腰椎退變性疾病術后早期感染與體溫、血清炎性指標的變化和臨床轉歸相關性研究

劉廣泉 ，杜曉波 ，李登軍 ，劉健健 ，于學忠 ＊（通訊作者）

（1.東營市人民醫(yī)院，山東 東營 257091；2.廣饒縣人民醫(yī)院，山東 東營 257300）

0 引言

腰椎融合術是治療腰椎相關疾病比較成熟的術式之一，被廣泛應用脊柱創(chuàng)傷、退變性疾病、畸形等領域，術后并發(fā)癥常見，如腦脊液漏、刀口脂肪液化、刀口愈合困難及刀口感染等，其中術后部位感染（SSI）是嚴重的并發(fā)癥。本研究通過監(jiān)測腰椎圍手術期術后早期發(fā)熱患者的ESR、CRP、PCT參數(shù)變化，評價各炎癥監(jiān)測指標對術后早期感染的預測和鑒別能力，對納入患者的基本治療情況和術前及術后發(fā)熱時的檢測指標進行了監(jiān)測。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性統(tǒng)計分析我院自2013年6月至2016年2月的手術治療的腰椎退變性疾病患者150例，年齡29-81歲，平均（45.5±20.3）歲；男80例，女70例。疾病分類：腰椎間盤突出癥89例，腰椎管狹窄癥26例，腰椎滑脫23例，腰椎退變性側彎12例。手術方式：其中單純性椎板開窗髓核摘除病人48例，經(jīng)quadrant通道或椎間盤鏡下行微創(chuàng)髓核摘除術39例，腰椎后路融合內(nèi)固定術63例。其中明確感染的患者11例，術后體溫升高但未找到感染者56例，術后正常康復者83例[1]。

1.2 方法

按照患者體溫變化及術后有無感染分為明確感染組（11例）、體溫升高但未找到感染組（56例）、正常康復對照組（83例）。檢測術前、術后第1、3、5、7、14天的紅細胞沉降率（ESR）、C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）及各對應時間點的體溫參數(shù)，根據(jù)體溫參數(shù)及三項炎性指標的變化規(guī)律繪制表格。并以降鈣素原≥0.25 ng/L、C反應蛋白＞30 mg/L 為臨界值標準應用抗生素觀察臨床病情轉歸。

1.3 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件，將所得數(shù)據(jù)輸入電腦，組間數(shù)據(jù)比較采用配對t檢驗和卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

明確感染組的11例患者體溫由術后第3天開始出現(xiàn)不同程度升高，紅細胞沉降率、C反應蛋白、血漿降鈣素原濃度及降鈣素原也對應性升高明顯。術后第5天刀口處出現(xiàn)不同程度脹痛、紅腫等炎癥反應，并結合腰椎MRI檢查提示：刀口深層組織在T2W1表現(xiàn)為高信號，見表1。

表1 感染組體溫與血清炎性指標參數(shù)（±s）

表1 感染組體溫與血清炎性指標參數(shù)（±s）

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體溫升高未找到感染組（56例）按照體溫持續(xù)時間的長短分為體溫升高不超5日組（A組n=45），體溫升高超過5日組（B組n=11）。本組病人術后第1/2 d出現(xiàn)不同程度的體溫升高，最高體溫可大38.9℃[2]。A組病人刀口處無疼痛、紅腫等炎癥反應，B組病人出現(xiàn)線結反應和刀口皮下脂肪液化癥狀，見表2。

正常康復對照組（83例），病人術后體溫正常維持在36.3℃-37.0℃，C反應蛋白及血沉部分病例有所升高，降鈣素原參數(shù)均在0-0.08ug/L正常范圍之內(nèi)，見表3。

表3 正常康復對照組與血清炎性指標的參數(shù)情況（±s）

表3 正常康復對照組與血清炎性指標的參數(shù)情況（±s）

項目 1 d 3 d 5 d 7 d 14 d體溫 T（℃） 36.7±0.3 36.5±0.1 36.6±0.3 36.8±0.1 36.6±0.3紅細胞沉降率ESR（mm/h） 20±4 30±3 35±2 40±7 18±10 C反應蛋白CRP（mg/L） 9.36 35.25 23.18 8.34 5.25降鈣素原 0.04±0.01 0.03±0.01 0.05±0.02 0.04±0.02 0.02±0.01

表2 體溫升高未找到感染組與血清炎性指標參數(shù)情況（±s）

表2 體溫升高未找到感染組與血清炎性指標參數(shù)情況（±s）

項目 分組 1 d 3 d 5 d 7 d 14 d體溫T（℃） A組 37.4±0.3 37.9±0.4 37.5±0.2 37.1±0.1 36.8±0.1 B 組 37.3±0.3 37.9±0.4 38.6±0.3 37.8±0.3 36.6±0.1紅細胞沉降率ESR（mm/h） A組 30±5 45±6 55±9 96±6 31±2 B 組 41±4 77±7 86±10 102±9 41±10 C反應蛋白CRP（mg/L） A組 43.26 85.74 84.56 35.80 8.08 B組 43.36 96.25 87.18 56.27 15.25降鈣素原 A組 0.01±0.03 0.12±0.03 0.17±0.05 0.05±0.04 0.02±0.03 B 組 0.02±0.03 0.21±0.13 0.53±0.18 1.01±0.24 1.22±0.03

