MRI顱腦黑水+脂肪抑制序列在海馬硬化致兒童及青少年顳葉癲癇的臨床診斷價值

侯艷霞，石俊英，何 忠

珠海市婦幼保健院1放射科，2兒科，廣東 珠海 519000；3鄭州市人民醫院，河南 鄭州 453000

癲癇是腦內神經元群通過過度放電所引起的陣發性腦功能障礙，顳葉癲癇往往在兒童或青少年時期發病，其中海馬發作是顳葉癲癇中最常見的發作形式[1]。臨床上顳葉癲癇的發病率較高，手術治療效果較好，近幾年已經成為醫學研究的重點[2]，而術前對癇灶的定位、定側非常重要。既往EEG是定位癲癇灶的唯一方法，但非侵入性的頭皮EEG的準確性有限，通常不能準確進行術前評估，單一的頭顱CT或以往常用的MRI檢查序列也不易確認癲癇灶。腦功能的無創性檢查在術前診斷中發揮著越來越重要的作用，隨著MRI的發展與進步，磁共振波譜分析、彌散張量成像、擴散加權成像等在臨床上得到了越來越廣泛的應用。在實際工作中，研究者需解決的首要問題是如何合理選擇MR序列，以在保證圖像精度的前提下，提高檢查的效價比。本研究回顧分析所在醫院2016年8月～2018年8月60例經臨床證實為海馬硬化致兒童及青少年顳葉癲癇患者的臨床資料，比較MRI多序列圖像參數腦內病灶顯示率，并相應統計學比較，以獲得最優化的MR序列。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取本院2016年8月～2018年8月經臨床證實為海馬硬化的癲癇患兒60例，其中男28例，女32例；年齡7月～13歲，中位年齡6.8歲；臨床表現、腦電圖檢查或手術證實為難治性癲癇，病程5月～12年，發作頻率4～5次/月，持續時間1～4 min，發作后狀態持續較長。所有患兒均行常規腦電圖檢查及長程視頻腦電圖監測，監測時間24～72 h，監測期間癲癇發作0～1次。

1.2 納入標準及排除標準

納入標準：符合癲癇診斷標準；有典型內側顳葉癲癇發作癥狀；患者例行MR多序列檢查，未見腦腫瘤；無其他系統疾病，肝腎功能均正常；無腦血管疾病和先天發育畸形等結構性病變[3]；無磁共振檢查禁忌癥，并遵循患者自愿原則。

排除標準：非癇性發作性疾病，如暈厥、發作性睡病、低血糖癥等；腦腫瘤、腦卒中、腦外傷、血管畸形等病因所致的癲癇；藥物及酒精成癮者；精神疾病和抑郁、焦慮等情緒障礙疾病；具有MRI禁忌證及檢查不合作者[4-5]。

1.3 MR檢查方法

對上述60例顳葉癲癇患兒行MRI檢查，無中斷、退出等異常情況，我院掃描機型為Siemens Avanto Dot 1.5 TMR機，分析其影像學表現，并隨訪部分患者術后病理結果。檢查時指導待檢者取仰臥位（頭先進），海馬體部在冠狀位上常與中腦紅核在同一平面，這時最易觀察海馬硬化的改變。采用SE序列失狀位T1加權成像（T1WI）定位，分別行垂直于海馬長軸的斜冠狀和平行于海馬長軸的軸位掃描，參數如下：T1WI：間隔時間（TR）550 ms、回波時間（TE）15 ms、視野（FOV）208×230、矩陣320×224；T2加權成像（T2 TES）：TR 4000 ms、TE 94 ms、FOV 208×230、矩陣256×256、層間隔1 mm、層厚3～5 mm；FIAIR技術參數為TR 6600 ms、TE 104 ms、TI 2655 ms，取常規掃描的相同層面與層厚；T2 tirm技術參數為TR 4400 ms、TE 40 ms、T1 166 ms、BW 190、FOV230×230、矩陣256×192；顱腦黑水+脂肪抑制序列（t2 tirm darkfluid 320）：TR 9000 ms、TE87 ms、T1 2500 ms、 BW 190、FOV 230×230、矩陣 256×192，Fat sat.mode：Strong。本研究已通過倫理審查。

