晉中市生育保險(xiǎn)基金運(yùn)行分析及改進(jìn)

彭振濤

[摘要]2015年起，伴隨國家生育政策幾次重大調(diào)整、百姓生育意愿轉(zhuǎn)變、國家醫(yī)療生育保險(xiǎn)合并實(shí)施（以下簡稱“兩險(xiǎn)合并”）試點(diǎn)工作的開展，晉中市職工生育保險(xiǎn)基金出現(xiàn)劇烈波動(dòng)。對此，要區(qū)分政策性、經(jīng)濟(jì)性及社會(huì)性影響因素，針對性地提出對策。文章重點(diǎn)對比2016年以來的數(shù)據(jù)，建立基金運(yùn)行數(shù)據(jù)模型，對各影響因素進(jìn)行分類、分析，并提出改進(jìn)建議。

[關(guān)鍵詞]生育保險(xiǎn)；基金；因素分析

[DOI]1013939/jcnkizgsc201911034

2015年起，晉中市生育保險(xiǎn)的政策、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)環(huán)境發(fā)生顯著變化，如：生育政策的一系列調(diào)整、地方經(jīng)濟(jì)形勢的波動(dòng)、兩險(xiǎn)合并試點(diǎn)工作全面啟動(dòng)等，引起了生育保險(xiǎn)基金的劇烈波動(dòng)。在基金收入相對平穩(wěn)的背景下，2017年基金支出達(dá)9002萬元，相當(dāng)于前兩年支出的總和，而2018年前九個(gè)月又快速回落至554049萬元。為此有必要從全市生育保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況入手，標(biāo)本式地剖析當(dāng)前存的問題，并針對性提出解決方案。

1整體運(yùn)行情況

2017年底，全市參保繳費(fèi)人數(shù)達(dá)350145人，較上年凈增加44908人（主要是由于兩險(xiǎn)合并后，兩險(xiǎn)間杜絕選擇性參保而增加的人數(shù)）；基金收入5225萬元，較上年增長1425%；基金支出9002萬元，較上年增長9158%；基金當(dāng)期超支3777萬元，基金當(dāng)期結(jié)余率為-7229%，較上年降低70個(gè)百分點(diǎn)；歷史結(jié)余被大量消耗。

2建模與分析

21影響因素及其關(guān)系

結(jié)合我市生育保險(xiǎn)基金運(yùn)行實(shí)際和影響基金收支的主要因素及相互關(guān)系，構(gòu)建模型如下：

公式1：當(dāng)年基金收入=上年征繳收入×（1+工資增長率）+利息收入（1+利息增長比）+新參保增加的征繳收入+其他

公式2：當(dāng)年基金審核支出=（女職工一孩生育人次+再生育人次）×人均生育醫(yī)療費(fèi)用×支付率+女職工其他生育醫(yī)療項(xiàng)目發(fā)生人次×人均醫(yī)療費(fèi)用×支付率+生育津貼發(fā)放人次×人均產(chǎn)假天數(shù)×人均產(chǎn)假工資÷30+男職工結(jié)算人次×男職工人均結(jié)算金額+其他

22分析的前提及主要資料

前提一：由于部分所屬縣（市、區(qū)）審核信息數(shù)據(jù)不全，而市本級數(shù)據(jù)詳實(shí)，基金收支漲幅與全市水平基本一致，具有代表性；因此使用市本級作為分析依據(jù)，相關(guān)數(shù)據(jù)見表1。

前提二：2017年征繳收入因變量和值無顯著變化，因此不作為研究重點(diǎn)。

前提三：在基金支出分析中，主要使用審核支出數(shù)據(jù)。23分析方法及結(jié)果

231分析方法

使用因素分析法，分析各影響因素與基金支出的關(guān)系，并確定各影響因素對基金支出的影響方向和影響程度。

232計(jì)算結(jié)果

詳見表2。

233因素分析

從計(jì)算結(jié)果可以看出，影響2017年生育保險(xiǎn)基金支出的因素很多，但影響較大的主要有以下四點(diǎn)。

生育津貼匯算清繳金額等其他影響金額873082093

（1）生育人次。該因素對基金支出的影響程度達(dá)到3536%。首先主要受2016年全面二孩政策的累積效應(yīng)影響，補(bǔ)償性生育促使2017年出現(xiàn)生育峰值，當(dāng)年生育人次較上年增長5475%。其次是受選擇性參保這一社會(huì)問題影響，2017年下半年，兩險(xiǎn)合并后取消待遇等待期，生育人次隨之大幅提高，其中存在部分人員選擇性參保問題，最明顯的例證是在參保人數(shù)無增長的情況下，生育增長率遠(yuǎn)高于同期統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。

