經心尖途徑行主動脈瓣植入術經驗

朱 鵬，鄭少憶，姜 妤，李 偲，劉克玄，崔 凱，修建成，賓建平，侯曉敏，騰中華，陳 曌

南方醫科大學南方醫院1心血管外科，2麻醉科，3心內科，4手術室，5影像科，廣東 廣州 510515

經導管主動脈瓣植入術（TAVI）目前已被認為是治療高危主動脈瓣病變的首選方法[1]。在北美和歐洲廣泛采用的是SAPIEN和CoreValve，并以主動脈瓣狹窄病變為主的患者[2]。此2款經股動脈植入瓣膜主要依靠橫向支撐力維持其位置，因此對于主動脈瓣關閉不全患者不能完全適合，圍手術期出現瓣膜移位和瓣周漏風險明顯增加[3]。目前的相關指南并不推薦主動脈瓣關閉不全患者接受此類瓣膜[4]。因此，對于以主動脈瓣關閉不全的患者，我們采用國產JValveTM系統經心尖TAVI治療以主動脈瓣關閉不全為主的患者，初步取得滿意的治療效果，此項技術自2017年獲準應用臨床以來，僅在幾個較大心臟中心開展，值得借鑒的經驗非常有限，現將經驗總結如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

本研究為回顧性病例研究。2018年9～11月我科共連續完成經心尖TAVI手術3例，3例患者均為主動脈瓣重度關閉不全。男性2例，女性1例，年齡為82、76、78歲。3例患者術前超聲心動圖檢查提示主動脈瓣為三葉瓣，1例存在輕度主動脈瓣狹窄。1例患者術前即為II度I型房室傳導阻滯，其余2例為竇性心律。3例患者無明顯二尖瓣和或三尖瓣病變。1例患者為左肺鱗癌、前列腺癌放療術后；1例為前列腺癌切除術后。2例術前合并高血壓；1例合并糖尿病；1例合并外周血管??；2例合并慢性肺部疾病。術前體質量指數19.8±3.8 kg/m2，術前血肌酐137±23 μmol/L，肺動脈壓為34±12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），射血分數為（47±13）%，左心室舒張期末徑為61±9 mm。本研究已獲得醫院倫理會批準，所有患者及家屬均簽署相關知情同意書。

1.2 術前準備

術前所有患者在接受常規檢查外，均接受多層螺旋CT檢查主動脈根部、冠狀動脈、胸腹主動脈。超聲心動圖評估心臟瓣膜病變程度及左心室功能。MSCT可以評估：主動脈瓣環大??；測量術中植入J-valve輸送系統最佳投照角度；測量左右冠狀動脈距離主動脈瓣瓣環高度，避免術中人工瓣遮擋冠狀動脈開口可能；評估冠狀動脈情況，排除嚴重冠狀動脈病變可能；重建胸腹主動脈及髂動脈，評估從股動脈造影入路血管情況，避免可能存在血管迂曲、動脈瘤、夾層可能（圖1）。

所有患者術前均經Euroscore II評分在7分以上，征得家屬同意，并經我院包括心內科、心外科、麻醉科、介入科、血管外科、影像科在內的心臟團隊綜合評估推薦進入TAVI隊列后方安排相關手術。

1.3 手術方法

3例患者均在我院介入導管室內進行，術前介入導管室均經嚴格消毒，患者仰臥位，靜脈+吸入混合麻醉，右頸內靜脈植入中心靜脈導管并在中心靜脈導管近心端植入心內膜臨時起搏導線。麻醉誘導后，經食道超聲心動圖再次評估心臟瓣膜病變情況及瓣環大小。體外循環設備及人員備用。

在DSA下再次確定心尖位置及最佳入路位置，3例患者均在左鎖骨中線與腋前線之間第5肋間平行肋骨切開約5 cm，逐層入胸，切開心包后暴露左心室裸區，肝素化后于心尖裸區行雙層3-0 prolene帶墊片荷包縫合。通常選擇MSCT測量瓣環oversize 5%～10%的人工瓣膜并于另一操作臺進行組裝。采用Seldinger法穿刺并將導絲通過主動脈瓣進入降主動脈，擴張鞘反復擴張穿刺點后，J-valve輸送系統經導絲進入左心室，DSA引導下至主動脈瓣上。先釋放3枚定位鍵，并在食道超聲監測下分別進入3個主動脈瓣瓣竇，回撤輸送系統將支架瓣膜定位在瓣環水平，無需臨時起搏器快速起搏，釋放支架瓣膜，移除輸送系統后超聲心動圖再次評估瓣膜位置、功能和瓣周漏情況（圖2）。心電圖是否出現傳導阻滯。導絲撤出后打結荷包縫線，中和肝素后留置胸腔引流管，常規關胸。3例均未在介入導管室拔出氣管插管。術后常規口服華法林至少6月，保持國際標準化比值1.5～2.5。

