基于回顧性調查的射血分數正常心力衰竭中醫證候特征探析

姚紅旗1，趙志強，王賢良，畢穎斐，毛靜遠

射血分數正常心力衰竭(heart failure with normal ejection fraction，HFNEF)是指一組具有心力衰竭癥狀和(或)體征，以左室射血分數(LVEF)正常而舒張功能異常為特征的臨床綜合征[1]。HFNEF在心力衰竭病人中占40%～71%，且發病率有逐年增高趨勢[2]。在已過去的20年中，隨著射血分數減少心力衰竭(heart failure with reduces ejection fraction，HFREF)規范治療的普及，其生存率得到明顯改善，而HFNEF卻缺乏明確改善預后的治療手段。在此背景下，中醫藥常被經驗性地應用于HFNEF的治療，但有關其中醫證候特征卻缺乏系統研究。本研究采用回顧性調查的方法，在與HFREF、無心力衰竭(NHF)病人比較分析的基礎上初步探索HFNEF的中醫證候分布特征，為進一步深入研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例來源 選取2014年3月—2015年4月天津中醫藥大學第一附屬醫院心血管科符合HFNEF、HFREF、NHF入選標準的住院病人各30例。

1.2 西醫診斷標準 參考《2007年中國慢性心力衰竭診斷治療指南》[3]、《2010年射血分數正常心力衰竭診治的中國專家共識》[4]以及《2014年中國成人心力衰竭診斷與治療指南》[5]相關診斷標準。

1.3 中醫辨證標準 參考《中醫臨床診療術語國家標準(證候部分)》(1997年發布)[6]、《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]、《中醫診斷學》[8]及《中醫內科學》[9]等擬定。

1.4 納入標準

1.4.1 HFNEF的納入標準 年齡>40歲；病人具有下列癥狀及體征之一，①癥狀：肺部啰音或雙下肢水腫，胸片提示胸腔積液、肺淤血或心臟肥大，②體征：輕或中度的勞力性呼吸困難、夜間陣發性呼吸困難，端坐呼吸；LVEF>50%(改良Simpson法)且左室舒張末容積指數<97 mL/m2。

1.4.2 HFREF的納入標準 年齡>40歲；LVEF≤45%(改良Simpson法)；接受心力衰竭規范的藥物治療，目前病情穩定者。

1.4.3 NHF的納入標準 年齡>18歲；LVEF≥50%(改良Simpson法)；腦鈉肽(BNP)<35 pg/mL。

1.5 排除標準 急性冠脈綜合征、肥厚性心肌病、先天性心臟病、嚴重心臟瓣膜病、合并肝/腎等重要臟器嚴重功能衰竭、惡性腫瘤、妊娠或哺乳期婦女。

1.6 研究方法 ①調查表制定：分別制定HFNEF、HFREF及NHF的中醫證候回顧性預調查表，并進行測試、改進，最終確定正式調查表。 ②病例信息提取：從篩選合格的住院病例中采集一般人口學資料、合并疾病、中醫四診信息、入院診斷等信息，填寫調查表。③證候要素提取：分別由兩名主治醫師通過閱讀原始病歷并參考《中醫臨床診療術語國家標準(證候部分)》(1997年發布)[6]、《中醫診斷學》[8]進行中醫證候要素判斷，判斷不一致時由1名副主任醫師組織討論進行判定。

1.7 研究注冊 該研究方案在中國臨床試驗注冊中心(http://www.chictr.org.cn)進行注冊，注冊號：ChiCTR-EOC-15007621。

1.8 統計學處理 所有數據核查無誤后，由數據管理員采用EpiData3.1軟件進行數據雙錄入，建立數據庫。采用SPSS16.0進行數據統計分析。對于描述性數據資料進行頻次分析，計數資料用例數和百分比表示，連續性變量屬正態分布者選用t檢驗或者方差分析，非參數變量則采用χ2 檢驗或秩和檢驗。

2 結 果

2.1 人群特征

2.1.1 一般人口學特征 HFNEF組年齡、女性比例均大于HFREF組、NHF組(P<0.01)；HFNEF組吸煙史及飲酒史比例低于NHF組和HFREF組(P<0.01)；3組民族、體重、婚姻狀況、職業等比較差異無統計學意義。詳見表1。

表1 HFNEF與HFREF、NHF人群特征比較

2.1.2 合并疾病分布情況 HFNEF病人的合并疾病前4位依次是高血壓病、冠心病、糖尿病、心房顫動。HFNEF組合并高血壓、心房顫動比例明顯高于HFREF組和NHF組(P<0.05)，合并陳舊心肌梗死比例低于HFREF組(P<0.01)。詳見表2。

表2 HFNEF組、HFREF組、NHF組合并疾病分布情況 例(%)

2.2 中醫證候特征 不同中醫證候要素分別在HFNEF組、NHF組、HFREF組內的出現頻次(百分比)及組間分布特征見表3。

2.2.1 組內分布特征

2.2.1.1 HFNEF組 氣虛(96.67%)>血瘀(90.00%)>水停(66.67%)>陰虛(56.67%)、痰濁(56.67%)>熱蘊(30.00%)>氣滯(26.67%)>陽亢(16.67%)>寒凝(6.67%)>血虛(3.33%)、陽虛(3.33%)、津虧(3.33%)、氣陷(3.33%)。

