腹腔鏡下子宮骶骨固定術對盆腔脫垂患者生活質量的影響

郭志華 孔晨祥 張新吉

1 河南省內黃縣人民醫(yī)院 456300； 2 安陽市人民醫(yī)院

女性盆底功能障礙性疾病(Female pelvic floor dysfunction，F(xiàn)PFD)是由盆底支持結構缺陷、功能障礙和損傷等原因引起的，以盆腔器官脫垂(Pelvic organ prolapse，POP)和壓力性尿失禁(Stress unnary incontinence，SUI)為主要臨床表現(xiàn)的疾病。我國流行病學調查顯示，該病多發(fā)于已婚女性及經產婦，其發(fā)病率分別為35%和50%，并以中盆腔(陰道頂部、子宮)脫垂最為多見，不僅嚴重影響著患者的生活質量，同時也對患者的心理和精神造成一定的困擾[1-2]。經陰道行骶棘韌帶懸吊術是目前治療POP的主要術式，臨床研究顯示其治愈率可達80%以上，具有操作創(chuàng)傷小、手術效果持久的特點[3-5]。近年來，隨著對盆底解剖結構的深入研究以及微創(chuàng)技術的廣泛應用，以保留器官完整、重建盆底結構以及恢復盆底功能為治療目的的微創(chuàng)手術逐漸應用于臨床，且研究表明兩種術式對于治療盆底脫垂均具有較好的臨床療效，相比經陰道行骶棘韌帶懸吊術，腹腔鏡下子宮骶骨固定術在手術時間、失血量、術后并發(fā)癥以及術后恢復方面均具有顯著優(yōu)勢[6-7]。為進一步對比兩種術式在盆底脫垂中的應用效果，本研究對其術后遠期盆底功能和生活質量進行比較分析，旨在為臨床選擇合理手術方案提供依據。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院2015年1—9月收治的68例盆腔脫垂患者作為研究對象，將其依據治療方式的不同分為觀察組和對照組，每組34例。觀察組患者年齡30～58歲，平均年齡(47.36±7.02)歲;絕經11例，合并高血壓3例，糖尿病5例;孕次1～5次，平均孕次(3.05±1.65)次;產次1～3次，平均產次(2.18±0.67)次。對照組患者年齡32～56歲，平均年齡(46.58±6.97)歲;絕經8例，合并高血壓2例，糖尿病3例;孕次1～5次，平均孕次(3.11±1.36)次;產次1～3次，平均產次(1.98±0.59)次。兩組在年齡、絕經情況、孕產次以及合并癥情況方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 選擇標準 納入標準：(1)符合臨床盆腔器官脫垂定量評價(POP-Q)標準中盆腔器官脫垂的診斷[8]；(2)POP-Q分度Ⅱ～Ⅲ度；(3)臨床癥狀見盆腔墜脹感、陰道內腫物脫出、性生活不適等；(4)經倫理委員會批準并簽署知情同意書者。 排除標準：(1)合并有生殖器器質性病變或其他惡性疾病者；(2)具有相關手術禁忌者；(3)伴有認知力、理解障礙或伴有精神疾病不能進行問卷調查者；(4)未能完成問卷調查或失訪者。