1.4 隨訪

所有患者于術后1周、2周和1月接受超聲心動圖、胸部正側位片、心電圖及凝血功能檢查（圖3）。

圖1 患者術前接受MSCT檢查

圖2 TAVI手術過程

圖3 術后X-ray

2 結果

3例患者手術均獲得成功，術后主動脈瓣跨瓣壓差降低（63.55±13.89vs7.90±5.99 mmHg）。術后返回重癥監護室后均于24 h內拔出氣管插管，監護室停留時間2.13±0.85 d，術后胸腔引流液量在100 mL以內。1例患者術前為II度I型房室傳導阻滯患者術后出現高度房室傳導阻滯，經Holter明確高度傳導阻滯后安置永久心臟起搏器，其余2例無明顯傳導阻滯。術中出現一過性瓣周漏1例，給予魚精蛋白后瓣周漏消失。所有患者術后無心包積液、急性冠脈綜合征、腦卒中等并發癥，恢復順利，近期臨床效果顯著。

3 討論

既往認為胸部正中切口在體外循環支持下主動脈瓣置換術是治療主動脈瓣疾病的金標準，但是對于大約30%的高危主動脈瓣病變患者并不適合，圍手術期風險過大且患者獲益受到限制[4-5]。雖然經導管主動脈瓣球囊擴張術可以改善部分主動脈瓣狹窄患者癥狀，但無法從根本解決此類患者病因[6-7]。2002年第1例經導管主動脈瓣植入術出現，使高危的主動脈瓣病變患者可以不經體外循環即可獲得滿意主動脈瓣功能，為治療中危和高危主動脈瓣病變患者提供新的治療方式[1,8]。

對于患者是否采用TAVI技術解決主動脈瓣病變問題，需要術前根據患者具體情況經TAVI團隊仔細評估[9-11]。目前的指南推薦：對于有主動脈瓣置換指征但評分為高危患者，評估其術后生存時間超過12月，可推薦其行TAVI術；中危的需要行主動脈瓣置換術的患者，TAVI術亦可作為一種治療選擇。其手術相對禁忌癥包括：圍手術期發生死亡或嚴重不可逆并發癥的風險＞50%，術前存在3個以上主要器官功能衰竭或存在外科手術無法矯正的解剖學因素；高危患者是指STS評分＞8%、存在增加手術風險的解破學因素或體質極差[12]。本研究心臟團隊在遵循指南推薦意見基礎上，嚴格把控入選標準和排除標準，術前均充分考慮每個患者病情，從而給予針對性治療方案。

目前TAVI手術常用的手術徑路包括經股動脈和經心尖2種[13]。目前中國大陸地區采用的經股動脈植入Venus-A瓣膜主要依靠橫向支撐力保持瓣膜的位置，因此主要適應癥仍然以主動脈瓣狹窄為主，術前需仔細評估輸送系統血管入路，對于術前CT造影提示血管入路存在嚴重迂曲、狹窄、鈣化和或存在不同程度附壁血栓的患者，經股動脈為相對禁忌癥[13-14]。而且Venus-A通常需要冠狀動脈開口距離主動脈瓣水平距離超過10 mm，對于低于10 mm的病例，術中出現冠狀動脈開口被瓣膜支架遮擋可能性明顯升高，需先植入導絲進行冠狀動脈保護，明顯增加手術復雜性及并發癥發生率[15]。經心尖植入的J-valve因瓣膜設計特殊性，可忽略冠狀動脈開口高度對手術過程的影響，同時此種操作順血流方向，距離主動脈瓣近，對外周血管無要求，術中避免主動脈弓干擾，也可明顯減少造影劑用量，術中采用3個錨定裝置使定位更精確，優秀的縱向和橫向支撐力使瓣膜位置更加牢靠，術后移位風險更小[14,16-17]。

本研究經驗體會，經心尖途徑TAVI手術成功的關鍵是在于心臟團隊的建立和密切配合，因為TAVI手術涉及相關的科室和人員，從患者入院到出院過程需要多個科室人員精心準備和配合，各個科室人員需熟悉及明確在診療過程中自身責任和任務，術前仔細分析圍手術期可能出現風險，及時告知并經團隊討論制定解決方案，對于參加TAVI手術的所有人員、設備、耗材術前必須反復明確并預備應急預案，制定出現特殊情況的搶救方案。

TAVI手術圍手術期可能出現并發癥包括：瓣周漏、瓣膜脫位、傳導阻滯、急性冠脈綜合征、心臟破裂、腦卒中等[18-21]。1例患者術中出現一過性瓣周漏，給予魚精蛋白后消失，輕度主動脈瓣瓣周漏在TAVI手術可以接受，可再次行球囊擴張或臨床觀察。因人工瓣膜支架部分位于主動脈瓣瓣環以下，可能壓迫心臟傳導束，術后72 h內可能出現延遲性傳導阻滯，心內膜起搏導線可延長留置時間，避免突然出現傳導阻滯導致暈厥發生。

本組3例患者手術過程順利，術后恢復順利，預后良好，但由于本研究納入患者數量和隨訪時間均有限，僅能表明采用經心尖TAVI治療高危主動脈瓣關閉不全患者具有可行性。目前國內經心尖TAVI手術進入快速發展期，有報道2年隨訪均可獲得良好治療效果[4]，但經驗仍然有效，中遠期療效仍然需要多中心隨訪觀察。