無水皰性類天皰瘡二例并文獻復習

王 喆 孫勇虎 周桂芝 張福仁

大皰性類天皰瘡(Bullous pemphigoid，BP)是一種好發于老年人的自身免疫性大皰病，以緊張性水皰和嚴重瘙癢為特征性表現[1]。其前驅表現為濕疹樣或蕁麻疹樣非特異性瘙癢性皮損[2]。但許多患者在長期隨訪過程中從未出現水皰，并且免疫病理檢查符合BP診斷，有學者描述其為“無水皰性類天皰瘡”[3]。2017年，Lamberts等[4]通過對已報道的無水皰性類天皰瘡相關文獻進行綜述，提出將“無水皰性類天皰瘡”診斷作為大皰性類天皰瘡的臨床亞型。該病以瘙癢及各種無水皰的皮膚表現(如紅斑、蕁麻疹性風團、丘疹、結節、脫屑、濕疹和紅皮病等)為特征，瘙癢可為其唯一臨床表現，免疫病理結果符合BP表現[3]。這種類型的類天皰瘡臨床少見，且因無水皰形成而極易誤診，現報道我院診治的2例。

1 臨床資料

例1男，72歲。因全身皮膚紅斑、丘疹伴瘙癢20天于2018年11月7日來我院就診。患者20天前無明顯誘因于軀干四肢出現大小不一的紅斑、丘疹，斑片，伴瘙癢，來我院第一次就診，以 “玫瑰糠疹”予鹽酸非索非那定片等治療，效果不佳。后患者因皮損加重于2018年11月12日再次來院復診，。既往體健，否認結核、乙肝等傳染病史，否認家族中類似癥狀者。體格檢查：系統檢查未見異常。皮膚科檢查：周身散在大小不等的紅斑、丘疹、抓痕，無水皰、無脫屑及破潰(圖1a、b)。實驗室及輔助檢查：血常規：嗜酸粒細胞0.83×109/L(正常值0.05～0.5×109/L)，嗜酸粒細胞比率9.11%(0.5%～5%)；血清抗BP230抗體86.69 U/mL(0～20 U/mL)，血清抗BP180抗體191U/mL(0～20 U/mL)。皮膚組織病理示：(腹部)表皮灶性細胞間水腫；真皮淺層輕度淋巴細胞、嗜酸粒細胞浸潤(圖1c)。直接免疫熒光(DIF)：表皮基底膜C3陽性線狀沉積，IgG、IgM、IgA陰性(圖1d)。間接免疫熒光(IIF)：抗基底膜帶抗體1∶640陽性。結合臨床、病理學檢查和其他輔助檢查，診斷為:無水皰性類天皰瘡。治療：復方曲安奈德軟膏，全身皮膚外用，同時口服四環素、煙酰胺500mg日3次和甲潑尼龍12mg日1次。7天后，皮損好轉，未復查血清抗體，繼續隨訪中。

圖1a、b：周身散在大小不等的紅斑、丘疹、抓痕，無水皰、無脫屑及破潰；c:表皮灶性細胞間水腫;真皮淺層輕度淋巴細胞、嗜酸粒細胞浸潤(HE，×100);d:皮基底膜C3陽性線狀沉積，IgG、IgM、IgA陰性(DIF，×100)

例2 女，79歲。因全身皮膚散在丘疹伴嚴重瘙癢20天于2018年11月30日來我院就診。無明顯誘因。既往體健，否認其他內科病史，否認家族中類似癥狀者。體格檢查：系統檢查未見異常。皮膚科檢查：未見明顯皮損，抓痕明顯(圖2a、b)。實驗室及輔助檢查：血常規：嗜酸粒細胞0.61×109/L(正常值0.05～0.5×109/L)，嗜酸粒細胞比率10.10%(正常值0.5%～5%)；血清抗BP180抗體138U/mL(正常值0～20 U/mL)。皮膚病理示：表皮灶性淺表結痂，輕度棘細胞間水腫，真皮淺層輕度單一核細胞，嗜酸粒細胞浸潤(圖2c)。DIF：表皮細胞間及基底膜C3、IgG、IgM、IgA陰性(圖2d)。IIF：抗基底膜帶抗體1∶10陰性。診斷為:無水皰性類天皰瘡。給予四環素、煙酰胺500mg日3次和甲潑尼龍12mg日1次，30天后復診，復查血清抗BP180抗體91.67U/mL，但瘙癢癥狀減輕，已無明顯抓痕，治療有效，繼續治療中。

