溶栓后介入與直接介入治療老年心肌梗死的對比研究

急性心肌梗死是我國的常見病、多發病、主要致死疾病之一，對人類的健康及生活質量造成了巨大的威脅，其發病的主要原因是由于心臟供血血管壁發生改變，在多種因素的影響下形成了粥樣硬化斑塊，或因血液內血細胞成分發生改變，進而形成血栓，堵塞供應心肌的血管，影響正常冠狀動脈血液循環，導致心肌缺血缺氧而壞死[1-3]。急性心肌梗死病人根據心電圖的表現特點分為非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死，病情變化迅速、病死率高。近年來，由于生活節奏的改變及生活壓力不斷加大，吸煙酗酒、煩躁易怒、暴飲暴食、過度勞累等不良生活習慣均可誘發急性心肌梗死[4]。臨床上針對該疾病的治療，以更省時、更高效地恢復心臟血氧供給，最大程度控制心肌梗死面積，降低死亡率，改善病人生存質量作為最終目的[5]。冠狀動脈介入治療是治療急性心肌梗死的最常用治療方法，具有早期開通梗死相關動脈、挽救瀕死心肌、早期有效再灌注等作用。靜脈溶栓也是臨床上常用的治療方法。但是對于直接行冠狀動脈介入還是靜脈溶栓后再行冠狀動脈介入治療這兩種方案的治療效果，還沒有明確的定論。但是經研究調查發現[6-8]，老年人群尤其是伴有糖尿病、高血壓、高血脂等基礎疾病者，常常會存在不同程度的冠狀動脈血管內皮受損或已形成了血管腔內冠狀動脈的斑塊，是發生心肌梗死的主要危險人群，且由于年齡的升高，各臟器功能均有不同程度的衰退，若不及時有效地使梗死相關動脈再通，死亡率明顯增加。本研究以我院2015年6月—2016年5月收治的老年心肌梗死病人117例為研究對象，比較溶栓后介入治療與直接介入治療的臨床效果及病人生存質量改善情況。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2015年6月—2016年5月收治的老年心肌梗死病人117例。本研究獲得醫院倫理委員會審批同意，并且所有病人對本研究知情同意。按照治療方式的不同分為溶栓后介入組(57例)及直接介入組(60例)。兩組性別比例、年齡、體質指數、心肌梗死部位、Killip分級、吸煙情況及基礎疾病等差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①嚴重胸痛、胸悶，且持續時間達半小時以上，含服硝酸甘油無效；②心電圖示超過相鄰兩個導聯的ST段抬高(胸導聯超過0.2 mV，肢體導聯超過0.1 mV)；③發病時間在12 h內；④無冠狀動脈介入、靜脈溶栓治療的禁忌證。排除標準：①肺栓塞、主動脈夾層、心包填塞、氣胸等；②惡性腫瘤、結核等病史；③嚴重肝腎功能損害；④精神疾病障礙。

1.3 治療方法 所有病人入院后，立即給予阿司匹林腸溶片(沈陽奧吉娜藥業有限公司生產，生產批號：20150112)300 mg，硫酸氫氯吡格雷片[賽諾菲(杭州)制藥有限公司生產，批號：20150510]300 mg嚼服，啟動急救單元，行心電監護，及時關注心電圖及癥狀的改變。直接介入組病人在入院后2 h內行冠狀動脈介入治療；溶栓后介入組病人入院后先行靜脈溶栓治療，給予注射用瑞替普酶[愛德藥業(北京)有限公司生產，批號：20150425]10 mU靜脈推注，每日2次，每次取瑞替普酶10 mU溶于10 mL生理鹽水中，靜脈推注時間超過3 min以上，兩次間隔30 min以上。使用瑞替普酶后病人血管仍處于梗死狀態、多支病變或癥狀緩解不明顯時，立即行冠狀動脈介入治療。

表1 兩組一般資料比較

1.4 觀察指標 觀察兩組臨床癥狀緩解率、心電圖示ST段回落、支架成功植入及梗死血管再通率等情況；采用超聲心電圖檢查治療前后左心室功能情況，包含左心室舒張末期內徑及左心室射血分數。

1.5 生存質量評估 顯效：飲食、睡眠較好，活動耐量較好，在不休息的狀況下可上五層樓以上，心絞痛發作頻率較少，2～3個月低于1次；有效：飲食、睡眠尚可，活動耐量得到了改善，在不休息的狀況下至少可上兩層樓，心絞痛發作次數：2～3個月2次或3次；一般：心絞痛發作頻繁，超過1次/月，飲食、睡眠受心絞痛影響，活動耐量較差，上一層樓即會引發心絞痛。

1.6 統計學處理 采用SPSS22.0統計學軟件分析，等級資料采用秩和檢驗，計數資料采用χ2 檢驗，計量資料采用t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療效果比較 溶栓后介入組臨床癥狀緩解率、ST段下移率、支架成功植入率、梗死血管再通率分別達98.25%、92.98%、94.74%、96.48%，均明顯高于直接介入組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組病人治療效果比較 例(%)

2.2 兩組治療前后左心室功能改善情況比較 治療前兩組左心室功能指標比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組左心室功能明顯改善，且溶栓后介入組改善程度優于直接介入組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后左心室功能改善情況比較(±s)

與同組治療前比較，1)P<0.05

2.3 兩組病人生存質量改善情況比較 溶栓后介入組生存質量改善總有效率為85.96%，明顯高于直接介入組的70.00%，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組病人生活質量改善情況比較 例(%)