1.4 統計學方法

經MRI檢查所得相關數據均屬于計數資料，采用SPSS23.0軟件進行統計分析，計數資料比較采用卡方檢驗。對常規T2WI TES、FLAIR、T2 tirm與t2 tirm dark-fluid 4組不同掃描序列做統一整體比較，然后再分別進行兩兩配對比較，分析其病灶顯示率差異，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組60例經臨床證實為海馬硬化，其中左側海馬硬化21例，右側36例，雙側3例。腦電圖提示顳葉棘波或慢波。在常規T2WI TES、FLAIR、T2 tirm及t2 tirm dark-fluid序列上海馬表現為高信號的分別為28、39、42、51例，海馬顯示正常的有32、21、18、9例。4組不同掃描序列做統一整體比較，差異有統計學意義（χ2=20.250，P＜0.05，表1）；兩兩配對比較顯示顱腦黑水+脂肪抑制序列的病灶顯示率最高，與常規T2WI TES、FLAIR及T2 tirm的差異均有統計學意義（P＜0.05，表2）；T2 tirm/T2 tse、FLAIR/T2 tse配對比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；T2 tirm與FLAIR序列配對比較，差異無統計學意義（χ2=0.342，P＞0.05）。圖1為我院典型病例各序列掃描圖像及病理圖。

表1 4種MR序列對60例經臨床證實為海馬硬化致癲癇患兒顯示結果（n=60，%）

表2 兩兩序列檢出數比較

圖1 本院某13歲患兒各序列圖像對比及其病理結果

3 討論

本組資料收集所采用序列主要有常規T1WI SE、T2WI TES、FLAIR、T2 tirm及t2 tirm dark-fluid。分述如下：T2WI FSE（快速自旋回波序列），該序列的優點是速度快，圖像對比不降低，所以現在尤其是在T2加權成像方面幾乎已經完全取代了常規SE序列而成為臨床應用標準序列；T2WI FSE與常規SE序列一樣，對磁場的不均勻性不敏感；而該序列的缺點主要是脂肪信號比常規SE像更亮，顯得有些發白，易對圖像產生干擾。在本組資料中，28例患者在T2WI TSE序列上表現為高信號，約占46.7%；與其他3種序列檢查方法比較，對病灶顯示差異均有統計學意義，其漏診率相對較高。FLAIR（液體抑制反轉恢復）在1.5 T MRI上TI約2 000～2 500 ms，令自由水呈低信號，而結合水仍是較高信號，突出炎癥、腫瘤等組織。FLAIR序列是利用不同組織間的不同T1值在不產生信號的前提下來對患者病灶區進行顯示[6]，由于T2WI及FLAIR檢出病灶都要出現血管源性水腫[7]。在本組資料中，其病灶顯示率高于T2 tse，低于t2 tirm darkfluid序列，與T2 tirm比較差異無統計學意義。FIR（快速反轉恢復序列）引入RARE技術，提高了掃描速度。在成像過程中，水平X軸上方有“magnitude detection”與X軸下方“phase sensitive detection”呈對應關系，如果檢測到X軸下方組織信號，但在圖像上以其幅度絕對值來表示，可以想象，圖像中無物體的空白背景處應該呈低信號黑色，這是西門子公司將此序列稱之為TIRM[8]。在本組資料中，其病灶顯示率高于T2 tse，低于t2 tirm dark-fluid序列，與FLAIR比較差異無統計學意義。此3種掃描序列對顳葉癲癇灶的顯示率與以往的研究結果相一致[9-10]。本研究重點討論的t2 tirm dark-fluid是一種具有水、脂肪同時抑制的技術，在檢查過程中同步處理，可在顯著縮短檢查時間的基礎上提高診斷準確性。對此序列在海馬硬化致癲癇中的應用尚無相關報道。本研究中，其病灶顯示率高于T2WI TES、FLAIR，與T2 tirm序列檢查，且差異存在統計學意義。海馬硬化最基本的MRI表現是海馬萎縮和T2加權呈高信號，可在絕大多數的海馬硬化手術中得到證實。另本組病例中顯示海馬體積縮小的有22例，但海馬萎縮無特異性，其他病變造成的彌漫性或局限性萎縮亦可累及海馬.海馬硬化的另一個常見表現是海馬內在結構的紊亂，在反轉恢復序列觀察最佳[11]。海馬硬化的其他MR表現包括同側海馬頭的指狀突缺失、側腦室顳角擴張（本組有23例符合）、海馬與側副溝之間的海馬旁回白質萎縮（本組有16例符合），本研究病例13名患者海馬旁回脈絡裂蛛網膜囊腫形成，其與引發癲癇的關系有待進一步研究證實。海馬硬化還可以顯示由海馬束退變造成的穹窿和乳頭體萎縮、顳葉前部白質T2加權像信號增高等改變。接近70%的海馬硬化患者在通過海馬體的單層面多回波序列還可觀察到T2信號異常增高。在發現海馬硬化方面，定量測量海馬體積的敏感性高于單純的目測分析。雙側海馬萎縮見于10%～20%的病例，通常伴有顳葉發育異常[12]。本研究認為顱腦黑水+脂肪抑制序列（t2 tirm darkfluid）表現最為明顯，相比以往常用的FLAIR及T2 tirm序列，顯示更加清晰，漏診率明顯降低，因為此序列同時有效抑制了腦脊液和脂肪信號的干擾。