3 討論

3.1 腰椎術后感染（SSI）的現(xiàn)狀及感染因素

早期感染或淺表感染常因致病菌直接污染刀口所致，致病菌多為致病力較強的需氧菌，常見于金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌；遲發(fā)型感染或深部感染常見于低毒性的厭氧菌，常見于痤瘡丙酸桿菌、凝固酶陰性葡萄球群等[3]。腰椎術后并發(fā)SSI危險因素很多，既與患者自身的因素（肥胖、吸煙史、不良生活習慣）、基礎疾病（包括糖尿病、高血壓、呼吸系統(tǒng)疾病、泌尿系疾病）相關，也與手術室環(huán)境（層流、濕度）、手術操作（低體溫、傷口暴露時間、輸血及腦脊液漏）及手術醫(yī)生的經(jīng)驗有關。

3.2 腰椎術后感染的預防

基本預防如下：①嚴格執(zhí)行抗生素使用標準，規(guī)范預防性使用抗生素；②手術野常規(guī)備皮，清楚皮膚表面潛伏菌；③控制血糖及體溫變化，術后血糖不低于180mg/L，圍手術期體溫≥35,5℃；④手術消毒以含有酒精的消毒液行皮膚消毒（我院以碘酊+酒精行術野皮膚消毒）；⑤優(yōu)化操作流程，實時監(jiān)測、反饋。若SSI發(fā)生率仍不下降者可考慮執(zhí)行特殊防護措施：術前篩查病原菌及細菌定植化、碘伏消毒液傷口沖洗等。

3.3 本研究結果的討論

現(xiàn)將ESR、CRP、PCT三項指標變化與術后體溫波動關系分析總結如下：ESR因易受年齡、營養(yǎng)狀況及抽血時間（＜30 s）等諸多因素影響，ESR≥100 mm/h，對腰椎SSI的判斷及鑒別有指導意義。

CRP是一種肝細胞合成的非特異性急時相蛋白，CRP平均水平的變化還受心血管疾病、排異反應、免疫性疾病及腫瘤侵潤的多種因素影響，是目前應用最廣泛的炎性指標，其炎癥敏感性較強，診斷感染的特異差，不能作為細菌感染的標志物[4]。脊柱手術中CRP的參數(shù)變化與融合節(jié)段、組織損傷程度與類型有關。在 CRP合成過程中起重要作用的巨噬細胞廣泛存在骨髓和骨組織中，肌肉組織中則較少,因此手術時骨與軟組織損傷的比例決定CRP峰值的高低，盡管峰值各不相同，同類型的手術的 CRP 曲線輪廓均呈現(xiàn)規(guī)律性的變化，多見于術后2-3 d達峰值，隨后以一級動力學消除，術后2周左右回落至正常水平。本研究對照組中的CRP規(guī)律性變化與以上所述一致。

降鈣素原（PCT）是降鈣素的前體，由降鈣蛋白、降鈣素、N端殘疾片段組成。正常情況下, 降鈣素原由甲狀腺C細胞產(chǎn)生與分泌,量極少，幾乎檢測不到；在病理狀態(tài)下，甲狀腺以外的其他器官組織都可產(chǎn)生降鈣素原。本組研究中顯示，三組病例比較有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。感染組PCT數(shù)值變化明顯，其數(shù)值呈現(xiàn)直線遞增趨勢，術后7 dPCT高達（2.9±1.8）μg/L；而體溫升高但未發(fā)現(xiàn)感染源組也出現(xiàn)不同的升高，如表1所示，但本組病例PCT升高幅度平緩，均維持在2 ug/L以下，最高峰值達1.24 ug/L。參照 PCT＞0.25 ug/L、CRP＞30 mg/L 應用抗生素的標準，及時應用抗生素抗感染治療，從體溫升高組動態(tài)監(jiān)測PCT水平變化趨勢看，治療效果滿意，因此PCT的動態(tài)監(jiān)測可以作為臨床細菌感染的特異性指標、可作為臨床應用抗生素的指標之一[5]。

本研究的結果顯示：術后體溫的波動性變化能引起ESR、CRP、PCT三項炎癥指標平均水平的遞增遞減式變化，體溫波動在38.5℃以下的病例術后ESR及CRP會出現(xiàn)平臺期的變化，并伴隨體溫恢復正常，兩者參數(shù)逐漸回落至正常水平；PCT不會出現(xiàn)規(guī)律性遞增遞減式變化，經(jīng)過對刀口的觀察及腰椎MRI輔助影像檢查，均未見感染發(fā)生[6]。因此術后出現(xiàn)體溫不高于38.5℃波動，為非細菌性感染，考慮術中創(chuàng)傷應激反應所致無菌性炎癥，但當ESR＞45 mm/h、CRP＞30 mg/L、PCT＞0.25 ug/L，即使無臨床感染跡象，也可作為臨床應用抗生素參考標準。術后體溫波動在38.5℃以上或體溫正常情況下，ESR、CRP及PCT三項炎癥指標參數(shù)呈持續(xù)遞增式變化，刀口周圍出現(xiàn)脹痛、紅腫等炎癥反應，同時結合腰椎MRI檢查結果，可初步判斷腰椎術后感染存在的可能，尤其是PCT平均水平呈快速上升趨勢時，腰椎術后感染的機率更大，早期應用抗生素治療，控制感染的擴散至關重要。

綜上所述，對于腰椎圍手術期出現(xiàn)早期體溫變化，可動態(tài)監(jiān)測ESR、CRP及PCT三項炎性指標水平，對早期判斷發(fā)熱患者是否合并感染有重要的參考價值，雖然三項炎性指標術后波動規(guī)律有所不同，三項指標聯(lián)合檢測可進一步提高對腰椎術后SSI判斷的敏感性（85%）和特異性（92%），對腰椎圍手術期病情的診斷、鑒別診斷、療效觀察有積極的意義，另外，可參考三項指標變化，早期、合理的應用抗生素。總之，對于腰椎退變性疾病術后的患者，出現(xiàn)不明原因的體溫波動應予以足夠的重視，合理選擇血清指標，對于早期診斷、早期預防、早期治療感染有良好的參考價值。