值得注意的是，由于百姓生育觀念的轉(zhuǎn)變和對社會(huì)生育保障能力信心缺乏，生育率迅速回落，2018年前三季度，我市生育保險(xiǎn)生育率（生育保險(xiǎn)生育人次除以總參保人數(shù)）已由2017年的281‰降為173‰，已接近2015年的水平。

（2）生育津貼發(fā)放人次。該因素對基金支出增長的貢獻(xiàn)最大，影響程度達(dá)到3977%，影響金額達(dá)到42469萬元。我市財(cái)政人員不享受生育津貼，非財(cái)政單位結(jié)算生育和終止妊娠人次，即生育津貼發(fā)放人次。2017年非財(cái)政生育和終止妊娠人次較上年增長3639%，是以下兩方面原因中和的結(jié)果：一方面由于企業(yè)人均薪金收入較低，撫養(yǎng)成本相對較高，因此企業(yè)人員生育意愿不高、生育率相對較低；另一方面全市生育保險(xiǎn)參保人數(shù)遠(yuǎn)低于城鎮(zhèn)從業(yè)統(tǒng)計(jì)人數(shù)（1747501人），且城鄉(xiāng)居民生育醫(yī)療待遇與職工相差懸殊，這為一部分人員選擇性參保提供了利益驅(qū)動(dòng)。

該因素的敏感系數(shù)達(dá)到10927%，證明其不僅影響程度高，而且影響效率很高。該項(xiàng)目為重點(diǎn)管控目標(biāo)。

（3）人均生育醫(yī)療費(fèi)用。人均生育醫(yī)療費(fèi)用，包括孕檢費(fèi)和住院生育醫(yī)療費(fèi)用。2017年7月起，孕檢費(fèi)由限額管理改為定額補(bǔ)貼，但由于兩者額度相同，因此人均孕檢費(fèi)基本無增長。所以該增長主要是由住院醫(yī)療費(fèi)用增長造成的。

2017年人均生育醫(yī)療費(fèi)用755263元，較上年的634215元，增長了1909%。該漲幅，一方面是由生育醫(yī)療水平提高造成的；另一方面也存在部分醫(yī)院和醫(yī)生為追逐私利，提供過度醫(yī)療服務(wù)，最終加大了基金與百姓的負(fù)擔(dān)。

（4）其他影響因素。人均產(chǎn)假天數(shù)、產(chǎn)假工資兩因素，與發(fā)放生育津貼人次共同構(gòu)成生育津貼待遇的計(jì)算要件。前者的政策性極強(qiáng)，主要由計(jì)生條例規(guī)定；后者，由社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展所決定，兩者的增減幅度較小，雖然其敏感系數(shù)最高，但對基金的影響比較小。除此以外的其他因素對基金增長的影響程度均不足12%，敏感系數(shù)大多在7%以內(nèi)，因此其對基金增長的影響非常有限，不是控制的關(guān)鍵。

3改進(jìn)建議

31獨(dú)立生育保險(xiǎn)險(xiǎn)種，不斷強(qiáng)化險(xiǎn)種功能

我國全面二孩政策實(shí)施后，生育意愿與公共服務(wù)協(xié)調(diào)問題變得突出，作為相關(guān)公共服務(wù)的重要內(nèi)容——生育保險(xiǎn)制度沒有顯現(xiàn)出其獨(dú)特的作用。同時(shí)，顯著的政策性風(fēng)險(xiǎn)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)所不具備的，而人口政策是我國今后很長一段時(shí)間面臨的重大問題。與醫(yī)療保險(xiǎn) “以收定支、收支平衡，略有結(jié)余”的原則不同，生育保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)建立以“服務(wù)國家人口政策、以支定收，國家托底”的原則，加大財(cái)政扶持，在用人單位合理承擔(dān)的基礎(chǔ)上，建立國家托底的制度，保證國家人口結(jié)構(gòu)的健康合理。正因如此，兩項(xiàng)保險(xiǎn)基金不應(yīng)統(tǒng)一管理、互相擠占。雖然從兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施試點(diǎn)的經(jīng)驗(yàn)來看，短期內(nèi)與醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一參保、統(tǒng)一征繳、統(tǒng)一信息系統(tǒng)、統(tǒng)一經(jīng)辦是可以降低運(yùn)行成本的，但隨著五險(xiǎn)納入稅務(wù)征繳、“金保工程”建設(shè)等國家重點(diǎn)項(xiàng)目的推進(jìn)，上述問題是可以根本解決的。