顳葉癲癇發作時為簡單或復雜部分性發作，有時繼發為全身性發作；全身性發作經抗癲癇藥物治療可以得到很好的控制，而依然有15%～30%的患者在應用最大劑量藥物后仍在發作[13-15]，成為難治性癲癇。由于癲癇發作所帶來的社會心理學、醫學以及經濟方面的影響都無法估量，這些患者可以考慮進行手術治療。手術治療的癲癇患者中，海馬硬化是最常見的病變（50%～70%），其次是圍生期缺氧或其他損傷（13%～35%）、腫瘤（15%）、血管畸形（3%）、外傷性神經膠質增生（2%）、發育畸形（2%）[16]。海馬硬化可由多種因索引起，如創傷、圍生期綜合征、缺氧缺血性腦病、兒童早期高熱驚厥及中樞神經系統感染等[17]；這些患者一般都有兒童期的高熱驚厥病史，在10歲以內有反復發作的難治性癲癇[7]。對難治性癲癇患者，顳葉前中部切除療效最好。由于雙側顳葉切除可能導致患者的嚴重神經系統癥狀，所以只能進行單側顳葉手術，這就要求術前必須對癲癇灶進行精確定位。雖然目前手術的成功率較高，但是對于無影像學可見病灶的顳葉癲癇，致癇灶定位的準確性仍是導致手術失敗的主要因素[18]。據報道，難治性癲癇患者MR掃描發現病變的敏感性為82%～86%[19-20]。以組織病理學檢查為金標準，對顳葉癲癇患者（復雜部分發作性患者）而言，MR掃描發現對海馬硬化的敏感性為75%～100%，發現其他病變（包括腫瘤）的敏感性超過90%[21]；接受過癲癇手術治療的兒童患者，其MR掃描發現致癇灶的敏感性達75%以上[22]。MRI是一種無創性檢查，是近年來發展迅速的醫學影像技術之一，具有多參數、多序列、多方位的特點，對軟組織的分辨率較高[23]；它主要利用的是核磁共振的原理，是一種根據外加梯度磁場，檢測所發射出的電磁波，繪制成物體內部結構圖像的技術[24]，在術前定位中起著重要作用。海馬硬化引起的顳葉癲癇還需要與一些可能由顳葉部位的腫瘤、感染灶或血管畸形引起的癲癇相鑒別，而MR對引發癲癇的腫瘤和血管病變的敏感性達到100%。無論是后天獲得、還是先天發育造成的海馬硬化，證據證明海馬硬化是后天造成的[1]，MR掃描對發現其發病機制都有十分重要的作用。

總之，本研究認為影像醫師合理運用MRI多序列掃描技術，并充分重視顱腦黑水+脂肪抑制序列的臨床應用，可更加準確定位、定側、定性的診斷顳葉癲癇，對于顳葉癲癇確診和治療有良好的參考價值，值得今后在實際影像診斷工作中參考使用。