皮疽諾卡菌引起的皮膚壞疽一例

梁輝蒼 黃春蘭 馬麗梅

諾卡菌屬是革蘭陽性絲狀桿菌，感染常見于免疫力低下人群，主要經呼吸道或破損皮膚、黏膜形成局部的感染，亦可播散至腦、肝、腎等部位[1]。而由皮疽諾卡菌感染引起皮膚諾卡菌病通常發生在有免疫力的宿主[2]，本案例的特點如下。

臨床資料患者，男，23歲。患處紅腫疼痛25天，破潰、流膿5天，于2018年9月30日入院。患者自述25天前無明顯誘因左踝紅腫疼痛，呈持續性脹痛，無放射痛、畏寒、發熱、潮熱、咳嗽、咳痰、盜汗等，5天前紅腫疼痛加重，并伴破潰、流膿，伴發熱，最高體溫39.8℃，有畏寒、寒戰，無胸悶、氣促、盜汗、午后潮熱等。患者曾在其它醫院行膿腫穿刺吸膿、抗感染(具體不祥)等治療，癥狀無明顯改善，仍反復發熱、左踝持續流膿于我院就診。專科檢查：左踝及左足背紅腫明顯，左踝內側可見8 cm×6 cm凸起潰瘍，有明顯的波動感和觸痛感，有大量黃白色膿液滲出。左足背紅腫，可觸及波動感，左側足背動脈博動較右側稍弱，左足趾遠端血運行尚可，左踝關節、左足各趾因疼痛受限(圖1a、b)，右足查體未見異常。患者自發病以來，精神、體力、食欲、食量、睡眠均欠佳，體重無明顯變化，大小便正常，既往體健，否認有肝炎、結核、傳染病史、否認有高血壓、糖尿病、手術、外傷輸血史。胸片肺心膈無異常，心電圖無異常。足分泌物檢查：RBC 4+，WBC 3+；血清白蛋白：32.9 g/L，C反應蛋白：115.92 mg/L；血常規：WBC:19.15×109/L。住院后取分泌物細菌培養并涂片等檢查。臨床診斷：左踝部膿腫并潰瘍，化膿性關節炎，膿毒血癥。住院后當天行急診手術切開排膿，潰瘍創面清創術，并取其分泌物進行培養，術后加強抗感染治療，給予哌拉西林他唑巴坦、左氧氟沙星抗感染。分泌物培養的第三天血平板長出白色干燥細小菌落(圖1c)，培養的第七天菌落變中等大小，菌落由干燥逐漸變濕潤，顏色由白色變黃色(圖1d)，經涂片和革蘭染色，顯微鏡下形態呈革蘭陽性、90度分枝狀、著色不均勻的絲狀桿菌(圖1e)，菌絲可纏繞成團，形成類似放線菌的顆粒，弱抗酸染色陽性(圖1f)，經質譜鑒定為皮疽諾卡菌。該菌屬于少見革蘭陽性需氧放線菌，由于實驗室的局限性，無法對其進行藥敏實驗。據文獻和相關書籍記載，治療該菌的經驗用藥是磺胺甲噁唑，故醫生停用哌拉西林他唑巴坦，改服用磺胺甲噁唑每次3片日三次和左氧氟沙星0.5 g日一次治療，一周后檢查：血常規WBC:9.52×109/L；C反應蛋白：0.57 mg/L，患者經治療清潔換藥后，左踝傷口創面鮮紅，可見新鮮肉芽組織，無明顯分泌物，治療有效，疼痛明顯緩解，左踝內側及左側足背波動感消失，無畏寒、發熱，給予出院。

圖1a、b：左踝關節潰瘍、流膿；c：血平板第3天菌落；d：血平板第7天菌落；e：革蘭染色(×1000)；f：弱抗酸染色(×1000)

討論諾卡菌屬屬于放線菌綱，廣泛分布于自然界中。諾卡菌屬包括星形諾卡菌、巴西諾卡菌、鼻疽諾卡菌等[3]。局部創傷、職業接觸及免疫缺陷狀態是皮膚諾卡菌病的易感因素[2]，通過皮膚直接侵入 ，以原發性化膿性肺部感染多見，但也可向其他組織擴散 ，形成皮下膿腫 、竇道及瘺管[4]，而皮疽諾卡菌感染引起皮膚諾卡菌病通常發生在有免疫力的宿主[2]，據Boamah[5]報道皮疽諾卡菌在免疫功能正常的患者可引起播散性感染，皮疽諾卡菌亦可引起重度角膜炎[6]、致命性肺部感染[7]、腦膿腫[8]、甚至導致導管相關性血液感染[9]。本例患者無創傷引起外源性物質植入皮膚的病史，免疫力正常，符合皮疽諾卡菌感染的特征。皮疽諾卡菌的生長特征與星形諾卡菌有所不同，據李云等[10]報道星形諾卡菌培養早期菌體較多為球菌或桿菌狀，分支狀菌絲較少；培養后期，可見豐富菌絲體形成，而皮疽諾卡菌培養前期菌絲體豐富，后期隨時間延長，菌體裂解為較多的球菌或桿菌狀物，菌落形態由白色轉為黃色，菌落由干燥逐漸變濕潤，本案例檢出的皮疽諾卡菌培養和鏡下形態與之非常相似。諾卡菌病的經驗用藥是磺胺甲噁唑/甲氧芐啶，用磺胺甲噁唑/甲氧芐啶聯合亞胺培南、阿米卡星或者環丙沙星是臨床上常用的治療方案，利奈唑胺也有良好療效[11]。目前國內外均存在皮疽諾卡菌對磺胺類藥物的耐藥情況，但耐藥率存在明顯地域差異[12]，由于諾卡菌屬臨床表現缺乏特異性，容易造成漏診、誤診，故在常規抗感染治療出現抵抗時，需考慮有無諾卡菌或其它特殊致病菌感染。而對于已形成的膿腫，往往需要外科切開引流治療，從而有效減輕患者疼痛癥狀，并促進皮疹消退。