綜上所述，由于兩項(xiàng)保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)、立法目標(biāo)、運(yùn)行原則不同，建議醫(yī)療生育保險(xiǎn)合并實(shí)施試點(diǎn)結(jié)束后，恢復(fù)生育保險(xiǎn)獨(dú)立性，以便發(fā)揮生育保險(xiǎn)以下功能：通過調(diào)節(jié)生育成本，發(fā)揮調(diào)控生育意愿和生育習(xí)慣的功能；通過社會(huì)統(tǒng)籌管理，調(diào)解女性就業(yè)矛盾，發(fā)揮優(yōu)化配置勞動(dòng)力資源的功能；通過優(yōu)化生育保險(xiǎn)待遇，發(fā)揮生育保障的基本功能；通過調(diào)整生育保險(xiǎn)政策，積極落實(shí)國家人口政策的重要功能。

32優(yōu)化生育保險(xiǎn)政策，提高基金使用效率

面對過度醫(yī)療的問題，要改進(jìn)生育醫(yī)療支付手段和方式，既降低百姓醫(yī)療負(fù)擔(dān)、保障正常的醫(yī)療水平，又要控制或避免不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出，“把好鋼用在刀刃上”，提高基金的使用效率和效果。目前主要按病種付費(fèi)的方式，容易降低生育醫(yī)療服務(wù)水平，同時(shí)由于醫(yī)院醫(yī)生缺乏政策彈性和必要的費(fèi)用間調(diào)節(jié)機(jī)制，還易轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療負(fù)擔(dān)、加大醫(yī)患糾紛，從而影響制度的群眾向心力和百姓的獲得感。建議將生育醫(yī)療費(fèi)用一并實(shí)行總額預(yù)付基礎(chǔ)上的綜合付費(fèi)制改革，并逐步探索臨床路徑管理等付費(fèi)模式。考慮率先將醫(yī)療項(xiàng)目定價(jià)、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格談判等手段引入生育醫(yī)療費(fèi)用控制中來。

兩險(xiǎn)合并實(shí)施后，孕檢費(fèi)改為定額補(bǔ)貼支付，雖有效控制了基金支出，卻增加了生育合并癥并發(fā)癥等門診費(fèi)較高患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。建議將孕檢費(fèi)等有關(guān)門診生育醫(yī)療費(fèi)用，納入職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌管理，實(shí)行階梯比例報(bào)銷，向重特大門診費(fèi)用傾斜。積極應(yīng)對今后人口增速放緩問題，及時(shí)應(yīng)對生育政策的調(diào)整和效果，要認(rèn)真落實(shí)基金動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制和基金保值增值規(guī)定。

33找準(zhǔn)基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)整治監(jiān)督力度

對部分非財(cái)政單位選擇性參保或虛報(bào)工資的行為，應(yīng)加大對生育人群勞動(dòng)和工資關(guān)系的監(jiān)督管理，建立全程監(jiān)管體系，規(guī)范生育保險(xiǎn)參保行為，強(qiáng)化待遇結(jié)算后續(xù)監(jiān)督處罰力度，努力避免違規(guī)生育結(jié)算情況的發(fā)生。注重勞動(dòng)關(guān)系的確認(rèn)和界定，與稅務(wù)部門做好信息對接，保證應(yīng)保盡保、應(yīng)繳盡繳。這樣既可以擴(kuò)大參保覆蓋面，坐實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)參保結(jié)構(gòu)，避免相應(yīng)的騙保行為，還可提高基金使用效率，為生育保險(xiǎn)繳費(fèi)比例降低提供空間。另外，建議適當(dāng)延長生育保險(xiǎn)待遇等待期，減少基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。加大對騙保行為的懲處力度，對構(gòu)成犯罪的應(yīng)移交司法部門處理。

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