2 討論

BP是一種好發于老年人的自身免疫性大皰性皮膚病，主要表現為：正常皮膚或紅斑的基礎上大小不等、皰壁較厚且為緊張性的水皰。常累及胸腹部、腋下、四肢屈側、腹股溝。組織病理特征為嗜酸粒細胞浸潤和表皮下水皰，免疫病理顯示基底膜帶IgG和(或)C3沉積，血清中存在針對基底膜帶成分的自身抗體[1]。外用及系統應用糖皮質激素、免疫抑制劑為其主要治療方法[5]。

無水皰性類天皰瘡臨床少見，于1983年由Bar-ker首次報道[6]，與BP相似，好發于老年人，可有紅斑、蕁麻疹斑塊、丘疹結節或濕疹等臨床表現，皮損好發于軀干、四肢[3]，DIF表現為基底膜帶熒光(IgG、IgM或/和C3沉積)，IIF表現為血清抗基底膜帶抗體陽性[2]。與BP不同的是，所有無水皰性類天皰瘡患者都伴有瘙癢癥狀，且瘙癢可為其唯一的臨床表現，因此瘙癢可作為診斷的線索[4]。病程中無典型的緊張性水皰，常規病理很少見到嗜酸粒細胞浸潤和表皮下水皰，這也是其誤診、延誤診斷的主要原因。因此，無水皰性類天皰瘡診斷標準為瘙癢以及非特異性臨床表現基礎上，DIF或鹽裂皮膚的IIF陽性[4，7]。本文例1患者年齡大，有瘙癢癥狀，皮損表現為丘疹和多形紅斑，無水皰病史。直接免疫熒光表現為表皮基底膜C3陽性線狀沉積，符合無水皰性類天皰瘡診斷。例2也為老年患者，且伴有嚴重瘙癢，DIF為陰性可能與取材部位不典型有關，并且DIF的陽性率也非100%[8]，同時該患者抗BP180抗體陽性，給予四環素、煙酰胺和糖皮質激素治療有效，故我們認為該患者無水皰性類天皰瘡的診斷成立。

圖2a、b：全身散在丘疹，抓痕明顯；c:(右下肢)表皮灶性淺表結痂，輕度棘細胞間水腫，真皮淺層輕度單一核細胞，嗜酸性粒細胞浸潤(HE，×100);d:表皮細胞間及基底膜C3、 IgG、IgM、IgA陰性(×100)

但是，無水皰性類天皰瘡是BP的前驅期還是BP的變異型仍存在爭議。Lamberts等[4]對既往報道的無水皰性類天皰瘡進行了文獻綜述，共包括39篇文獻，132個病例。發現隨訪期間大多數無水皰性類天皰瘡患者無水皰出現，這提示無水皰性類天皰瘡可能不是類天皰瘡的前驅表現而是類天皰瘡的變異型。

由于無水皰性類天皰瘡無特異性臨床表現，極易誤診，延誤診斷時間可長達幾年之久[9，10]。目前，在中國知網尚未檢索到無水皰性類天皰瘡的相關文獻，這意味著，本病還未受到國內臨床醫生的關注，在此報告2例以期減少誤診及延誤診斷。無水皰性類天皰瘡的臨床表現多種多樣，從出現癥狀到明確診斷延遲時間長[4]，而瘙癢是診斷的重要線索，因此對于長期診斷不明的老年瘙癢患者需提高警惕，注意進行自身免疫性皰病的篩查。