不同職業類型一氧化碳中毒患者的病情特征與預后差異

關彥鈞，林 瑩，梁瓊仙，周春愛，黃光銳開平市中心醫院急診科，廣東 江門 59300；南方醫科大學第一臨床醫學院，廣東 廣州 5055

一氧化碳（CO）中毒是急診內科最常見的疾病之一，以冬春季高發，是南方氣體中毒死亡的重要原因之一[1-2]。人體短時期內吸入過量的CO，會造成腦、心肌及全身組織缺氧性疾病，引起嚴重的神經系統損傷，最終導致腦水腫和中毒性腦病[3]。CO中毒的主要原因來自職業性和生活兩個方面，報道稱有數十種環境可能接觸到CO[4-5]，不同環境下發生CO中毒患者的病情特征和預后情況不全相同。由于不同職業工作者所處的環境存在明顯差異，其發生CO中毒時的嚴重程度和預后也不同，兩者存在一定的相關性。目前有研究對CO中毒患者病情和預后的影響因素進行了探討，如年齡、假愈期等，但對職業類型如何影響CO中毒患者的病情和預后，仍缺乏具體詳細的研究分析。本研究通過對2014～2018年CO中毒患者的資料進行回顧性分析，將患者根據職業分為了腦力勞動組和體力勞動組，對其患病的嚴重程度、指標及預后進行對比，揭示其相關性，以進一步探討影響CO中毒預后的相關因素，為臨床急救提供更多支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年11月～2018年11月期間我科收治的CO中毒患者作為研究對象，其中男性23例，女性34例，年齡14～25歲。按照患者所從事的職業類型將其分為腦力勞動組（n=26）及體力勞動組（n=31），納入標準：（1）腦力勞動工作者：長期從事科技、文藝、教育、衛生、財貿、法律、管理等領域的人員，以及神經高度緊張的群體，如觀測、檢驗、儀表操作等人員[6]；（2）體力勞動工作者：工人、農民和一切靠體力進行生產勞動的人群，主要包括農民、建筑工人、打字員、運動員等[7]。兩組性別構成及年齡差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究得到醫院倫理委員會審批通過。

1.2 比較指標

1.2.1 中毒嚴重程度[8]輕度：表現為腦組織輕微損傷計算力、記憶力、理解能力大大下降或基本喪失，語言及行動出現障礙，反應遲鈍，生活難以自理；中度：神經中樞系統或其他重要器官或組織受到較大損傷，臨床上除以上輕度患者特征外，還出現語無倫次、經常突然漫罵、大叫、重度抑郁、偏癱、尿失禁等；重度：中樞神經功能嚴重受損，患者呈現重度昏迷甚至植物。

1.2.2 療效判定[8]對預后進行量化判定，利用4項評分標準：格拉斯哥昏迷評分（GCS）、Barthel指數評分、簡易智力狀況檢查評分（MMSE）、改良的肌張力評分（Ashworth）。

1.2.3 康復狀況判定及時間節點 時間節點為急性CO中毒后1月。康復狀況分為5個等級：（1）痊愈：神志清楚，臨床癥狀消失，無明顯陽性體征，常規實驗室檢查基本恢復正常；GCS評分15分，MMSE評分30分，有智力障礙者恢復到發病前水平，Barthel指數評分100分或達到發病前水平，改良的Ashworth分級0級。（2）恢復良好：神志清楚，臨床癥狀明顯改善，生活大部分能自理，可遺留部分后遺癥；GCS評分15分，MMSE評分14～24分或未達到發病前的認知水平，Barthel指數評分61～95分或在原有基礎上提高＞30分，改良的Ashworth分級改善2級以上或者達0級。（3）好轉：神志清楚，臨床癥狀有所改善，生活不能自理，遺留較嚴重的后遺癥；GCS評分15分，MMSE評分＜14分，Barthel指數評分21～60分或在原有基礎上提高了10～30分，改良的Ashworth分級改善1級。（4）未愈：神志不清，臨床癥狀無改善或者癥狀加重，遺留嚴重后遺癥；GCS評分3～15分，MMSE評分0分，Barthel指數評分0分，改良的Ashworth分級無改善；（5）死亡。

