養老機構開展“醫養結合”的阻礙及對策研究

陽程文 侯保疆

摘要 人口快速老齡化背景下，養老機構開展“醫養結合”的政策實踐受到了學界的廣泛關注。經實地調查，廣州市養老機構提供醫療服務的形式多樣，主要以健康咨詢和檢查為主，并能引入社會力量協同合作。與此同時，養老機構在開展“醫養結合”時，卻也面臨著醫養服務屬性不明、促“合”政策不完善、醫養專業人力資源匱乏和公眾認知不足與支付能力薄弱等現實阻礙。對此，可以通過明確醫養服務性質、構建新型醫養聯合體、加快機制與政策創新、加強醫養專業人才培養和加大宣傳推廣等方式予以破解，進一步推進養老機構開展“醫養結合”。

[關鍵詞]養老機構;“醫養結合”;阻礙;對策;廣州

[中圖分類號]D669.6 [文獻標識碼] A [文章編號]1673-0461（2019）04-0066-06

一、引 言

近年來，我國社會老齡化程度在日益加深的同時，老年人口健康狀況也不容樂觀，失能半失能人口數目較大。根據第四次中國城鄉老年人生活狀況抽樣調查數據顯示，截至2016年底，我國60周歲及以上老年人口比重已高達16.7%，65周歲及以上老年人口比重也達到了10.8%，其中患有慢性病的老年人總數接近1.5億人，而失能、半失能老年人占老年人口總量的18.3%，總量約為4 063萬。此外，家庭結構的變化也致使老年人對上門看病、康復護理和健康教育服務等照護服務的需求也在與日俱增。該調查同樣顯示，2015年，我國老年人自報需要照護服務的比例為15.3%，比2000年的6.6%上升近9個百分點。

為積極應對人口快速老齡化，滿足公眾日益增長的健康養老服務需求，有效整合醫療與養老資源，國務院先后頒布出臺了《關于加快發展養老服務業的若干意見》《促進健康服務業發展的若干意見》和《關于推進醫療衛生與養老服務相結合指導意見的通知》等一系列政策文件，其中特別將“養老機構開展醫療服務”作為推進“醫養結合”的重點任務之一。那么，現實中養老機構開展“醫養結合”的情況如何？面臨著哪些阻礙？如何破解？這些都是目前亟需探究的重要問題。

二、文獻回顧

自國家2013年正式提出“醫養結合”理念以來，養老結構開展“醫養結合”相關問題受到了學者們的廣泛關注，主要研究內容和觀點如下：

一是養老機構開展“醫養結合”的必要性。馮丹等（2015）認為養老機構提供“醫養結合”服務不僅是社會老齡化的合理選擇，更有助于老年人的健康幸福和衛生及養老資源的合理配置[1];周穎穎和薛興利（2016）從人口老齡化角度全面剖析了養老機構在開展“醫養結合”時，在資源共享利用、護理質量、老年人心里慰籍和子女心態等方面有獨特的優勢[2]。

二是養老機構開展“醫養結合”的狀況。藏少敏（2015）調研發現，北京養老機構開展“醫養結合”的形式主要可以分為直接設置內置式醫療機構和采用協議合作兩大類型[3];竇全勇（2017）在對濰坊市養老機構開展“醫養結合”的做法分析后認為，根據養老機構與醫療結構合作緊密程度可具體分為了“整合照料”“聯合運行”和“支撐輻射”等形式[4];吳克昌、楊芳（2016）在對廣州街道家庭綜合服務中心調研后發現，日托養老服務中心提供“醫養結合”服務的情況仍然不太多[5];劉國玲（2015）在對西安調研后發現，大多養老機構在開展“醫養結合”中存在著供需不平衡、入住率不高、收費相對較高實問題[6];廖芮等（2017）對青島、濟寧、合肥、重慶、大慶、鄭州和長沙等養老機構開展“醫養結合”的典型案例特點進行了分析和介紹[7]。