3 討 論

臨床上，急性心肌梗死是較為常見的急重癥之一，且發病兇猛，進展迅速，死亡率高，經統計發現該病的發病率呈明顯上升趨勢，并且逐漸呈年輕化發展趨勢。目前研究發現，急性心肌梗死的發病機制為冠狀動脈粥樣硬化形成的斑塊發生破裂、出血，或血細胞過多聚集時，導致管腔內形成血栓，而血栓栓子阻塞冠狀動脈血管，使管腔體積減小，血液流動受到阻礙，導致心肌發生缺血性壞死，從而病人心臟發生重塑、心功能不斷下降。心肌梗死與多種原因有關，誘因包括過度勞累、吸煙酗酒、暴飲暴食、情緒激動等，臨床上表現為心前區或胸骨后壓榨性疼痛，且持續時間超過30 min，多伴隨全身大汗、情緒焦躁不安，嚴重者即可會出現心律失常、心力衰竭或休克等癥狀[9-11]。

有文獻報道，心肌梗死面積、血管開通情況及存活心肌數量等均能夠影響心肌梗死病人病情的發展以及預后效果[12-13]。而伴隨著相關研究不斷探索，人類對心肌梗死的認識也不斷加深，發現梗死后再灌注治療是急性心肌梗死最重要的治療方法。急性心肌梗死的主要治療目標為盡快開通梗死血管、盡快恢復心肌血供以及提高心功能。目前臨床上常用的再灌注治療方法包括冠狀動脈介入治療及靜脈溶栓治療，該兩種方法是治療心肌梗死的兩大基石，其各有優缺點[14]。冠狀動脈介入治療是近年來各大醫院常使用的一種治療冠心病的微創醫療技術，其以禁忌證少、血管再通率高等而備受廣大醫療工作人員及病人的歡迎與關注，尤其是近些年又開發研究出藥物涂層支架，取得了較為良好的效果。但冠狀動脈介入治療因需要儀器設備輔助，故僅在較大的醫院才能開展。靜脈溶栓一般采用纖溶蛋白酶原或尿激酶溶栓，其方法簡單、省時、易行，不需要大型儀器輔助，而被各型醫院使用，尤其適用于二級以下醫院，但多年臨床相關研究發現，其溶栓效果一般，梗死血管再通率僅為38%～71%，且溶栓后少部分病人的冠狀動脈血流分級可達到Ⅲ級，而大部分病人可至Ⅱ級，甚至更低，治療效果不佳[15-16]。此外，靜脈溶栓后部分已開通的梗死相關血管因內皮功能受損不能得到改善，容易再次誘發血栓形成，而導致冠狀動脈粥樣硬化性狹窄，進而再次閉塞。另外，靜脈溶栓禁忌證較多，在臨床使用上受到一定限制。有學者認為，兩種方法比較，直接性冠狀動脈介入治療具備了上述大部分優點[17-18]，故在國內外臨床上得到了廣泛推崇。

隨著臨床上治療經驗的不斷積累，有學者認為心肌梗死病人早期行靜脈溶栓后再進行介入治療，能夠有效提高治療效果，改善心臟射血功能。治療心肌梗死，需最大限度減少發病至血管再灌注時間，縮短梗死相關動脈再開通的時間，雖然靜脈溶栓血管再通率較低，且溶栓后狹窄殘余較高，再閉塞率可達15%～31%，再加上其改善心肌梗死病人預后的程度有限，病人還可能因溶栓藥物過敏，出現皮膚過敏、低血壓等并發癥，故不適用于單純溶栓治療[19]。陳灣灣等[20]研究發現，直接冠狀動脈介入治療血管再通率雖然較高，可達89%以上，且殘留狹窄較少，可降低再閉塞的風險，能夠更好地改善預后，但該方法術前準備時間較長，再灌注時間會被延遲，可致使病人延誤治療時間的可能性增大，影響受損心肌的恢復，且冠狀動脈介入治療對術者、設備水平等要求較高。總之，單純溶栓治療和冠狀動脈介入治療均具有局限性，故不少學者認為，溶栓后行介入治療可以彌補單純溶栓治療、冠狀動脈介入治療的不足，使心肌梗死病人獲益更多[21-23]。

本研究結果顯示，溶栓后介入組臨床癥狀緩解率、ST段下移率、支架成功植入率、梗死血管再通率分別達98.25%、92.98%、94.74%、96.48%，均明顯高于直接介入組，表明了冠狀動脈介入治療前先行靜脈溶栓治療可以有效提高梗死血管再通率。原因可歸納為：冠狀動脈再通的程度和時間與心肌梗死病人預后關系較為密切，而相比冠狀動脈介入治療，靜脈溶栓的再灌注時間可提前35～70 min。因此本研究與部分研究[24-25]結果較為一致，發現冠狀動脈介入前先行靜脈溶栓治療，可防止直接介入造成的再灌注延遲。同時，還發現溶栓后介入組的左心室功能改善程度優于直接介入組，可恢復左心室舒張末期容積，且將左心室射血分數從(40.91±4.27)%恢復至(53.24±5.61)%，提示介入治療前先行靜脈溶栓治療可在一定程度上降低左心室受損程度，恢復左心室功能，明顯降低心源性猝死風險[26]。而在觀察兩組病人的生存質量時，發現溶栓后介入組血管再通率更高，使相應的活動耐量、一般生命狀況均可得到最大程度改善，明顯優于直接介入組。

綜上所述，當出現心肌梗死時，建議行溶栓后介入治療，可明顯提高梗死血管再通率，緩解臨床癥狀，提高左心室功能和病人術后生存質量。