1.2.4 其他指標 送院時間、pH、PCO2、PO2、COHb、昏迷持續時間、假愈期。

1.3 統計學方法

采用SPSS 17.0對數據進行處理，計數資料的組間比較采用卡方檢驗或秩和檢驗；計量資料采用均數±標準差表示，兩組的定量資料比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本信息及臨床癥狀的嚴重程度的比較

兩組年齡、性別差異無統計學意義（P＞0.05）。在臨床癥狀方面，腦力組以輕度為主，次之為中度，重度僅3例（11.5%）；體力組以中度（51.61%）和重度為主（29.03%），兩組的病情程度差異有統計學意義（P＜0.05，表1）。

表1 兩組間年齡、性別、臨床癥狀中的對比

2.2 送院時間比較

腦力組多在發病2 h內送院（22/26，84.62%），而體力組送院時間主要在0.5～4.0 h（26/31，83.87%），兩組差異有統計學意義（P＜0.05，表2）。

表2 兩組間中毒到送院時間比較（n）

2.3 血氣分析

兩組患者均存在不同程度的低氧血癥、酸中毒及二氧化碳潴留，其中腦力組的酸中毒的程度低于體力活動組（P=0.029，表3），PO2高于體力組（P=0.039），PCO2及COHb則低于體力組（P＜0.05）。

表3 兩組間血氣分析比較（Mean±SD）

2.4 預后比較

腦力組多在發病后10 h內蘇醒，昏迷持續時間短于體力組（P=0.022，表4）；假愈期較長的腦力組的預后好于假愈期較短的體力組。腦力組僅1例患者無效（3.8%），而體力組為3例（9.68%），兩組預后情況差異有統計學意義（P=0.025）。

表4 兩組患者的預后情況比較

3 討論

CO中毒后約90%的血紅蛋白與CO結合，生成碳氧血紅蛋白。由于CO與血紅蛋白的親和力是O2與血紅蛋白的親和力的200倍，易引起組織缺氧；同時，CO與血紅蛋白的結合會促使氧合解離曲線左移，抑制了氧氣的釋放，血氧濃度下降，進一步加重了組織缺氧[9]。其中腦組織對缺氧的敏感程度最高，且腦細胞的損害不可逆。當完全缺氧時間達5 min時，腦細胞開始死亡，引起不可逆的損傷，故接觸CO的時間成為影響CO中毒患者病情和預后的重要因素[10]。本研究數據顯示，在送院時間較短的腦力組患者中，由于其暴露在CO的時間較短，組織缺氧時間短，臨床癥狀要明顯輕于體力組。

本研究血氣分析的比較結果顯示，腦力組的缺氧程度、二氧化碳潴留程度以及酸中毒程度均低于體力組。CO中毒時，由于血紅蛋白與CO發生不可逆的結合，動脈血氧分壓降低，刺激外周化學感受器使呼吸加強，使得耗氧量增加，加重了缺氧和二氧化碳潴留。當氧含量下降至一定程度時，機體開始無氧酵解產生乳酸。缺氧所導致的二氧化碳分壓的增高和酸性代謝物質的堆積，使得pH下降，機體處于嚴重的酸中毒狀態。機體暴露在CO中的時間越長，缺氧越嚴重，pH越低，酸中毒程度越重，因而pH在一定程度上可反映機體缺氧的程度[11-13]。碳氧血紅蛋白則代表CO與血紅蛋白結合的量，間接反映了目前可與氧結合的血紅蛋白的多少，也是反映CO中毒患者缺氧程度的一個指標。碳氧血紅蛋白高時，血液中能與氧結合的血紅蛋白少，機體嚴重缺氧，而且高濃度的CO還能與細胞色素氧化酶中的二價鐵相結合，直接抑制細胞內呼吸[14-16]，加劇組織細胞的缺氧。