三是影響養老機構開展“醫養結合”的因素分析。趙大仁等（2016）認為，社會服務和醫療服務邊界不清是影響養老機構推進“醫養結合”的根本原因[8];耿愛生（2016）在介紹英國醫養結合經驗時指出，法律政策的調整和管理機構的重組是推進養老機構開展“醫養結合”基本保障[9];張韜（2017）在對中國紅十字學會“醫養護”實踐分析后認為，養老機構資金匱乏、運營成本高、醫保定點門檻高和專業人才的不足都是制約養老機構開展“醫養結合”的直接因素[10];而吳侃等（2017）通過對成都938名老年人調查數據分析后認為，老年人的婚姻狀況、是否購買了醫療保險、是否患有疾病和對“醫養結合”的了解程度等個人因素都會對老年人入住“醫養結合”養老機構產生影響[11]。

四是推進養老機構開展“醫養結合”的政策建議。睢黨臣、彭慶超（2016）認為，要推進養老機構開展“醫養結合”首先必須從頂層設計層面對政策、運行機構和協作機制進行統一規定[12];鮑捷和毛宗福（2015）認為可以通過改革目前醫療保險的制度，設立長期護理保險制度等方式加大對養老機構開展“醫養結合”的資金支持[13];戴偉等（2015）認為可通過建立配合分級診療及轉診制度推進養老機構和醫療機構的合作融合[14];朱震宇等（2017）提出了不同類型養老機構實施差異化醫療服務的改進意見[15];張曉杰（2016）認為可以從醫護人員培訓、薪酬體系設計和老年護理專業建設等方面解決“醫養結合”人才匱乏的問題[16]。

從總體上看，現有對養老機構開展“醫養結合”的研究仍處于起步階段，多見于“醫養結合”政策體系及其實踐的宏觀研究，鮮見以養老機構作為研究對象的專項研究;實證研究多以表層描述為主，實地調查研究深度有待提高。本文以廣州養老機構開展“醫養結合”狀況作為具體研究對象，在通過深度實地調研掌握養老機構提供醫療服務情況基礎上，分析其面臨的主要阻礙，并提出有針對性的政策建議。

三、廣州養老機構開展“醫養結合”的狀況

廣州是廣東省省會，是我國華南地區的政治、軍事、經濟、文化和科教中心。2016年廣州市被國家確定為國家級“醫養結合”試點單位。截至2016年底，廣州60歲及以上人口數量為147.53萬人，65歲及以上人口數量為98.77萬人，分別占戶籍人口總數的17.76%和11.88%，都高于全國平均水平。①為進一步落實相關政策精神，廣州市制定出臺了《關于促進醫療衛生和養老服務相結合的實施意見》（以下簡稱“意見”），明確了實施醫養結合的指導思想和工作目標、工作任務和保障措施。

為切實了解廣州養老機構開展醫養結合的情況，課題組于2016年6～10月期間經篩選后實地走訪、考察了廣州老人院、東山福利院、康樺怡養院、新海頤養苑和黃埔老人院等5家養老機構，電話調查了110家養老機構。在本次調查的養老機構中，公辦養老院29家，占比26.36%，民辦養老院81家，占比73.64%;其中越秀區15家，海珠區15家，荔灣區27家，白云區22家，天河區2家，黃埔區3家，花都區7家，番禺區6家，南山區3家，增城區5家，從化區5家。調查對象情況與廣州市養老機構分布狀況基本相符。調查結果基本能代表廣州養老機構開展“醫養結合”的實際狀況。

（一）提供醫療服務方式多樣

通過調查發現，廣州的養老機構大多能夠提供醫療服務。在所調查的110家養老機構中，90.91%的養老機構能夠提供醫療服務，只有9.19%的養老機構不能提供醫療服務。具體來說，養老機構提供醫療服務方式主要有三種：一是養老機構通過內設置醫療服務部門直接提供醫療服務，占總數的35%，其中又可細分為完全獨立設置和依托醫院資源設置兩種情況;二是養老機構通過簽訂協議方式與醫院合作提供醫療服務，占總數的17%，其中也可細分為單向輸送和雙向互轉兩種合作模式;三是養老機構既內設了醫療服務部門又與醫院簽訂了協議，直接與間接相結合地提供醫療服務，占總數的48%。具體情況參見表1。這說明，廣州市養老機構已基本按照意見的要求，根據自身及周邊醫療資源分布狀況，實現了“醫中有養，養中融醫”。

