中老年人腰椎退變性疾病術后早期下肢深靜脈血栓形成的相關因素

尚春風,寇紅偉,張書豪,尚國偉,程 田,郭俊杰,李勁峰,包德明,孫新志,陳向榮,王義生,劉宏建

鄭州大學第一附屬醫院骨科 鄭州 450052

近年來,腰椎退變性疾病的發病率逐漸上升[1]， 腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、退變性腰椎滑脫等腰椎退變性疾病嚴重影響著我國中老年人的身心健康，行腰椎手術治療的患者也越來越多。下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)形成是骨科術后常見的嚴重并發癥之一[2]，血栓脫落易引起肺栓塞。關于中老年人腰椎術后早期并發DVT的相關報道較少。本研究通過對中老年人行腰椎退變性疾病手術后早期(2周內)并發DVT的情況進行回顧性分析，旨在探討中老年人腰椎手術后早期DVT的發生情況以及相關危險因素，以期對腰椎退變性疾病術后早期并發DVT的防治提出建議,以降低患者圍手術期風險。

1 對象與方法

1.1研究對象選擇2017年1月至2018年6月在鄭州大學第一附屬醫院骨科因腰椎退變性疾病接受手術治療的患者200例，年齡45～87歲，中位年齡58.6歲，其中男99例,女101例。均于全麻下施行手術。排除標準：①既往有下肢血栓病史。②術前多普勒超聲檢查雙下肢有DVT,或者下肢靜脈功能不全者。③腫瘤患者。④凝血功能異常者。⑤圍手術期有應用物理方法或低分子肝素抗凝者。⑥雙下肢癱瘓長期臥床者。根據Dauzat等[3]提出的超聲診斷標準診斷下肢DVT。

1.2觀察指標研究者自制患者調查信息表, 通過出院患者病例系統收集數據。記錄患者性別、年齡、體重指數、是否患有高血壓、是否患有糖尿病、是否吸煙、術中出血量及手術時間。應用中國成人超重和肥胖癥預防控制指南分型標準：BMI<18.5 kg/m2為偏瘦、18.5 kg/m2≤BMI≤23.9 kg/m2為正常、24 kg/m2≤BMI≤27.9 kg/m2為超重、BMI≥28 kg/m2為肥胖。患者于入院第2天查凝血四項和D-二聚體值。術前及術后第4、8、12天行雙下肢多普勒彩超以及血凝生化檢查。

1.3統計學處理應用SPSS 24.0分析。DVT和非DVT組性別、年齡、體重指數、高血壓、糖尿病、吸煙情況的比較采用χ2檢驗或精確概率法；D-二聚體值、術中出血量及手術時間的比較采用秩和檢驗；應用logistic回歸分析早期并發下肢DVT的相關危險因素，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1DVT形成情況200例患者中發生DVT 39例，發生率為19.5%；有典型臨床癥狀及體征者3例,無癥狀者36例；左下肢腓靜脈血栓1例，肌間靜脈血栓38例；發生于左下肢18例，右下肢12例, 雙下肢9例。兩組患者一般資料比較見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較 例(%)

*：精確概率法；#：校正χ2

2.2兩組患者D-二聚體水平、術中出血量、手術時間的比較見表2。兩組D-二聚體，術中出血量以及手術時間差異均有統計學意義(P<0.05)。

2.3中老年人腰椎退變性疾病術后早期下肢DVT危險因素的logistic分析變量賦值見表3，結果見表4。年齡、糖尿病以及D-二聚體均是下肢DVT的獨立危險因素(P<0.05)。年齡越大，血栓發生的危險越高。糖尿病是血栓發生的危險因素。D-二聚體的值越大，血栓發生的危險越大。

表3 變量賦值表

表4 中老年人腰椎退變性疾病術后早期下肢DVT的logistic回歸分析結果

3 討論

腰椎術后早期下肢DVT大多為無癥狀型[4]，患者往往無任何不適。由于脊柱手術術后難以自行下地行走,這就在血管內皮損傷的基礎上進一步導致靜脈血流變緩,血液呈高凝狀態,是DVT形成的關鍵因素。

近年來，脊柱退變性疾病的患者越來越多，術后DVT的發生率也呈上升趨勢。DVT如果不及時發現，極易形成致命的肺栓塞。D-二聚體能反映體內凝血和纖溶過程的變化,陰性的D-二聚體可以基本排除DVT的發生。郭志英等[5]以 D-二聚體含量高低來預測下肢DVT,結果提示 D-二聚體測量在血栓定性及分期診斷中具有重要意義。此外,有研究提示下肢水腫和D-二聚體升高為肺栓塞的危險因素[6]，動態監測血漿 D-二聚體對臨床指導溶栓藥物的使用和療效觀察,具有較高的指導意義和實用價值[7]。本研究結果顯示中老年腰椎患者術后的D-二聚體是血栓發生的危險因素。若 D-二聚體持續增高，應高度警惕DVT的發生，及時行雙下肢深靜脈彩色多普勒彩超檢查，確診后早期治療，以防肺栓塞的發生。

有報道[8]顯示年齡與術后并發DVT具有相關性，且隨著年齡的增高DVT的發生率也升高。有研究[9]發現VTE的發病率隨著年齡的增長呈指數增長。這是因為隨著年齡的增加，血管內膜粗糙,血管彈性改變，內膜的受損風險增多,產生促凝物質也增加,這些均與血栓形成相關。本研究結果顯示年齡亦是DVT的獨立危險因素，年齡≥66歲發生下肢DVT的概率較大。

本研究顯示糖尿病也是DVT形成的獨立危險因素，近年來的研究發現，糖尿病患者下肢DVT形成的發生率有增高的趨勢，尤其是老年糖尿病人。糖尿病是內科的常見多發病，可導致血管繼發性改變，使血液成高凝狀態，也是血栓形成的基礎[9]，糖尿病患者體內的高血糖、高胰島素血癥、胰島素抵抗都可直接損傷內皮細胞及功能，并可以引起慢性炎癥反應，參與內皮損傷過程[10]。同時,糖尿病患者肢體的血流量和常人比較也降低，嚴重的高血糖狀態可以加快高凝血狀態[11]。本研究結果顯示糖尿病是DVT的獨立危險因素。糖尿病患者由于受疾病困擾、機體生理功能下降，活動減少，血液循環功能減退，這些病理改變可使得血凝平衡失常，導致高凝和血淤傾向，易于發生血栓形成和血管損傷，增加下肢DVT的發生率。

此外,有研究[12]指出吸煙會引起血管病變，直接或間接的影響血管壁、血小板、纖維蛋白原等，是血栓的影響因素。但在本研究結果未發現吸煙與下肢DVT的關系。 另外，作者發現DVT組患者手術時間及術中出血量大于非DVT組，這就要求臨床醫師在保證安全完成手術的前提下盡可能縮短手術時間。