老年高血壓病人血壓變異性與頸動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系探討

高血壓嚴(yán)重影響著人們身體健康，特別是對(duì)于老年人來講，高血壓的患病率明顯增高，在大于80歲的人群中甚至可高達(dá)90%[1]。研究發(fā)現(xiàn)，高血壓會(huì)增加老年人群糖尿病、冠心病、腦卒中以及腎衰竭的發(fā)病率和死亡率[2-3]。血壓變異性(blood pressure variability，BPV)是指在一定時(shí)間范圍內(nèi)血壓值的波動(dòng)程度[4]。BPV是導(dǎo)致高血壓并發(fā)癥的重要原因，BPV也可以作為一種對(duì)高血壓病人靶器官損害監(jiān)測與預(yù)后評(píng)估的指標(biāo)[5]。頸動(dòng)脈作為粥樣硬化極易累及的血管之一，是反映全身大動(dòng)脈血管粥樣硬化的窗口，長期高血壓可促進(jìn)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成[6]，特別是對(duì)高BPV的高血壓病人，高血壓和頸動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生更加密切。因此，對(duì)于老年高血壓BPV和動(dòng)脈粥樣硬化關(guān)系的研究具有重要的臨床意義。本研究分析老年高血壓病人血壓變異性和頸動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系，為老年高血壓相關(guān)并發(fā)癥的臨床治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3月—2016年12月本院收集的120例原發(fā)性老年高血壓病人為研究組，其中男64例，女56例，年齡(66.2±7.6)歲，均符合2005年世界衛(wèi)生組織和國際高血壓協(xié)會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。收集在我院干部門診就診的血壓正常老年人50名為對(duì)照組，男25名，女25名，年齡(66.7±8.4)歲。老年高血壓病人的納入標(biāo)準(zhǔn)：非同日3次測量血壓，收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在藥物難以控制的惡性高血壓或由于各種原因?qū)е碌睦^發(fā)性高血壓、心臟疾病、肝腎功能異常或器質(zhì)性病變、急性炎癥或慢性感染性疾病、惡性腫瘤的病人；有近期感染史、慢性退行性疾病史、腦血管疾病史、內(nèi)分泌疾病史和外周血管疾病史的病人。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，遵循知情同意原則。

1.2 方法

1.2.1 生化指標(biāo)的檢測 所有受試者均測量血清高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、同型半胱氨酸(homocysteinemia，HCY)、三酰甘油(triacylglycerol，TG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹血糖(fasting blood-glucose，F(xiàn)BG)、超敏C反應(yīng)蛋白(high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)，采用全自動(dòng)生化分析儀(日立7180)以及對(duì)應(yīng)的試劑盒進(jìn)行檢測。

1.2.2 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測 所有受試者均采用動(dòng)態(tài)血壓測量儀(日本TM-2430)進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓檢測，規(guī)定23：00～次日06：59時(shí)為夜間時(shí)段，07：00～22：59時(shí)為白天時(shí)段，夜間時(shí)段每小時(shí)測量血壓1次，白天時(shí)段每30 min測量血壓1次。記錄動(dòng)態(tài)血壓指標(biāo)，具體包括：24 h平均收縮壓(24 hSBP)、24 h平均心率(24 hHR)、24 h平均舒張壓(24 hDBP)、白天平均舒張壓(dDBP)、白天平均收縮壓(dSBP)、晨峰收縮壓、晨峰舒張壓、夜間平均舒張壓(nDBP)和夜間平均收縮壓(nSBP)。

1.2.3 BPV指標(biāo)檢測 所有受試者均測量24 h收縮壓變異性(24 hSBPV)、24 h舒張壓變異性(24 hSBPV)、白天舒張壓變異性(dDBPV)、白天收縮壓變異性(dSBPV)、夜間舒張壓變異性(nDBPV)、夜間收縮壓變異性(nSBPV)。然后根據(jù)24 hSBPV第50百分位數(shù)(P50)將研究組分為高BPV組和低BPV組[7]。

1.2.4 頸動(dòng)脈血管超聲檢測 所有病人均采用彩色超聲診斷儀(美國GE公司Voluson730 Pro型)對(duì)雙側(cè)頸動(dòng)脈進(jìn)行檢測，測量頸總動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度(CIMT)值，其中CIMT為左右兩側(cè)CIMT中較大值，以1.0 mm作為臨界值，CIMT≤1.0 mm者為正常，CIMT>1.0 mm者為增厚。根據(jù)血流頻譜波形計(jì)算頸動(dòng)脈阻力指數(shù)(carotidartery resistance index，CARI)和頸動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)(carotid artery pulsation index，CAPI)，具體公式如下：