（二）以健康咨詢和檢查為主

調查結果顯示，廣州養老機構在提供的醫療服務內容方面，主要仍然以一般健康咨詢和微小病患的診斷為主，尚無法對危重及慢性疾病進行診斷和治療。盡管無論是公辦養老機構，還是民辦養老機構大多都自建立之初就開始提供醫療服務，但均發展緩慢，且服務項目相差不大。具體來說，83.13%的養老機構能夠提供健康檢查服務，80.72%的養老機構能夠提供健康咨詢服務;但只有37.35%的養老機構能夠直接提供疾病診斷、治療服務，19.28%的養老機構能夠提供康復服務。特別值得一提的是，已經有9.64%的養老機構能夠提供臨終關懷服務。具體情況如圖1所示。這說明，養老機構所提供的醫療服務與意見所提出的“為老年人提供老年保健，一般常見病、多發病診療、護理，診斷明確的慢性病治療及急診救護等服務”要求仍有一定差距。

（三）引入社會力量協同合作

經實地走訪調查發現，廣州的養老機構廣泛采用與社會服務組織合作方式有效提升了醫療服務總體水平。一般來說，養老機構都設置了社工部，其除了為完全自理的老人組織精神文化活動，輔助護工對失能老人提供綜合康復服務及長者臨終關懷服務外，也可以為老年人提供情緒支援服務和特殊認知訓練等醫療輔助服務，還在老年人與醫生、護工之間發揮著精神、情緒和行為問題協調劑的作用。此外，養老機構還充分利用廣州市優質醫療資源豐富的有利條件，與各級醫療機構和醫藥類大中專院校志愿者團隊合作，定期邀請他們來養老機構開展義診、咨詢和康復服務等活動。通過養老機構這一平臺將“醫養社”資源進行有效整合提高了養老服務質量，這是一種機制創新。

四、養老機構開展“醫養結合”面臨的阻礙

（一）醫養服務屬性不明

醫養服務性質的明晰是養老機構開展醫養結合亟待解決的根本問題。在我國現行管理體制中，醫療和養老服務分別由醫療衛生和民政行政部門管理，而醫養服務是屬于醫療護理服務，還是屬于一般社會看護服務，這一核心問題至今仍未清晰界定。這首先造成了養老機構在直接提供醫療服務時，同時面臨著雙重交叉管理和兩方管理缺位的窘境，即按規定同時需要向兩個部門報批審核，但在服務標準、水平、質量監控等方面的規定卻是空白，從而產生了養老機構醫療服務良莠不齊的現象。某養老機構的醫療部主任在調研時表示，自己根本不知道現在醫養結合事宜到底是哪個部門負責，如要申請醫療設備要找哪里申請和審批。其次是在與醫療機構開展合作時，性質不明、利潤偏低、規模較小的醫養服務對目前已滿負荷運行的醫療機構缺乏吸引力，從而使養老機構常常在合作協商中處于劣勢地位，急救急診、預約就診、雙向轉診、定期巡診、業務指導等系統化合作機制尚未完全建立。某養老院院長對課題組成員說：“如果只是我們自己去找醫院，沒有政府相關部門的要求，醫院相關負責人我們都見不著。”最后是醫養服務在我國法律體系中仍屬于真空地帶，一旦發生致死、致傷、致殘等糾紛和矛盾，相關責任難以界定，這也嚴重影響了養老機構開展“醫養結合”的積極性。

