右美托咪定聯合酮咯酸氨丁三醇用于婦科腹腔鏡手術超前鎮痛的臨床效果觀察

楊 紀 王 飛 李躍祥

天津市西青醫院麻醉科 300380

近年來超前鎮痛在臨床上取得了良好的效果，但單一藥物用量較大，從而強化藥物的不良反應，兩種或兩種以上鎮痛藥物的合并使用可以有效降低中樞神經對疼痛信號阻滯作用，進而發揮鎮痛效應[1]。聯合使用不同作用機制的藥物達到更好的“超前鎮痛”效果是目前臨床治療中所推薦的模式。本文擬用右美托咪定聯合酮咯酸氨丁三醇超前鎮痛觀察其鎮痛，效果及不良反應發生率，為臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1—10月擬行婦科腹腔鏡手術患者60例作為觀察對象，按照隨機原則分組A組和B組，每組30例。本研究經醫院倫理委員會批準并且術前獲得了患者或其授權人的同意，簽署知情同意書。納入標準：(1)ASAⅠ～Ⅱ級；(2)年齡18～60歲；(3)術前各項化驗檢查(心電圖、血尿便常規、肝功能、腎功能、出凝血時間等)完善且各項化驗檢查基本正常；(4)體重指數(BMI指數)<35的患者；(5)交流無障礙，能夠提供病史及個人基本信息；(6)手術時間<3h。排除標準：(1)既往消化道潰瘍病史；(2)有系統性疾病：肝腎功能不全、呼吸功能不全、心腦血管疾病等；(3)既往有中樞神經系統疾病或精神疾病；(4)體重指數≥35的患者；(5)濫用藥物者。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 麻醉方法 術前訪視收集并記錄患者的年齡、身高、體重、ASA分級、既往有無消化道潰瘍病史、是否濫用藥物并計算出體重指數。所有患者術前禁食8h、禁飲4h，均不使用術前藥。入室后監測心率(HR)、血壓(BP)、血氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)、呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)、腦電雙頻指數(BIS)。A組采用右美托咪定聯合酮咯酸氨丁三醇，患者于麻醉誘導前10min靜脈泵注右美托咪定0.5μg/kg，10min泵完，然后0.1μg/(kg·h)速度持續泵注至手術結束前30min停止泵入。麻醉誘導即刻靜脈滴注酮咯酸氨丁三醇1mg/kg。B組僅給予右美托咪定加等量的生理鹽水，患者于麻醉誘導前10min靜脈泵注右美托咪定0.5μg/kg，10min泵完，然后0.1μg/(kg·h)速度持續泵注至手術結束前30min停止泵入。麻醉誘導即刻靜脈滴注等量生理鹽水。兩組均采用咪唑安定0.04mg/kg，舒芬太尼0.4μg/kg，依托咪酯0.3mg/kg，順式阿曲庫銨0.15mg/kg靜脈注射進行麻醉誘導，經口氣管插管。術中二氧化碳氣腹壓力為15mmHg(1mmHg=0.133kPa),根據氣道壓、PetCO2調整潮氣量及呼吸頻率,維持PetCO2在35～45mmHg之間。麻醉維持：持續靜脈輸注丙泊酚20～50μg/(kg·min)，瑞芬太尼0.1～0.2μg/(kg·min)，術中根據需要間斷靜脈注射順苯阿曲庫胺0.1mg/kg，手術結束前30min靜脈滴注托烷司瓊3mg,靜脈麻醉藥于手術結束時停止泵注。所有患者拔出氣管插管后均送入麻醉恢復室，監測心率、血壓、心電圖、血氧飽和度，并給予面罩吸氧(5L/min)。根據出血量及尿量圍術期液體管理。術后均未使用一次性鎮痛泵鎮痛治療。

1.3 觀察指標 (1)觀察并記錄T1(2h)、T2(4h)、T3(8h)、T4(24h)時的疼痛視覺模擬評分(VAS)及Ramsay鎮靜評分。疼痛視覺模擬評分(VAS)標準(0～10分):0分： 無痛；3分以下：有輕微的疼痛，能忍受；4～6分： 患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分： 患者有強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。術后VAS≥4分者采用地佐辛鎮痛處理。Ramsay鎮靜評分主要根據患者的臨床癥狀進行評分，1分：煩躁，躁動；2分：安靜并能配合醫師；3分：嗜睡并聽從醫師的指揮；4分：處于睡眠狀態，可喚醒；5分：處于睡眠狀態，不容易喚醒；6分：處于睡眠狀態，不能喚醒；2～4分為正常鎮靜，5～6分為過度鎮靜。(2)對比兩組手術麻醉后胃痛、惡心、嘔吐、頭暈、頭痛、腹脹及心動過緩等不良反應的發生情況。

2 結果

2.1 兩組患者術后不同時間點VAS、Ramsay評分比較 A組患者術后2h、4h、8h、24h的VAS評分明顯低于B組(P<0.05)，Ramsay評分明顯高于B組(P<0.05)。見表1、2。

2.2 兩組術后不良反應情況比較 A組中胃痛1例，腹脹3例，惡心、嘔吐1例，頭暈1例。B組中腹脹4例，惡心、嘔吐1例，頭痛1例。兩組患者術后不良反應發生率差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組患者術后VAS評分比較

表2 兩組患者術后Ramsay評分比較

3 討論

婦科腹腔鏡手術由于創傷小、術后恢復快，已被臨床廣泛應用[2]。腹腔鏡手術較開腹手術術后疼痛輕且持續時間短。傳統的鎮痛藥物為阿片類藥物，雖然鎮痛效果較好，但不良反應發生率較高，比如呼吸抑制、惡心、嘔吐等，使其臨床應用受到局限。

在20世紀初首次提出了“超前鎮痛”概念，超前鎮痛的目的是避免中樞神經系統受外周損傷沖動傳遞，降低中樞敏化，從而達到減輕患者術后疼痛、減少鎮痛藥物使用量的目的。近年來針對不同的手術類型及疼痛刺激強度，使用兩種或多種不同作用機制鎮痛藥物聯合鎮痛，可以減少單一藥物的用量從而減少不良反應的發生，達到更滿意的鎮痛鎮靜效果。右美托咪定為α2腎上腺素受體激動劑，作用于脊髓后角一級神經細胞突觸前膜超極化、P物質釋放減少而發揮鎮痛作用，具有抑制交感神經活性、抑制應激反應等作用，且對呼吸無影響，安全性好，是臨床常用的鎮靜劑[3-4]。右美托咪定聯合阿片類藥物不僅達到了良好的鎮痛作用，同時使患者蘇醒期躁動減少，蘇醒平穩，對于本身合并有心腦血管疾病的患者減少其蘇醒期發生心腦血管意外的可能性[5]。酮咯酸氨丁三醇為非甾體藥物(NSAIDS),主要作用于外周，可有效消除環氧合酶的生物活性同時抑制前列腺素的合成、聚積、通過阻斷機體對內源性炎性因子的反應，抑制外周敏感化[6]。非甾體類抗炎藥可以增強阿片類藥物的鎮痛作用，減少阿片類藥物的用量，降低不良反應的發生率[7]。

本文結果顯示，A組術后鎮痛、鎮靜效果亦優于B組，且兩組術后不良反應的發生率無明顯差異。

綜上所述，右美托咪定聯合酮咯酸氨丁三醇超前鎮痛,減少了術中及術后阿片類藥物的用量，降低了不良反應的發生，且術中及術后鎮痛作用較好，同時使患者蘇醒期躁動減少，蘇醒平穩，減少心腦血管意外的發生，安全性高。