CAPI=(收縮期速度-舒張期速度)/平均時(shí)間速度(1)

CARI=(收縮期速度-舒張期速度)/收縮期速度(2)

1.2.5 頸動(dòng)脈彩超檢測 使用彩色多普勒超聲診斷儀(日本Xario公司)進(jìn)行頸動(dòng)脈彩超檢測，在舒張末期，分別測量頸總動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度(IMT)，具體為：測定近心1 cm和最厚處及距此遠(yuǎn)心1 cm 三點(diǎn)處，左右兩側(cè)共6點(diǎn)處及頸內(nèi)動(dòng)脈起始端1 cm處IMT，探頭頻率8～12 MHz，取平均值，記錄斑塊大小和回聲特點(diǎn)。根據(jù)IMT值及斑塊回聲性質(zhì)，≥1.3 mm為斑塊形成，1.1～1.2 mm為增厚，<1.1 mm為正常。依據(jù)斑塊在B超顯示下的回聲特點(diǎn)又分為強(qiáng)回聲斑塊和低回聲斑塊。

2 結(jié) 果

2.1 研究組與對(duì)照組動(dòng)態(tài)血壓比較 與對(duì)照組相比，研究組24 hSBP、24 hDBP、dSBP、dDBP、nSBP、nDBP、24 hHR、晨峰舒張壓和晨峰收縮壓均顯著增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。詳見表1。

表1 研究組與對(duì)照組動(dòng)態(tài)血壓比較(±s)

2.2 研究組與對(duì)照組病人血壓變異性比較 與對(duì)照組相比，研究組24 hSBPV、dSBPV、dDBPV、nSBPV和nDBPV明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)；24 hDBPV兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 研究組與對(duì)照組BPV比較(±s) mmHg

2.3 不同BPV老年高血壓病人的生化指標(biāo)比較 與對(duì)照組相比，低BPV組和高BPV組TG、TC、LDL-C、hs-CRP、FBG和HCY顯著增高，HDL-C則顯著下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與低BPV組比較，高BPV組TG、TC、LDL-C、hs-CRP、FBG和HCY顯著增高，HDL-C則顯著下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而各組HbA1c比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 不同BPV老年高血壓病人血生化指標(biāo)比較(±s)

與對(duì)照組比較，1)P<0.05；與低BPV組比較，2)P<0.05

2.4 不同BPV老年高血壓病人頸動(dòng)脈血管超聲指標(biāo)比較 與對(duì)照組相比，低BPV組和高BPV組CIMT、CAPI和CARI 顯著增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且高BPV組 CIMT、CAPI和CARI高于低BPV組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 不同BPV老年高血壓病人頸動(dòng)脈血管超聲指標(biāo)比較(±s)

與對(duì)照組比較，1)P<0.05；與低BPV組比較，2)P<0.05

2.5 不同BPV老年高血壓病人頸動(dòng)脈彩超檢查結(jié)果比較 與對(duì)照組相比，低BPV組和高BPV組IMT明顯增厚，低回聲斑塊及強(qiáng)回聲斑塊也均增多，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；與低BPV組比較，高BPV組IMT明顯增厚，低回聲斑塊及強(qiáng)回聲斑塊也均增多，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見表5。

表5 不同BPV老年高血壓病人頸動(dòng)脈彩超檢查結(jié)果比較

與對(duì)照組比較，1)P<0.01；與低BPV組比較，2)P<0.01

3 討 論

老年高血壓病人往往合并其他疾病，其經(jīng)常也表現(xiàn)出BPV[8]。BPV是體內(nèi)各種神經(jīng)體液因素對(duì)血壓調(diào)節(jié)的綜合結(jié)果[9]。研究發(fā)現(xiàn)，心血管疾病病人血容量的改變、動(dòng)脈彈性減退及神經(jīng)體液內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能的減退均可引起病理性BPV的發(fā)生[10]。長期的血壓升高會(huì)損害血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，血小板附著、聚集于血管內(nèi)膜，進(jìn)而導(dǎo)致血栓形成。再者，生長因子釋放，引起成纖維細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞的增生、游移，促進(jìn)結(jié)締組織形成，最終導(dǎo)致頸動(dòng)脈閉塞。故原發(fā)性高血壓是心腦血管疾病的高危因素，可引起動(dòng)脈血管內(nèi)膜和中層的硬化、狹窄，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致靶器官功能衰竭。研究發(fā)現(xiàn)，BPV獨(dú)立于血壓水平和血壓晝夜模式，與頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚密切相關(guān)，說明血壓水平及血壓波動(dòng)性均可能和頸動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)[11]。因此，對(duì)于老年高血壓病人應(yīng)長期監(jiān)測血壓是十分必要的，在實(shí)際臨床治療中還應(yīng)治療持續(xù)性血壓波動(dòng)[12]。進(jìn)一步研究頸動(dòng)脈粥樣硬化與老年高血壓的關(guān)系對(duì)于高血壓引起靶器官損害的研究具有重要臨床意義。