（二）促“合”政策不完善

為有效推進養老機構開展醫療服務，意見特別提出可以在醫保定點報銷和財政補貼等方面的配套政策對養老機構予以優先和傾斜，但具體內容仍有待加強和完善。一方面，目前申請醫療保險定點醫療機構的門檻依舊偏高。在最新的《廣州市社會保險定點醫療機構協議管理辦法》中第六條第二款規定，定點醫療機構應當“符合國家和衛生計生行政部門規定的醫療機構設置標準”，但對于大多數養老機構而言，都難以在醫護人員配比、醫療設備類別、藥品數量和專用房屋面積等方面達到護理院（站）的標準。在本次調查的83家能提供醫療服務的養老機構中，只有21家被納入了醫保定點，僅占比25.3%。②另一方面，為大力支持養老機構開展醫療服務，《廣州市民辦養老機構資助辦法》不僅將運營資助改為了護理補貼，并提高了補貼標準，更為內設醫療部門的養老機構增設了15萬～20萬的一次性“醫養結合”補貼。雖然該政策在一定程度上有助于減輕養老機構開展醫療的經濟負擔，但其中要求養老機構持有《醫療機構執業許可證》才能申請的規定卻把大多數尚處于起步階段的養老機構拒之門外，政策的扶持效果有限。

（三）醫養專業人力資源匱乏

醫養結合下，養老機構專業人力資源狀況是影響服務質量的關鍵因素。但從調研情況來看，目前養老機構醫養專業人力資源無論是數量，還是質量與現實社會需要仍然存在著較大的差距。在醫療專業人員方面，由于養老機構無法提供醫護人員實現職稱晉升的軟硬件條件，再加上薪酬待遇同比專業醫療機構較低、工作強度大，致使絕大部分養老機構僅有少量專業的中初級醫生和護士，醫療水平普遍偏低。如廣州東山福利院有5位醫生和10名護士，而老人有430名，每天完成常規巡診后，幾乎沒有時間開展診療活動。在看護專業人員方面，一是數量缺口大，2015年廣州市養老機構入住老人數為24 445人，而全市養老服務隊伍中的專業護理員僅為4 472人，看護比超過了1∶5的行業標準;③二是質量偏低，看護人員大多為40～50歲的農村外來務工人員，教育水平低且缺乏系統、規范的醫養看護技能培訓，護理水平難以提升;三是流動性大，醫養看護服務社會地位和薪酬的雙低，造成了專業看護人員的大量流失，資料顯示，廣州養老機構護理員的流失率一般在40%左右，個別民辦養老機構的養老護理員流失率高達八成。④此外，養老機構管理人員對老年醫療知識的了解，醫養結合內涵的認識和相關政策的解讀水平總體不高，這也嚴重制約了醫養服務的發展。

（四）公眾認知不足與支付能力薄弱

公眾的認可和參與是實現養老機構醫養服務可持續發展的必要條件。為大力推廣“醫養結合”，各級政府曾多次運用報紙、電視和廣播新聞和專題向公眾宣傳，但實際效果并不明顯。調查顯示，目前仍有54.57%的公眾未聽說過“醫養結合”，且知曉情況呈U型，60歲以上老年人知曉率最高（52.8%），而36～45歲年齡段的知曉率最低（39.53%）。具體參見圖2。另一方面，公眾在期望養老機構能夠提供便捷、高水平、高質量的醫療服務同時，支付意愿和能力卻都很低。在支付意愿方面，只有26.36%公眾表示能夠接受養老機構每月3 000元以上的醫養服務價格，36.45%和37.19%公眾的意愿支付區間分別為每月2 000元以下和2001元到3 000元⑤;在支付能力方面，廣州市2016年退休職工每月平均3 316元養老金在去除基本養老服務費后，僅結余1 376元或816元，基本難以再支付其他醫療服務及醫藥費用，而城鄉居民624元/月的養老金根本無法負擔養老機構的任何醫養服務開支。具體情況參見表2。

