。據WHO的預測,2020年的死亡原因排名中第3位的COPD,第4位的下呼吸道感染癥,第6位的結核,與第9位的包含氣管、支氣管和肺癌相加將成為今后全世界范圍內最大的死因。因此,為預防老年病人呼吸系統疾病急性加重的日常呼吸管理和呼吸康復技術越來越受到關注。因肺炎致死病人中95%以上是老年人。老年期的呼吸功能變化主要有如下的3個特征:(1)第1秒用力呼氣量(FEV1)隨著末梢氣道阻塞的增加而有所下降；(2)殘氣量增加；(3)動脈血氧分壓(PaO2)低下[1]。這些變化使得老年病人常因為活動時的呼吸困難而導致身體運動能力及耐力下降,營養不良,呼吸困難加重和日常活動能力(ADL)下降的惡性循環。

老年呼吸疾病病人常見康復治療問題主要有如下幾個方面:(1)廢用綜合征的進展進一步對ADL造成影響;(2)吞咽障礙和誤吸性肺炎的風險較高;(3)由于呼吸衰竭而使運動療法難以持續;(4)認知障礙或抑郁癥傾向對病人的生活質量(QOL)造成影響;(5)日常生活中的活動能力和活動量的下降;(6)中后期病人的痛感和呼吸困難感增強;(7) 一旦ADL受到限制,即使通過康復治療,也不一定能回到發病前的狀態。當病人有循環系統或運動系統疾病,以及有誤吸性肺炎或認知障礙等疾病并存時,將進一步加速這些癥狀的惡性循環,最終導致廢用癥候群而臥床不起。所以呼吸康復的目的首先在于終止這種惡性循環,盡量防止病人的身體功能向廢用方向進展。

呼吸康復可分為急性期和慢性期2種。急性期的呼吸康復主要是針對肺炎的康復,其中誤吸性肺炎占很大的比例。此期呼吸康復的主要工作是在ICU等重癥或集中監護病房中早期介入。通常在48 h內對急癥、術后和慢性病急性發作的病人開始被動性運動、輔助呼吸、咳痰訓練,以及對攝食吞咽、消化吸收、排泄、睡眠、免疫、精神和認知等各種功能的維持,并在之后的2～3周逐步加強對病人身體運動能力的干預。

慢性期呼吸系統疾病的共性在于呼吸衰竭導致病人身體活動能力下降和骨骼肌廢用,從而加重呼吸困難的惡性循環。所以慢性期呼吸康復主要是通過運動療法,來增強病人的活動能力和全身的抵抗力。與急性期相比,慢性期呼吸康復的歷史從對COPD的介入而得到發展,其他的慢性期呼吸康復也參照了COPD的康復程序。研究顯示呼吸康復能夠有效改善COPD病人的呼吸困難和提高運動耐力,并對COPD以外的慢性期呼吸系統疾病也有明顯的療效。呼吸康復的有效性在于慢性期呼吸系統疾病的共同機制。勞力性呼吸困難可以導致病人長期臥床或不運動的生活狀態,故造成了病人進一步的身體功能下降,不僅肌肉無力,也會造成肌肉周圍的毛細血管和肌細胞中線粒體的減少而導致病情惡化。雖然目前尚無呼吸康復可以改善病人生命預后的證據,但研究表明呼吸康復對改善COPD病人的呼吸困難癥狀和QOL,增加6 min步行距離(6MWD),以及減輕抑郁和不安癥狀有顯著效果[2-3]。此外,研究亦顯示,門診呼吸康復的治療減少了46%的COPD急性加重的住院率,并減少了42%的出院后再入院率,以及縮短了近10 d的住院時間[4-6]。但也有研究提示呼吸康復的治療效果多在6～12個月,并無一勞永逸的療效[3]。除了COPD以外,呼吸康復對間質性肺炎、支氣管擴張、肺囊性纖維化、哮喘、肺動脈高壓、肺癌,以及胸腹部的術前準備和術后康復也有一定的輔助作用[8]。支氣管擴張癥和肺囊性纖維化通常容易在氣管內產生相對濃稠的痰液,呼吸康復可以通過體位或手法幫助病人咳痰,但缺乏長期有效的證據[9]。此外,雖然呼吸康復對肺動脈高壓也有療效,但應慎用高強度的運動負荷,并在訓練中密切注意病人的血壓、心率、血氧飽和度以及有無暈厥等生命體征[10]。因此,無論是對急性期還是慢性期的呼吸系統疾病,在呼吸康復工作中醫生和治療師等的合作至關重要。通常,醫生主要負責提供藥療和氧療,康復治療師則負責幫助病人提高身體活動能力。研究還顯示,增加COPD運動耐能的支氣管擴張藥配合呼吸康復治療有相乘的效果[11]。

