改良菱形皮瓣在面部基底細胞癌手術缺損修復中的應用

付學鋒 王美燕 張 娜

基底細胞癌，是臨床最常見的皮膚惡性腫瘤之一，好發于老年人頭面部，手術切除是一線首選治療方案。但手術造成的局部組織缺損，會嚴重影響患者面部美觀，因此對缺損部位的修復也是面部基底細胞癌手術治療的關鍵之一[1,2]。適當的修復方法不僅要縫合術后缺損，還需最大限度的恢復患者面部功能，而經典的皮片移植修復術后瘢痕易攣縮、平整度較差、與周圍皮膚顏色和質地差異較大，難以取得滿意的治療效果[3]。本研究采用改良菱形皮瓣對行面部基底細胞癌術治療的患者進行缺損修復，取得了良好的療效，現總結分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年2月至2016年5月在我院診斷為面部基底細胞癌需手術治療的患者為研究對象，納入標準：經臨床診斷確診為面部基底細胞癌，且需行手術治療的患者。排除標準：臨床資料不全者；具有各項手術禁忌癥者；手術缺損可以直接拉攏縫合者；無法配合完成本研究者。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 對患者在局部浸潤麻醉下行皮膚惡性腫瘤切除術，術中快速冰凍病理檢查確保腫瘤完全切凈。徹底止血、沖洗后更換手術器械。根據缺損部位的大小、形狀及周圍皮膚情況，設計改良菱形皮瓣(圖1a)，并用亞甲藍劃線標記：①改良菱形皮瓣：以疤痕攣縮的張力方向為長軸線設計改良菱形皮瓣，短疤痕攣縮設計一個菱形皮瓣，長疤痕攣縮設計兩個或兩個以上串聯菱形皮瓣，皮瓣邊長約為疤痕攣縮線的1/3，四邊等長(◇ABCD)；沿菱形鈍角頂點(∠ADC)向外延伸作延長線(DE)，并使∠DEF約為60°，用以松結疤痕，沿皮瓣切至筋膜層，剝離皮瓣周圍組織，后旋轉皮瓣跨越皮瓣至缺損區域，聚攏縫合(圖1b)。②亞甲藍劃線標記：沿亞甲藍標記切開皮膚，深達淺筋膜深層，分離并制備皮瓣覆蓋在手術缺損上，5-0可吸收縫線閉合皮下及真皮，6-0尼龍線對合皮膚，視情況放置橡膠引流條。術后每日對切口部位常規消毒換藥并記錄切口生長情況，根據切口愈合情況在術后7～10天分次間斷拆線。

1.2.2 皮瓣修復效果 于拆線時觀察患者修復部位皮瓣色澤，創面情況，是否出現皮下血腫、感染及周圍器官位移或畸形等不良反應。

1.2.3 術后隨訪 采用門診復查、電話回訪等形式對患者進行隨訪1年，詳細記錄腫物的復發、轉移等情況，并對術后瘢痕進行評分，以評價患者的治療效果。采用OSAS瘢痕評價量表從瘢痕的顏色、平整度、彈性及寬度四方面評價患者的瘢痕恢復情況，量表各維度評分均為0～2分，0分表示瘢痕顏色較淺、平整、富有彈性、與周圍皮膚相似；1分表示瘢痕呈粉紅色、略凹陷或略突出、質地略硬、與周圍皮膚有一定差別；2分表示瘢痕呈紅色、明顯凸出皮膚表面、質地較硬、與周圍皮膚差異明顯。

圖1 a、b改良菱形皮瓣設計圖

2 結果

2.1 患者特征 經篩選后最終符合本研究條件者41例，其中男24例、女17例，平均年齡(62.35±12.17)歲，發病部位：頰部13例，腮腺區9例，顳部8例，上唇5例，眶下區4例，其他2例。

2.2 腫物治療效果 對41例患者隨訪觀察一年，未見手術區域及周圍出現新發腫物，治愈率100%。

2.3 皮瓣修復效果 所有患者的皮瓣均I期成活，拆線時可見皮瓣色澤紅潤，無蒼白、淤青及壞死等，創面平整，未見皮下血腫或感染，周圍器官未發生明顯位移或畸形。其中，有2例患者眼部略有牽拉變形，患側眼向下方移位1～2 mm，隨訪1年后變形情況逐漸改善，雙眼基本對稱。