五、推進養老機構開展“醫養結合”的政策建議

（一）明確醫養服務性質，明晰“醫養”職責定位

盡管目前學界對“醫養服務”性質的解析不盡相同，政府政策也沒有明確界定，但都蘊含著“醫”“養”“護”這三個基本要素及其相互關系。從政府對養老和醫療服務的定位和發展規劃來看，醫養服務的基本落腳點應是對老年人養護水平的提高。因此，醫養服務應是一種為滿足老人健康需求，將醫療資源、治療、保健、看護嵌于傳統養老服務的新型養老服務，即一種“養為主、醫為輔、養醫融合”的高級社會看護服務。這樣的屬性定位就要求重新調整和優化“醫養結合”的頂層設計和相關主體責任。具體來說，一是明確“醫”和“養”的關系，將“養”置于“醫養結合”的核心位置，以“醫”促“養”，“養”中融“醫”;二是明確劃分相關主體職責，將民政部門作為“醫養結合”的主責部門，負責“醫養結合”管理政策、看護服務規范標準、專業人才培養方案和發展規劃等的制定和實施工作，而衛生部門作為主要參與部門對“醫養結合”中所涉及到的專業診療、護理服務和醫療資源配置予以業務指導;三是建立一個由民政、衛生、社保、財政、國土和稅務等部門構成的專門委員會，通過定期會議協調解決相關事宜，推進“醫養結合”跨部門協作水平;此外，加快“醫養結合”專項法律與條款建設，確定養老機構應承擔的法律責任和義務，為“醫養結合”的實施提供法律保障。

（二）構建新型醫養聯合體，實現醫養分類互轉

通過構建新型醫養聯合體，運用“大數據”等新興技術手段有效促進“醫”“養”融合，進一步提升醫養協同和資源利用效率。所謂新型醫養聯合體，就是指在一定區域內不同類型、級別的醫療機構和養老機構組合起來，建立協作聯盟和數據共享平臺，成為利益共同體和責任共同體，通過無縫式銜接的醫養服務，滿足轄區老年人的多元化健康和養老需求，從而現實醫養服務的全覆蓋。具體來說，首先，由規模大、發展成熟的大型養老院牽頭下轄區內的中小養老院和街道（社區）老年服務中心等組成養老合作聯盟，對選擇不同養老方式的老人提供差異化的養老服務。其次，由轄區內高水平、大規模的醫院牽頭各中小醫院、專科醫院、社區醫院等組成醫療合作聯盟，使老年人可以享受到基層醫療機構與區域醫療中心之間的雙向轉診、化驗檢驗結果互認、專家社區坐診、遠程會診等便捷的優質診療服務。最后，養老合作聯盟與醫療合作聯盟簽訂合作協議，對健康狀況不同的老人給予差異化醫養服務，如對重大危重病患老人，主要由大型養老機構內置醫療部門提供醫養服務，高水平及專業醫院提供必要的專業醫療指導;對慢性常見病患且不能完全自理的老人，主要由中小型養老機構與基層醫院通過共享床位、醫務人員和養老設施實現醫養融合;對于健康狀況一般的老人，通過由社區醫院和家庭醫生定期到社區（街道）老人服務中心或上門進行巡查巡診，舉辦健康保健講座和體檢等方式以醫促養;與此同時，老人可以隨時根據自身實際身體狀況和意愿在醫養聯合體內切換醫養服務，各層各類養老和醫療服務互轉接續通暢。

（三）加快機制與政策創新，緩解機構與老年人資金壓力

通過創新養老機構投融資機制和相關政策破解阻礙養老機構開展醫養服務的資金匱乏和硬件不足的現實困境。具體來說，一方面，加快在養老服務業引入社會資本的力度和規模，適當減低市場準入標準和外資進入的門檻，利用PPP（Public-Private-Partnership）理念建設或發展養老機構并支持其開展醫養結合服務，如以BOT（建造、運營、移交）或BTO（建設、移交、運營）方式讓社會資本（機構）在特定的時間內按照醫養服務的標準完成新型養老機構的融資、設計和建造及醫療設備、器材和儀器的購置等步驟后，通過在稅務、土地、水電費等方面給予優惠鼓勵其開展醫養服務，并在期滿后，根據考評結果和實際情況決定轉交給政府或再擬定新合同繼續經營;另一方面，改變目前政府資助的一次性補貼模式，不再以養老機構現有資質為補貼條件，將“申請—審核”式補貼改為“申請—評估—下撥40%—再評估—再下撥60%”的多段式評估補貼，而以其開展醫養服務的規劃和實際情況作為資金撥付標準。