1.3 方法 對照組采用經陰道骶棘韌帶懸吊術，患者采用全身麻醉，取膀胱截石位，大腿屈曲90°略外展。注射100ml腎上腺素生理鹽水(1∶20萬)于陰道直腸旁間隙，于宮頸下方1cm～陰道口上方4cm連線中1/2偏右處做切口，分離直腸陰道旁間隙，暴露右側骶棘韌帶并行2針縫合后留線，并將2線縫合于陰道后穹窿打結，縫合過程中不穿透陰道黏膜。隨后將收攏的縫線上提至陰道頂端，與右側坐骨棘平行，完成后止血，縫合切口。觀察組采用腹腔鏡下子宮骶骨固定術，患者行全身麻醉，取膀胱截石位。分別于臍上2cm、左右髂前上棘內側、左右腋前線于臍下兩指連線的交叉處做1cm切口，建立氣腹，氣壓維持在12mmHg(1mmHg=0.133kPa)。采用腹腔鏡探查右側輸尿管情況，切開膀胱子宮反折腹膜，分離膀胱宮頸間隙，將2.5cm×15cm的“T”型網片縫合于骶韌帶—子宮交界處，于右側骶韌帶內側腹膜作2cm切口，切開骶骨胛水平右側輸尿管內側后腹膜，暴露骶骨前縱韌帶，于輸尿管內側分離腹膜，牽拉“T”型網片至宮頸外口坐骨棘水平，固定“T”型網片于骶骨前縱韌帶下方，隨后縫合切口。術后兩組患者均給予預防感染，常規(guī)留置尿管48h，術后24h下地活動并給予防血栓治療，囑禁止盆浴及性生活3個月，避免繁重體力勞動6個月。

1.4 觀察指標 (1)手術一般情況：手術時間、術中出血量、排氣時間、住院時間以及術后3年內并發(fā)癥的發(fā)生情況；(2)采用POP-Q分別于術前、術后1年及術后3年對盆底支持組織進行定量、描述和分級，指示點位置分別為陰道前壁(Aa、Ba)、陰道后壁(Ap、Bp)及陰道頂端(C)，以及陰道總長度(TVL)、陰裂長度(gh)和會陰體長度(pb)；(3)生活質量：采用盆底疾病生命質量影響問卷簡表(PFIQ-7)和盆底障礙性疾病癥狀問卷簡表(PFDI-20)分別于術前、術后1年和術后3年進行調查，分值越高提示患者生活質量越低。

2 結果

2.1 兩組手術一般情況比較 由表1可見，與對照組相比，觀察組手術時間、住院時間及排氣時間明顯縮短，術中出血量明顯減少，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而兩組在術后3年并發(fā)癥發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 兩組手術一般情況比較

2.2 兩組手術前、后POP-Q各項指標檢測結果比較 整體比較(兩因素重復測量方差分析)知：各指標組間差異、時間差異及交互作用僅部分有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩兩精細比較并結合主要數據分析：組內比較，兩組患者術后1年、3年各指示點水平多優(yōu)于(低于/負于)治療前。組間比較，術前兩組各指示點水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后1年和術后3年觀察組各指示點水平多明顯優(yōu)于(低于/負于)對照組(P<0.05)。詳見表2。

2.3 兩組生活質量比較 經兩因素重復測量方差分析知：生活質量兩指標組間差異和分組與時間交互作用，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，僅時間差異部分有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩兩精細比較并結合主要數據分析：組內比較，兩組術后1年、3年的PFDI-20、PFIQ-7評分均較治療前明顯降低(P<0.05)。組間比較，術后3年觀察組PFDI-20評分低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表3。

表2 兩組手術前、后POP-Q各項指標檢測結果比較(n=34)

注：(1)整體分析為兩因素重復測量方差分析，資料球型性校正采用HF系數法。組間精細比較為LSD-t檢驗，a為兩組同時點相比P<0.05。時間精細比較為差值t檢驗，t為和組內術前比較P<0.05。(2)因數據中出現(xiàn)負觀測值，故進行方差分析前，對數據進行K平移模式轉換，即：轉化后均值=前均值+K。K值取值原則：保持原數據絕對模數的均值和SD比例近似不變，K約取對應指標最大負數絕對值的2倍。實際轉換中：Aa、Ba、Ap、Bp等4指標，K取5；C指標K取10，其他指標K取0。

表3 兩組生活質量比較分)

注：整體分析為兩因素重復測量方差分析，資料球型性校正采用HF系數法。組間精細比較為LSD-t檢驗，a為兩組同時點相比P<0.05。時間精細比較為差值t檢驗，t為和組內術前比較P<0.05。

