老年綜合評估對老年慢性心力衰竭病人心功能及生活質量的影響

心力衰竭(heart failure,HF)是一種復雜的臨床綜合征,隨著我國老齡化社會的推進,我國60歲以上人群的HF患病率高達23.5%～30.8%,已成為我國心血管領域的重要公共衛生問題[1]。研究表明,老年慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)病人的不典型臨床表現及嚴重并發癥是使其生活質量明顯下降的重要原因[2],常規的藥物治療已不能滿足病人對基本生命活動的需求。老年綜合評估(comprehensive geriatric assessment,CGA)可以發現病人潛在的軀體、功能、心理和社會方面的問題,及時給予有效的治療及幫助,從而改善病人的生活質量[3]。但CGA用于老年CHF病人的臨床價值尚無統一定論。本文探討CGA對老年CHF病人心功能及生活質量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年4月至2017年4月收住我院老年病科的CHF病人102例,診斷符合《中國心力衰竭診斷與治療指南》2014年的HF診斷標準。入選標準:(1)年齡≥60歲;(2)美國紐約心臟病學會(NYHA)分級為Ⅰ～Ⅳ級,病程6個月以上。排除標準:(1)嚴重疾病(ICU病人、疾病晚期 、重度癡呆、日常生活依賴他人者);(2) 嚴重的肝、腎功能不全;(3)惡性腫瘤;(4) 精神病或精神障礙;(5)重癥感染。

1.2 方法 對符合上述標準的102例病人隨機分為CGA干預組和對照組，每組51例。干預組中男36例,女15例,平均(77.82±8.97)歲,失訪1例;對照組中男37例,女14例,失訪2例,平均(80.39±8.83)歲。研究均取得病人及其家屬的知情同意。

1.2.1 治療方法:對照組采用指南指導下的藥物治療并進行常規護理。干預組在對照組基礎上進行CGA評估,CGA評估依據Moore等[4]建立的《簡易老年病學篩查評估表》進行初篩工作(篩查內容包括:視力、聽力、上肢功能、下肢功能、尿失禁、營養狀態、記憶、抑郁、活動功能9個方面);分別于干預前及治療3、6、12個月各評估1次。 干預組具體干預方法：(1)視力和聽力:若初篩結果提示視力或聽力存在問題,則分別交由眼科和耳鼻喉科進一步檢查診治;(2)上肢功能:初篩上肢功能障礙者則進一步進行關節檢查考慮康復治療;(3)下肢功能:初篩下肢功能障礙者,進一步做Tinetti步態平衡量表評估,步態測試最高分12分,平衡測試最高分16分,總分28分;<19分者提示跌倒風險高,19～24分者提示有跌倒風險可能;對以上存在跌倒風險的病人進行防跌倒教育,并考慮康復科康復;(4)尿失禁:初篩尿失禁者使用國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表(ICI-Q-LF)進行評估，了解尿失禁對病人生活的影響情況并明確尿失禁類型(持續性、壓力性、充盈性、急迫性),針對病因積極治療;(5)營養狀態:初篩營養狀況異常者進一步用營養風險篩查評估表(NRS2002)進行評估,總分為7分,≥3分提示存在營養不良風險,需要營養支持,請營養科會診,服用營養餐改善病人營養不良狀態;(6)記憶:初篩記憶障礙者進一步行簡易智力狀態檢查量表(MMSE量表)評估,總分30分,分值越低癡呆程度越嚴重,對評估異常者經神經內科醫師進一步干預治療;(7)抑郁:對初篩異常者進一步行老年抑郁量表(DGS-15)評估,以評分≥7分為診斷界值,對符合診斷者查找引起抑郁的病因(疾病、藥物、精神疾病等)進行綜合分析治療及心理疏導;(8)活動功能:① 活動性康復評估:行Barthel指數評定量表進行評估,對多項功能無法獨立完成者提示病人不能獨居,需與家屬居住或送至養老院,對個別功能無法獨立完成者告知陪護者幫助病人完成該功能,保證病人基本日常活動;② 環境評估:行居家環境安全評估表進行評估,結合評估結果對病人居住環境進行相應整改,提高環境安全性及可利用性。

1.2.2 觀察項目:記錄2組病人治療前及治療3、6、12個月的左心室射血分數(LVEF)、6 min步行距離(6MWD)、明尼蘇達心功能不全生命質量量表(MLHFQ)評分 、血漿B型腦鈉肽(BNP)水平及NYHA心功能分級。

2 結果

2.1 一般資料比較 2組病人性別、年齡、基礎疾病等比較差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

2.2 2組治療前后心功能相關指標比較 2組治療期間均分別死亡7例，干預組治療3、6、12個月后,LVEF、6MWD較治療前顯著提高,BNP水平顯著下降,差異均有統計學意義(P<0.01);治療12個月后,干預組LVEF、6MWD、BNP、心功能NYHA分級均較對照組明顯改善,差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01),見表2。

表12組一般資料比較(n,%)

表22組治療前后心功能相關指標比較

注：與治療前比較,**P<0.01;與對照組比較,△P<0.05,△△P<0.01

2.4 2組治療前后生活質量比較 治療3、6、12個月后干預組MLHFQ評分均較治療前降低,差異有統計學意義(P<0.05)。治療12個月后,干預組MLHFQ評分較對照組明顯降低,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表32組治療前后MLHFQ評分比較分)

注：與治療前比較,*P<0.05,**P<0.01;與對照組比較,△P<0.05

3 討論

CHF是老年人不定期入院的最常見原因之一,老年人作為CHF的高發群體,其發病風險可增加35%～46%[5]。目前藥物治療仍是CHF病人的主要治療措施,但老年CHF病人因受自身機體退行性病變的影響加之伴有各類基礎慢性疾病,長期藥物治療可使老年CHF病人對抗心衰藥物產生耐藥性,單純藥物治療已不能很好地緩解老年病人由于CHF而導致的功能狀態受損和生活質量下降[6-7]。

國外一項對581例年齡≥75歲的失代償性CHF住院病人進行CGA評分的前瞻性研究發現,50%的病人在日常生活中至少有一項活動需要他人幫助,66%的病人有運動障礙,45%的病人存在認知障礙[8]。CGA作為一種綜合性的評估手段可以發現老年病人存在的隱匿健康問題,并制定和啟動可以保護老年人健康和功能狀態為目的的治療計劃,改善老年人的軀體健康、功能狀態、心理健康和社會環境等方面的問題,最大程度地提高老年人的生活質量[3]。

Ho等[9]通過對255例CHF病人進行長達5年的前瞻性研究發現,對多種疾病共存的老年CHF病人進行CGA干預更能突出個體化治療,可以增加病人依從性,改善遠期預后。本研究通過對102例老年CHF病人進行為期1年的CGA干預對比發現,與對照組相比，干預組LVEF、6MWD、NYHA分級升高,BNP水平下降,表明CGA干預可以改善病人心功能;干預組MLHFQ評分較對照組降低,表明病人生活質量有所提高。研究結果與上述結果基本相符。綜上所述,CGA作為一種全新的綜合評估方式可以為老年CHF病人帶來獲益;CGA聯合標準化藥物治療模式較單純藥物治療相比更符合現代老年醫學全面管理老年健康的目標。