與此同時，通過改善醫保政策和推廣長期護理保險有效降低老年人享受醫養服務的經濟負擔。一方面將現行養老機構內設醫療部門申請醫保定點的“審核制”改為“備案制”，即將養老機構醫保定點的核查、批準權限下發到下一級政府，使其可以根據實際情況降低對養老機構在人員、設備和場地等醫療資源方面的要求，進而方便生活在養老機構老年人的醫藥報銷，減輕醫療藥物支出壓力;另一方面，建立覆蓋全民的長期護理保險制度，對參保費率、長期護理評估標準、養老機構準入標準、報銷支付比例及限額等核心內容進行科學測算并予以完善，有傾向性地提高養老機構護理中的基本生活照料和醫療護理基金支付比例和限額，減輕老年人的醫療服務支出壓力。

（四）加強醫養專業人才培養，提升醫養服務質量

通過建立健全醫養專業人力資源培養、培訓、職業發展和薪酬體系，在增加專業醫養人員供給數量的同時，不斷提高醫養服務總體水平。一是鼓勵各醫科高等院校開設“老年醫學”專業，有針對性地培養出既擅長高血壓病、冠心病、糖尿病等老年人常見疾病和老年癡呆癥、老年精神病和腦動脈硬化等老年人特有疾病治療，又通曉老年人健康保健方法的高水平專業醫療人員;與此同時，調整養老服務與管理專業人員培養目標定位，有針對性地提高醫養政策、老年人健康管理、養老看護實操訓練和實習等課程比重，強化職業技能和道德教育，有效提高專業能力和水平。二是重視對現有的醫生、護士、護工和管理人員等醫養專業人員的專業知識和技能的培訓，綜合采用聘請相關領域專家到養老機構和選派業務骨干外出學習交流等方式，進一步提升養老機構對老年人疾病的診療、護理和管理水平。三是改進現行醫護人員職稱評定、職業資格獲取及晉升、戶籍遷移的管理辦法，對從事醫養結合服務的醫護人員、護工予以傾斜，適當降低業績和年限要求，真正破除養老機構醫護人員職業生涯發展的“玻璃天花板”。四是確立養老機構醫養服務人員工資不低于同等級醫療機構醫護人員薪酬平均水平的薪酬標準，設立包含職位和職稱基本薪資及與醫養服務工作負荷、強度和壓力相匹配專門補貼的工資指導標準，以有效改變醫護人員“不愿來、留不住”的現狀。

（五）加大宣傳推廣力度，構造良好社會氛圍

通過加大對“醫養結合”的宣傳，增進公眾對養老機構實施醫養服務的認知，推動公眾養老意識的轉變，吸引公眾到養老機構養老，享受醫養服務。一是針對各年齡階段公眾的特點，選擇不同的宣傳方式和渠道，重點運用手機推文、微信公眾號和微視頻等新興手段加強對中青年人的宣傳，增進“醫養結合”在公眾的知曉度，為養老機構廣泛開展醫養服務構造良好輿論氛圍。二是多以新聞、數據和事例等形式進行宣傳，著重介紹養老機構開展醫養服務的優勢、具體服務項目和方式等內容，從而扭轉機構養老在公眾心目中環境差、醫療水平和服務質量低下的刻板印象，為今后進一步提升機構養老比例奠定群眾基礎。三是通過宣傳使更多的志愿組織、社工組織等社會公益力量更好地與到養老機構有效銜接，建立長期穩定的合作機制，使其能夠廣泛地參與到醫養服務中來，以緩解養老機構醫養服務的現實壓力。

[注 釋]

① 數據來源：廣州市統計局，2016年廣州市國民經濟和社會發展統計公報，廣州市統計局網站2017-12-6，http：//www.gzstats.gov.cn/tjgb/qstjgb/201703/P020170331374787225515.doc.

② 數據來源：課題組實地調研而得。

③ 數據來源：廣州市民政局，2012-2016年廣州市老年人口和老齡事業核心數據，廣州市民政局網站2017-12-28，http：//zwgk.gz.gov.cn/GZ09/8.2/201708/bdf46dc463c847e3af713a0458e292db.shtml.

④ 數據來源：甘貝貝，干得辛苦待遇卻上不去 養老院拿什么留住護理員，人民網2018-1-21，http：//news.xinmin.cn/sh-ehui/2015/10/21/28788957.html.

⑤ 數據來源：課題組實地調研而得。

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