3 討論

骶棘韌帶懸吊術是應用不可吸收縫線將陰道后穹窿與骶棘韌帶相連接，借助連接之間形成的疤痕粘連達到提升脫垂組織結構的作用。臨床研究表明，雖然骶棘韌帶的負載量存在個體差異，但同一個體左右兩側骶棘韌帶的負載能力并無明顯差異，因此選擇縫合左側或右側骶棘韌帶對手術效果并無影響，因此本研究在進行骶棘韌帶懸吊術時均選擇患者右側骶棘韌帶進行縫合[9-10]。而對于骶棘韌帶的實際負載量，有關生物力學研究顯示其極限負載量約為49.3N[11]，因此在手術過程中，為確保縫合部位具有足夠的支撐強度，需適當增寬與骶棘韌帶的縫合面，避免因縫合組織不足所致縫線脫落或陰道壁割斷導致手術無效或復發(fā)。

由于經陰道手術操作空間較小，給縫合造成了困難，因而骶棘韌帶懸吊術的手術關鍵點一定程度上也增加了手術的難度和術后復發(fā)的風險。腹腔鏡下子宮骶骨固定術與骶棘韌帶懸吊術不同，其生物力學基礎依靠于前縱韌帶，相關研究顯示[12]，前縱韌帶最大可承受約600N的拉力以及1 400N的穩(wěn)定力，因此相比骶棘韌帶其在拉力和穩(wěn)定力方面均具有顯著優(yōu)勢。由于該術式需在骶前區(qū)進行操作，因而手術的關鍵在于在手術過程中需明確分辨骶前的無血管區(qū)進行縫合操作，以避免術中出現(xiàn)大出血。而相關研究認為，L5～S1水平區(qū)域存在凸型無血管區(qū)，可為縫合提供較為暴露的區(qū)域[13]。而在縫合過程中，與骶棘韌帶懸吊術相同，也需保證足夠寬的縫合面，但腹腔鏡下視野相對清晰，因此相比經陰道手術其對縫合面和縫合強度的把握更加有利。

本研究通過對上述兩種術式術后情況及遠期療效進行比較發(fā)現(xiàn)，兩組患者術后1年其盆底功能和生活質量均較治療前改善或明顯改善，這一結果與近年來研究顯示腹腔鏡下子宮骶骨固定術與經陰道骶棘韌帶懸吊術近期療效相近的結論一致。術后3年內，腹腔鏡下子宮骶骨固定術患者共發(fā)生并發(fā)癥9例，經陰道骶棘韌帶懸吊術患者共發(fā)生并發(fā)癥11例，發(fā)生率分別為26.47%和32.35%，組間并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，因此表明兩種術式均具有較高的有效性和安全性。但通過比較兩組患者術后盆腔器官脫垂各項指標發(fā)現(xiàn)，采用雖然兩種術式患者術后其盆腔脫垂情況明顯改善，但腹腔鏡下子宮骶骨固定術患者術后1年和術后3年盆腔器官脫垂各項指標均明顯優(yōu)于經陰道骶棘韌帶懸吊術患者，且術后3年患者在自覺盆底障礙性疾病癥狀評分方面也具有明顯或一定的優(yōu)勢，由此提示在盆底結構和功能的恢復上腹腔鏡下子宮骶骨固定術明顯優(yōu)于經陰道骶棘韌帶懸吊術，而其原因本研究認為與經陰道骶棘韌帶懸吊術操作空間小、縫合面控制不佳以及骶棘韌帶負載能力較弱等因素有關。

因此，本研究認為結合腹腔鏡手術創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點，采用鏡下子宮骶骨固定術更有利于維持盆腔脫垂患者遠期的生活質量和手術效果，建議臨床優(yōu)選腹腔鏡下子宮骶骨固定術進行治療。