2.4 瘢痕恢復情況 術后1年，患者OSAS顏色評分為(0.61±0.08)分、平整度評分為(0.40±0.06)分、彈性評分為(0.72±0.15)分、寬度評分為(0.86±0.10)分。

2.5 典型案例分析

2.5.1 例1 女，74歲。左鼻旁腫物3年，查體：左鼻翼下方見一約0.8 cm×0.7 cm褐色皮膚腫物，予腫瘤切除并改良菱形皮瓣修復，術后組織病理示基底細胞癌，隨訪1年未見復發，見圖2。

2.5.2 例2 女，72歲。右鼻翼皮膚腫物5年，查體：右鼻翼見一約1.0 cm×0.8 cm褐色皮膚腫物，組織病理學診斷為基底細胞癌。臨床行常規腫瘤切除并采用改良菱形皮瓣加以修復，術后7 d拆線，拆線2周后，缺損部位Ⅰ期愈合，無“貓耳”形成，外形美觀，隨訪1年后，未見轉移或復發(圖3)。

圖2術前(a)；術后(b)圖3術前(a)；術后(b)

3 討論

基底細胞癌是臨床常見皮膚癌之一，好發于頭面部，臨床通常采用手術切除加以治療，但手術會給患者留下較大的創傷，影響患者外觀，因此，大多數患者在腫瘤切除后還需對手術缺損部位加以修復[4]。鄰近皮瓣是臨床常見的修復方式，其中，改良菱形皮瓣是最常用的鄰近皮瓣之一，其主要采用推進和旋轉相結合的方式修復缺損區，已在大面積腮腺腫瘤切除后皮膚缺損的修復中初顯成效[5]。

本研究進一步探究該術式在面部基底細胞癌手術缺損修復中的應用效果，發現采用改良菱形皮瓣對面部基底細胞癌患者加以修復后，所有患者皮瓣修復均成活，且創面平整，缺損部位愈合良好，雖有少數患者出現了略微的牽拉變形，但1年內也可自行恢復；另外，我們未發現患者出現轉移、復發的情況，這說明本研究所用術式治療效果顯著，且安全性較高。這是因為：①改良菱形皮瓣運用的是“Z”形皮瓣轉移技術，以菱形或近似菱形修復創面，其可充分利用創面周圍皮膚的彈性松動，使縫合后的皮瓣均勻受力，從而通過均衡張力作用保持創面平整；②改良菱形皮瓣設計較為靈活，對腫瘤切除方式、缺損部位及面積的要求不高，操作簡單，可避免不良事件的發生，有效降低感染風險；③易位皮瓣時皮瓣銳角大小會自動減小，皮瓣略微變窄，從而更接近缺損方向，有利于加快患者缺損部位的修復。

術后瘢痕恢復情況是面部基底細胞癌患者術后關注的焦點，將與缺損區顏色相似的鄰近皮膚組織進行修復，使患者術后不出現嚴重的瘢痕畸形是臨床治療的重要原則。為探究患者術后瘢痕恢復情況，本研究采用OSAS瘢痕評價量表對行改良菱形皮瓣修復的患者進行瘢痕評估，結果顯示，所有患者術后各維度評分均在0～1分之間，且由術前與術后對比圖片可見，采用改良菱形皮瓣修復后，患者瘢痕恢復情況良好，與相鄰皮膚差異較小。在相似修復術中，雙側推行皮瓣修復和A-T皮瓣修復是除改良菱形皮瓣外的兩種常見臨近修復皮瓣，曲昌鋒等[6]也曾采用OSAS瘢痕量表對二者修復后患者的瘢痕情況加以評價，通過對比本研究與曲昌鋒等人的研究結果發現，盡管改良菱形皮瓣修復后瘢痕的顏色、彈性及寬度與雙側推行皮瓣和A-T皮瓣無明顯差異，但其平整度明優于其他兩種鄰近皮瓣修復，這可能與改良菱形皮瓣的勾狀切口避免了直線瘢痕的出現相關。

綜上所述，改良菱形皮瓣對面部基底細胞癌手術缺損修復中具有較好的療效，在瘢痕的改善中尤為明顯。