呼吸康復團隊主要以理學療法(physical therapy)為主對病人進行呼吸輔助,運動干預和病人教育,以護士為主對病人進行吸痰處理和監護,以營養師,言語治療師為主對病人進行營養管理和吞咽功能的支持。除此之外,在日本還有專職的社會工作者和病人經紀人(case manager)參與病人居住環境的改善和福利資源的調配。其中,醫生是協調各方工作最重要的一環。此外,以運動療法為核心的呼吸康復必須明確FITT,即頻度(frequency)、強度(intensity)、持續時間(time)和種類(type)。并且康復內容和程序也需根據病人的自立度(重癥度)而區別對待[12]。

2 老年呼吸康復的實際應用

2.1 呼吸康復的目的 如上所述,老年呼吸疾病病人的康復以肺炎和COPD病人居多,特點是病人的ADL容易受到限制,加之如有腦血管疾病或骨外科疾病等的并發,使本來就有各種障礙的ADL更加受到限制。因此,針對老年呼吸康復的主要目的是改善病人的ADL和QOL。此外,住院中的康復目的在于有效控制并發癥和預防住院期間ADL的下降,出院后的康復目標則在于通過身體功能性的改善,預防再次住院。

2.2 呼吸康復的評估

2.2.1 問診:呼吸康復始于問診。針對老年病人,除了收集與呼吸系統疾病相關的情況之外,了解治療前的身體狀況和ADL也非常重要。通過對疾病本身的重癥度和當前病情的評估,可以預測能否改善病人的ADL和全身狀態。對于住院前和當前呼吸困難程度的評估可以利用英國醫學委員會呼吸困難量表(mMRC)調查問卷進行把握,該量表共分為5個級別:0級，僅在劇烈運動時有呼吸困難感;1級，平地快步,或登緩坡時有呼吸困難感;2級，因為有呼吸困難感,比同年齡人平道走得慢,或走平道時因有呼吸困難而停步;3級，在平道上走100 m或走數分鐘以后因呼吸困難感而停步;4級，因為有強烈的呼吸困難感不能出門,或更衣動作時也有呼吸困難感。

2.2.2 呼吸評估:呼吸評估先要區別氧療的有無。如在氧療中,還需確認氧療的種類和流量,并對其使用期間的血氧飽和度(SpO2)值進行評估。其次,正常呼吸時胸廓和腹部的運動相協調,因此評估時可以通過胸腹部的異?；顒?呼吸輔助肌的過緊張,以及呼吸頻率的異常等來推測。呼吸音的聽診分為安靜時和活動時,在聽到異常呼吸音時最好和動作關聯起來去評估。此外,如在大氣道中有痰液潴留,還需評估病人的咳嗽力,以及是否需要吸痰操作。

2.2.3 關節活動度評估:與老年病人常見的運動系統疾患,如肩關節、膝關節的關節活動度等容易受到限制一樣,慢性肺炎等呼吸系統疾病病人的頭頸部、肩胛帶、軀干等的關節活動也容易受到限制。

2.2.4 肌力評估:肌力評估在臨床多用無需特殊器械的徒手肌力測試(manual muscle test,MMT)。此外,有研究提示簡單可行的握力測試與運動耐力相關,也是反映全身肌力的指標之一[13]。

2.2.5 步行測試:6 min步行試驗(6MWT)作為臨床最常用的步行測試之一,考察病人6 min在30 m長的路線間的移動距離,通常適用于病情比較穩定的病人。雖然本測試并不能說明運動受限的理由和由此決定最高氧攝取量,但研究提示通過測試得到的步行距離可能與QOL和死亡率有關聯。

2.2.6 ADL評估:勞作時的呼吸困難是慢性呼吸系統疾病病人的主要癥狀。日常生活動作中的呼吸困難和起因動作如表1。老年病人除了受年齡影響的活動性低下之外,更容易在勞作時出現呼吸困難。因此應該從日常生活動作中確認什么時間段,什么動作或姿勢及什么樣的呼吸困難癥狀。此外,由于病人對呼吸困難的恐懼心理,也可能回避了潛在的應有能力的動作,所以需要通過呼吸康復訓練,幫助病人找到安全可行的動作要領或順序,并建立正確的疾病意識和信心。