2.2.1.2 HFREF組 氣虛(100.00%)、血瘀(100.00%)>痰濁(76.67%)>陰虛(53.33%)>水停(40.00%)>氣滯(26.67%)>熱蘊(6.67%)、陽亢(6.67%)>陽虛(3.33%)>血虛(0.00%)、津虧(0.00%)、氣陷(0.00%)、寒凝(0.00%)。

2.2.1.3 NHF組 氣虛(83.33%)>血瘀(76.67%)>陰虛(63.33%)>陽亢(43.33%)>氣滯(40.00%)>痰濁(36.67%)>熱蘊(23.33%)>血虛(3.33%)、水停(3.33%)>陽虛(0.00%)、津虧(0.00%)、氣陷(0.00%)、寒凝(0.00%)。

2.2.2 組間分布特征

2.2.2.1 虛性證候要素 氣虛：HFREF組(100.00%)>HFNEF組(96.67%)>NHF組(83.33%)；血虛：HFNEF組(3.33%)、NHF組(3.33%)>HFREF組(0.00%)；陰虛：NHF組(63.33%)>HFNEF組(56.67%)>HFREF組(53.33%)；陽虛：HFNEF組(3.33%)、HFREF組(3.33%)>NHF組(0.00%)；津虧：HFNEF組(3.33%)>NHF組(0.00%)、HFREF組(0.00%)；氣陷：HFNEF組(3.33%)>NHF組(0.00%)、HFREF組(0.00%)。

2.2.2.2 實性證候要素 血瘀：HFREF組(100.00%)>HFNEF組(90.00%)>NHF組(76.67%)；水停：HFNEF組(66.67%)>HFREF組(40.00%)>NHF組(3.33%)；痰濁：HFREF組(76.67%)>HFNEF組(56.67%)>NHF組(36.67%)；熱蘊：HFNEF組(30.00%)>NHF組(23.33%)>HFREF組(6.67%)；陽亢：NHF組(43.33%)>HFNEF組(16.67%)>HFREF組(6.67%)；氣滯：NHF組(40.00%)>HFNEF組(26.67%)、HFREF組(26.67%)；寒凝：HFNEF組(6.67%)>NHF組(0.00%)、HFREF組(0.00%)。

表3 HFNEF組、HFREF組、NHF組中醫證候要素分布 例(%)

3 討 論

近年來隨著對HFNEF認識的不斷深入，發現HFNEF的預后并不樂觀，中醫藥經常被經驗性地加載應用于治療HFNEF病人，臨床研究多報道其有效，但這些研究的入選標準多不相同，結果可靠性偏低[10]。明確HFNEF中醫證候特征是開展高質量中醫藥干預研究的前提，在此背景下，課題組在比較分析HFNEF、NHF、HFREF的基礎上，探討HFNEF中醫證候特征及其演變規律。本研究表明，HFNEF組以女性、高齡多見(70歲以上人群較多)，合并高血壓病、糖尿病、房顫比例較高，而有吸煙/飲酒史、合并陳舊心肌梗死者比例明顯低于HFREF組，研究結果與現有流行病學資料一致[11-16]。HFNEF組中醫證候特征為本虛標實，主要本虛性證候要素是氣虛、陰虛，而血虛、陽虛少見；主要標實性證候要素是血瘀、水停、痰濁、熱蘊等。組間比較表明，HFNEF組陰虛、陽亢的比例高于HFREF組，而低于NHF組；HFNEF組氣虛、血瘀、痰濁比例高于NHF組，而低于HFREF組；HFNEF組水停、熱蘊均高于HFREF、NHF組。提示3組中醫證候分布呈現一定的演變趨勢，從NHF、HFNEF到HFREF，陰虛、陽亢比例逐漸減少，氣虛、血瘀、痰濁比例逐漸增多，此外，水停、熱蘊在HFNEF組相對較為常見。

從疾病發展過程來看，HFNEF病人早期未出現心力衰竭癥狀時臨床常表現為合并高血壓病、冠心病、糖尿病、房顫等，這些疾病的中醫證候特征均以陰虛最為常見[17-21]，結合本次回顧性調查研究結果，認為陰虛是HFNEF的始動環節，在HFNEF的發生發展過程中起著關鍵作用。相較于HFREF的中醫基本證候特征已有共識對其進行歸納、總結[22]，當前對HFNEF 的認識明顯不足，且常常與 HFREF混淆，二者在流行病學、病生理機制、臨床干預、遠期預后等方面并不完全相同，存在許多差異，其中醫證候特征也應該有所區別，回顧性調查研究結果也證實了這種推論。

該回顧性研究樣本量較小且來源于單中心，因此結論不可避免地存在一定的局限性。今后還需進一步開展多中心、大樣本、前瞻性流行病學調查研究，為更加客觀、全面把握HFNEF中醫證候特征提供依據。