此外，當缺氧達一定程度時，由于腦細胞的壞死，患者產生了昏迷。昏迷持續時間則反映了腦功能的恢復情況，持續時間短說明大腦功能恢復快[6]。急性CO中毒患者經搶救恢復，經數日乃至數周表現正常或基本正常的間歇期后，可以再次出現以急性癡呆為主的一組神經精神癥狀，其中這數日乃至數周表現正常的時間稱為假愈期，再次出現神經精神癥狀表現為遲發型腦病[17-18]。本研究中，腦力組多在發病后10 h內蘇醒，其昏迷持續時間顯著短于體力組，大腦功能恢復快；而且腦力組的假愈期比體力組長，其預后也好于體力組。但從事體力勞動的CO患者則病情較為嚴重，假愈期短，容易出現遲發型腦病，其預后也更差。有研究認為假愈期長的急性CO中毒患者的預后好[19]，主要是因為假愈期時機體發生遲發性變態反應，免疫細胞直接攻擊腦白質髓鞘，進而造成腦白質髓鞘脫失，引發神經系統癥狀。當假愈期較長時，參與免疫反應的活化因子程度下降，以致免疫反應減弱，腦損害減少，預后較好，這與本次研究的結果一致。

在行業分布上，有分析表明1989～2002年間我國重大CO中毒事故主要集中在鋼鐵鑄造、礦山、煤炭開采及化工行業，其中鋼鐵鑄造行業的事故發生次數最多，而重大CO職業中毒發病和死亡人數則以礦山行業最多[20]。許多體力勞動型行業的重大急性中毒毒物中都有CO的“身影”，如化學工業、制造業、開采業、建筑業、食品釀造、造紙業、鋼鐵工業等[21]。有文獻指出建筑工人對安全知識的學習較為被動，培訓參與度與參與效果較差，是體力勞動者安全防范意識薄弱的重要原因之一[22]。此外，非職業性CO中毒也與職業類型存在明顯的相關性。有報道在非職業性CO中毒流行病學分析中發現[23]，2010～2011年間農民（含外出務工人員） CO中毒病例占61.33%，明顯多于職工及其他職業從業人員。大多數非職業性急性CO中毒患者是由于缺乏安全意識，在家中使用煤氣熱水器不當導致的[24]。可以發現，工人、農民等體力勞動者對安全缺乏重視，防范意識薄弱，是職業性、非職業性CO中毒的重要的共同因素。相反，腦力勞動者由于其安全意識較強，能及時發現中毒的危險情況，暴露在CO的時間較短，因此病情也相應較輕，恢復也更為良好。而相比于體力勞動者，腦力勞動者平均生活條件較優，工作和日常生活中接觸CO的幾率較小，這可能是影響其預后的潛在因素。另外，有研究發現，大腦思維活動能夠使腦血流速度增加10.3%～14%[25]，這可能也是腦力勞動者較體力勞動者預后好的原因之一。腦力勞動者腦內血流速度較之體力勞動者快，更能耐受缺氧環境，CO中毒后腦組織和腦細胞發生的缺血缺氧性損傷較輕，因而預后更為良好。

綜上所述，腦力勞動組由于其安全防范意識較好、生活環境安全條件較好等原因，中毒后更能及時接受正規治療，CO暴露時間較短，病情較少表現為危重，因此血氣分析數值如PO2、PCO2、pH、碳氧血紅蛋白等都較體力勞動組好，預后也較好。本研究結果提示腦力勞動組和體力勞動組的CO中毒的病情特征及預后差異，為臨床急救提供數據基礎。但本研究存在樣本量尚不夠大，觀察的周期較短等缺陷，仍有待后續的研究完善。