表1呼吸困難的起因和動作

2.2.7 健康相關的QOL評估:呼吸系統疾病病人特有的呼吸困難感會對QOL造成直接的影響。此項評估可參照近年多用于COPD的慢性阻塞性肺疾病評估測試(CAT)[14],僅8個設問的此項評估時間短暫,適用于易于出現呼吸困難感的老年病人。

2.2.8 身體活動量的評估:此項評估多使用步數計。特別是COPD病人日常生活中的身體活動指數(總能量/基礎代謝量)或每天的步行數與再住院率和生命預后的指數相關[15]。以1.40以下、1.41～1.69和1.70以上這3個身體活動指數區分和對應低中高的身體活動量等級,在臨床上日益受到重視。

2.3 呼吸康復訓練的方針 傳統的呼吸康復主要包括以物理學療法為主的呼吸方法訓練,骨骼肌力增強訓練,全身持久力訓練和以作業療法為主的日常生活動作訓練。近年,幫助病人提高全身耐力、改善ADL的運動療法日漸成為呼吸康復的主流。在運動療法開始時,病人常需要治療師幫助糾正異常的呼吸模式和改善胸廓活動性。越是重癥病人,與呼吸狀態相關的身體條件就越差,身體條件的改善不僅包括身體干預,還包括心理支持和病人健康教育。此外,ADL訓練也應盡量加入到運動療法中,以獲得更大的康復效果。根據病人重癥度的不同,呼吸康復的治療方針可以參考圖1。圖1的縱軸表示重癥度,橫軸表示單次治療中的訓練比例。即使在同樣的ADL訓練中,重癥病人通常需要以基礎性的ADL訓練為主,輕癥病人則以應用性的ADL為中心。同樣,在肌力和耐力訓練中,對重癥病人以低負荷訓練為主,對輕癥病人則適當提供更高負荷的訓練內容。此外,在運動療法開始前,為了盡量創建良好的身體條件,可以從呼吸模式的調整和胸廓的柔韌性訓練著手,逐步擴展到下肢和全身性的運動。

注:根據《海老原覚:高齢者の呼吸リハビリテーション.日本老年醫學會雑誌》部分更改圖1呼吸康復治療的治療方針與重癥度

2.4 呼吸康復訓練的內容 呼吸康復中的運動療法在門診一般是每周2～3次,通常進行6～8周,但目前還沒有對最佳運動訓練頻率和時間的統一意見。過渡階段,以身體耐力和肌力訓練為主,把運動習慣吸收進病人的日常生活中,并盡量提高ADL。另外在維持期間定期地接受運動療法訓練也必不可少。運動療法中,最重視的是下肢的持久力訓練。常用訓練項目包括平地步行、上下樓梯、上下臺階、下肢功率自行車和跑步機等。步行運動不分性別和年齡,是最簡便易行的運動方式之一。另外,雖然通常被認為運動強度越強則效果越大,但對于呼吸系統疾病病人早期相對謹慎地推薦高頻率低強度負荷的運動可能更安全和有效。

表2是單次呼吸康復訓練的參考內容。在下肢肌力訓練的同時加入上肢肌力訓練的內容不僅可以降低上肢使用時的耗氧量,還可以減輕由上肢動作所帶來的呼吸困難感。對于活動性較低的呼吸系統疾病病人,可以通過肌力訓練來提高耐力。特別是肌力訓練與全身持久力訓練相配合的效果可能更佳。

表2單次呼吸康復訓練的參考內容

2.5 呼吸康復訓練的注意事項 老年呼吸疾病病人容易出現呼吸困難,因此在呼吸康復訓練中特別需要把握好運動療法的終止標準。康復訓練中的有效監控常通過簡便的Borg尺度來幫助及時把握病人的自覺癥狀,也可以利用血氧儀等客觀的推測SpO2。安靜時的SpO2在90%以上,而活動時的SpO2降到90%以下的病人生存率可能會下降,特別是運動中SpO2的下降如果超過4%則顯示具有臨床意義[16]。如當病人在訓練中突然出現嚴重的運動時低氧血癥,除了及時的補氧,或根據實際情況調節運動強度之外,還需及時與主管醫師等商討活動時的配給氧流量。一般情況,如當病人在給氧后也不能維持足夠的動作時SpO2的時候,還需要指導病人學習自身的管理和事先掌握休息時的動作要領以備不測。