本研究對(duì)血壓正常的老年人群和老年高血壓病人動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測顯示，老年高血壓病人24 hSBP、24 hDBP、dSBP、dDBP、nSBP、nDBP、24 hHR、晨峰收縮壓和晨峰舒張壓均顯著增高。BPV分析顯示，老年高血壓病人24 hSBPV、dSBPV、dDBPV、nSBPV和nDBPV也均明顯升高。以上結(jié)果充分說明老年高血壓病人血壓存在明顯的變異性。以往研究提示，老年高血壓病人BPV明顯增加，究其原因而言，可能與老年高血壓病人左心室灌注減少、腎血流下降有關(guān)[13]。BPV可能通過直接損傷作用、激活體液調(diào)節(jié)系統(tǒng)、誘導(dǎo)心肌細(xì)胞凋亡或誘發(fā)炎癥從而致靶器官損傷。提示有必要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)高血壓病人的分類管理和綜合治療，對(duì)這類具有血壓高變異性的老年高血壓病人應(yīng)進(jìn)行特殊的臨床監(jiān)護(hù)[14]。

作為反映全身大動(dòng)脈血管粥樣硬化的窗口，頸動(dòng)脈粥樣硬化的特點(diǎn)是病變始動(dòng)于血管內(nèi)膜，整個(gè)過程涉及多種病變，包括鈣質(zhì)沉著、脂質(zhì)和復(fù)合糖類積聚、纖維組織增生，同時(shí)伴有動(dòng)脈中層的進(jìn)行性蛻變，另外，還包括斑塊內(nèi)出血、斑塊破裂和局部血栓形成等繼發(fā)性病變的過程[15]。近年來研究表明，動(dòng)脈粥樣硬化是誘發(fā)或加重腦梗死的重要危險(xiǎn)因素[16]。本研究進(jìn)一步分析顯示，與低BPV組比較，高BPV組TG、TC、LDL-C、hs-CRP、FBG和HCY顯著增高，HDL-C則顯著下降；頸動(dòng)脈血管超聲相關(guān)指標(biāo)CIMT、CAPI和CARI也顯著增高。與此同時(shí)，頸動(dòng)脈彩超檢查研究發(fā)現(xiàn)，高BPV老年高血壓病人IMT明顯增厚，低回聲斑塊及強(qiáng)回聲斑塊也均增多。以上結(jié)論說明老年高血壓BPV增大與原發(fā)性老年高血壓病人發(fā)生頸動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān)。高血壓病人頸動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展與多種危險(xiǎn)因素有關(guān)，血脂異常是傳統(tǒng)公認(rèn)的主要危險(xiǎn)因素之一，研究表明，TG、TC、LDL-C的升高，HDL-C的降低與IMT值增加有密切關(guān)系[17-18]。本研究則進(jìn)一步證實(shí)高BPV老年高血壓病人hs-CRP、FBG和HCY升高，可能是導(dǎo)致老年高血壓病人發(fā)生頸動(dòng)脈粥樣硬化的原因之一。以往對(duì)1 526例老年男性的研究發(fā)現(xiàn)，收縮壓變異性增高，則腔隙性腦梗死發(fā)生率也明顯增高，提示腔隙性腦梗死與血壓變異性密切相關(guān)，所以一般認(rèn)為BPV對(duì)于腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測具有更高的價(jià)值[19]。這可能是由于動(dòng)脈粥樣硬化使血管變硬，反射時(shí)間縮短，導(dǎo)致血壓增加，BPV增加，則頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生率明顯增高。故在實(shí)際臨床中，可以利用BPV評(píng)價(jià)老年高血壓動(dòng)脈硬化的改變情況，進(jìn)一步提高心血管疾病診治的一致性。

綜上所述，老年高血壓病人存在明顯的血壓變異性，這與頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊發(fā)生率密切相關(guān)，其也可能是導(dǎo)致老年高血壓心腦血管病并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素之一。