丙泊酚在持續性心房顫動患者行電復律前鎮靜治療的安全性和可行性

張子云 張祥玖 邢志娟 耿振川 王素超

河南宏力醫院心內科，河南省長垣縣 453400

心房顫動是臨床上常見的心律失常疾病。直流電復律是轉復房顫恢復竇律的有效方法之一。在電復律前必須對患者行鎮靜治療，以往多用地西泮注射液進行誘導睡眠，但其鎮靜效果不充分、起效慢、副作用多，且劑量難以掌控。丙泊酚作為一種速效靜脈麻醉藥品，不良反應較少，且用藥后患者蘇醒迅速[1]。近年來，我院在房顫患者心臟電復律前使用丙泊酚進行鎮靜治療取得良好效果，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 篩選2015年6月—2017年6月于我院心血管內科就診的持續性心房顫動并擬行電復律的患者76例，根據復律時所用鎮靜藥物的不同隨機分為試驗組和對照組，各38例。入選標準：心電圖確診為心房顫動，且發病持續時間7d以上；年齡18～60歲。排除標準：年齡>60歲，甲狀腺功能異常，嚴重肝腎功能不全，嚴重電解質紊亂，收縮壓<100mmHg(1mmHg=0.133kPa)，左房內徑>50mm，心房血栓形成，病態竇房結綜合征，心臟瓣膜病，急性冠脈綜合征，慢性阻塞性肺病。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表1。本研究經河南宏力醫院倫理委員會批準，患者及其受委托人均知情并簽署同意書。

表1 兩組一般資料情況[n(%)]

1.2 方法

1.2.1 復律前藥物準備：口服華法林并定期監測INR，INR目標范圍2～3，達標3周后行心臟同步直流電復律；口服胺碘酮，復律前第1周0.2g，3次/d，第2周0.2g，2次/d，第3周0.2g，1次/d。

1.2.2 鎮靜治療：試驗組予丙泊酚乳狀注射液(西安力邦制藥有限公司，國藥準字H19990282，200mg:20ml)1mg/kg，靜脈注射1～2min；對照組予地西泮注射液(國藥集團容生制藥有限公司，國藥準字H41020631，10mg:2ml)，用量20～30mg，靜脈注射1～2min。

1.2.3 心臟電復律：所有患者均行心電監護、吸氧，使用藥物待患者鎮靜后(對言語刺激無應答、睫毛反射消失)行心臟電復律，采用150～200J同步雙向直流電復律，若一次復律不成功，間隔5min后再次復律，若復律3次無效則改為靜脈泵入胺碘酮注射液治療。復律后繼續口服華法林4周，并定期監測INR。

1.3 觀察指標 (1)起效時間：開始使用鎮靜藥物到患者發生鎮靜的時間；(2)蘇醒時間：從鎮靜后到復律完成到呼喚患者睜眼的時間；(3)門診留觀時間：患者從治療開始到定向力完全恢復離院的時間；(4)蘇醒遺忘：蘇醒后對電復律過程遺忘情況；(5)電復律即刻成功率：房顫轉復為竇性心律；(6)復律過程中不良反應：呼吸抑制、血氧飽和度降低、心率減慢、血壓降低；若發生呼吸暫停>10s、血氧飽和度<90%、心率<40次/min、血壓<80/60mmHg，則定義為嚴重不良事件。

2 結果

2.1 兩組鎮靜效果相關指標比較 試驗組患者起效時間、蘇醒時間、門診留觀時間均小于對照組(P<0.01)，蘇醒后遺忘比例高于對照組(P<0.01)，兩組電復律即刻成功率差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表2。

表2 兩組鎮靜效果相關指標比較

注：與對照組比較，aP<0.01。

2.2 兩組不良反應比較 兩組復律過程中的不良反發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表3；兩組患者均未發生嚴重不良事件。

表3 兩組患者不良反應

3 討論

流行病學調查顯示目前我國房顫患病率為0.65%[2]。心房顫動時容易形成附壁血栓導致動脈血栓栓塞癥，尤以腦栓塞最為常見；且心房發生不協調無效收縮使得左室回心血量減少、心排量減低、心肌重構易導致心力衰竭。2012年歐洲指南顯示房顫患者的死亡率為正常人的 2 倍，主要原因就是因房顫而繼發出現的腦卒中和心力衰竭[3]。故轉復房顫有利于減少患者腦卒中以及心衰的發病率，降低死亡率。

房顫轉復可通過藥物或同步直流電復律。相對于藥物復律，直流電轉復房顫時間短、成功率高，而且無抗心律失常藥物的負性肌力、負性傳導、負性頻率等不良反應[4]。為避免患者恐懼心理及痛苦反應，在電復律前須行鎮靜治療。臨床上多以地西泮進行誘導睡眠、鎮靜治療，但地西泮起效慢、鎮靜效果不充分容易給患者留下痛苦記憶且復律后患者蘇醒時間較長。丙泊酚是用于麻醉和鎮靜誘導的常用藥物，具有起效快、藥物代謝快、不易在體內蓄積等特點。其可能通過激活氨基丁酸受體—氯離子復合物而抑制中樞神經系統，發揮良好的麻醉效果[5]，已被廣泛應用于手術麻醉和無痛檢查操作治療中，但該藥在心臟電復律過程中的應用研究較少。本文試驗組在患者復律前采用丙泊酚鎮靜治療，與對照組相比觀察組復律即刻成功率、不良反應相當；但試驗組患者鎮靜起效時間快，復律后蘇醒時間、門診留觀時間均短于對照組；試驗組所有患者均發生蘇醒后遺忘，遺忘率明顯高于對照組，提示鎮靜效果好。李琴琴等[6]在結腸鏡檢查中應用丙泊酚發現患者術后早期認知功能下降[6]。張敏等[7]研究則認為該藥物具有良好腦保護作用，可使腦組織的損傷程度明顯減輕。本文丙泊酚用量僅為小量負荷推注，且無后續靜脈維持用藥，未發現患者認知功能的不良影響。基礎研究顯示丙泊酚還能改善動物心功能、保護心肌缺血再灌注損傷[8]，本文試驗組治療期間無嚴重心律失常、血壓降低事件發生，提示丙泊酚可安全用于心臟電復律前鎮靜治療。

總之，丙泊酚可安全用于房顫患者心臟電復律前鎮靜治療，其鎮靜效果充分，患者蘇醒后遺忘效果好，且起效快、作用時間短，明顯縮短治療留觀時間，值得在臨床推廣。本文入選患者為中青年，丙泊酚對60歲以上老年患者鎮靜治療的安全性還有待進一步研究。