前路病灶清除植骨融合聯合經皮椎弓根螺釘治療胸腰椎結核

李衛平，荀傳輝，盛偉斌，郭海龍

(新疆醫科大學第一附屬醫院脊柱外科，新疆 烏魯木齊 830054)

發展中國家結核病不僅處于高發狀態，同時也是非創傷性致癱原因。2010—2011年新疆肺結核患病率均高于2010年全國肺結核調查的患病率[1]。由于大多數脊柱結核早期病變局限、椎體破壞輕微，經保守抗結核藥物治療、充分休息、合理營養均可取得良好的臨床療效[2]。若椎體骨質破壞加重，造成椎體不穩，脊柱后凸畸形，椎旁大量寒性膿腫，脊髓壓迫出現神經系統癥狀時均應積極行手術干預，合理的手術方案12也是提高治愈率的關鍵。本文通過總結我科2015年12月至2017年1月接受前路病灶清除同種異體骨植骨融合術聯合后路經皮椎弓根螺釘的28例多節段或跳躍性胸腰椎結核患者資料，回顧性分析其短期療效及并發癥，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共28例患者，男17例，女11例；年齡18～78歲，平均(44.25±16.6)歲。L1～54例，T7～93例，L4～S13例，T9～115例，T6、T8、T91例，T11～L1、L3～41例，L3～4、S11例，T8～104例，L1、L3、L41例，T12～L25例。隨訪時間至少為12個月。單側椎旁膿腫5例，雙側椎旁膿腫3例。脊髓損傷按美國脊髓損傷協會(Amenican spinal injury association，ASIA)分級，B級14例，C級12例，D級2例。患者的人口學資料及基線資料的比較，差異均無統計學意義，且術前術后收集的影像學資料，實驗室數據具有可比性。所有手術均由同一術者完成。

手術納入標準：結核病灶集中于下胸椎及腰椎；病變累及3個或3個以上椎節(2個運動單元)伴大量膿腫、神經損害；脊柱后凸角度≤20°；多節段脊柱結核類型為連續型和非連續型(跳躍型)。

手術排除標準：結核病灶集中于上胸椎及以上；單節段結核；長期臥床，一般狀況差，耐受力低；脊柱后凸角度>20°。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備 術前常規四聯抗結核2～4周，結核中毒癥狀減輕，患者血沉下降，排除心、肺疾病后行手術治療。血沉不能作為判定手術時機的唯一標準，有些患者結核中毒癥狀嚴重，血沉下降緩慢，為了盡快控制病情，可以在血沉有明顯下降趨勢時進行手術，不一定局限于紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)在40～60 mm/h或化療滿3周后方可行手術治療[3]。

1.2.2 前路病灶清除植骨融合術 全麻下患者取健側臥位，由膿腫、骨質破壞者或嚴重的一側進入。沿肋骨走行作斜切口，切除1～2根肋骨后切開膈肌在肋膈角的附著部，胸膜外側前方顯露。切斷膈肌角時胸膜反折處用“花生米”鈍性分離，避免損傷胸膜。腰椎采用平臥位，常規作腹部倒“八”字斜切口，腹膜外前路顯露。將椎旁死骨、膿液、干酪樣物質、病變侵犯的椎間盤組織及壞死的、炎性肉芽組織徹底清除。徹底清除對側病灶，對其中破壞嚴重的病變椎體予以大部或完整切除。病變累及3個及3個以上椎體者切除2個病椎。標本常規送病理檢查再次得到微生物學確診[4]。椎管充分減壓，撐開、松解椎體間攣縮帶(注意避免過度用力，以防止損傷脊髓神經、大血管)，病變切除部位常規置入鏈霉素干粉1～2 g。放平腰橋，準確測量缺損的椎間高度，選用大塊三面皮質同種異體骨緊密填塞植入椎體間，其周圍用明膠海綿填塞，經C型臂X線機透視固定滿意后，沖洗切口，置入胸腔閉式引流或腹腔引流[5]并固定，逐層縫合傷口。

1.2.3 后路經皮椎弓根螺釘內固定術 患者取俯臥位，常規消毒鋪巾。在C型臂X線機透視下定位病變椎體及椎弓根，并在體表標識。以相應固定的椎弓根體表標識點為中心分別作縱形切口，長約1.5 cm，切開深筋膜、鈍性分離椎旁肌，直達進釘點，將穿刺導針穿入椎弓根。透視下確定進針方向及合適深度后沿導針經皮植入椎弓根螺釘，將測量長度準確的連接棒根據胸腰椎正常生理弧度進行預彎后經皮植入，并旋轉連接桿進行矯形。再次經C型臂X線機透視固定滿意后，沖洗切口，逐層縫合并包扎防止污染[4]。

1.3 術后處理 術后常規行心電監護，術后3～5 d拔除引流管(引流量≤50 mL/d)，術后第1天開始在床上坐立并行功能鍛煉，并輔以支具下地行走(術后佩戴支具3個月)，且術后第1天繼續口服四聯抗結核藥物化療，由于術中病灶處已置入鏈霉素，術后口服抗結核藥物12～18個月(仍需參考血沉值)，并加強營養支持治療。術后5～7 d復查相關X線片確認內固定穩定無異常后遵醫囑離院，囑患者每月復查ESR、C反應蛋白、肝腎功，術后1個月、3個月、6個月、12個月復查手術節段的正側位X線片、CT或MRI，待血沉連續三次正常后可停藥[6]。

1.4 隨訪及療效評價 對患者術中出血量，手術時間，住院天數，手術前后1個月、3個月、6個月、12個月ESR數值，X線片上Cobb角(側位片上受累椎體上方第1個正常椎體的上緣延長線與下方第1個正常椎體下緣延長線的交角)；融合率(Suk標準)；治愈率；術后1 d、7 d、30 d的疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)，神經功能變化(AISA標準)；術后并發癥(脊髓神經損傷，置釘偏內、偏下，內臟及大血管損傷，螺釘與導針成角，內固定松脫)進行統計和分析。

本文采用Suk骨性融合標準判定植骨融合情況，a)堅固融合：連續性骨小梁、屈伸應力X線片出現節段間小于4°的活動；b)可能融合：連續性骨小梁不明確、在相鄰融合節段間小于4°的活動；c)不融合：未見連續性骨小梁、融合區有間隙或骨小梁觀察不清及屈伸應力側位椎體X線片活動度大于4°。

2 結果

28例患者手術時間平均(188.9±32.5)min，術中出血量平均(599.2±80.3)mL。疼痛VAS評分術前平均(3.26±1.01)分，術后1個月平均為(1.48±0.75)分，差異有統計學意義，同種異體骨28例，術后可能融合率85.7%，術后3個月堅固融合率25%，術后6個月堅固融合率67.9%，12個月時融合率92.6%。隨訪期間所有患者的內植物均保持安全、有效，無植入物松動、移位。未出現脊髓神經損傷，置釘偏內、偏下，內臟及大血管損傷，螺釘與導針成角，內固定松脫等并發癥。末次隨訪時有1例失訪，27例患者術后ASIA分級，D級6例，E級21例。手術前后血沉、VAS、Cobb角、術后其丟失率、矯正率比較見表1。

表1 手術前后血沉、VAS、Cobb角、術后丟失率、術后矯正率比較

典型病例為一71歲女性患者，以“腰痛及下肢無力3個月”入院，診斷T9～11椎體結核伴椎旁膿腫，術前全脊柱正側位X線片及CT、MRI可見患者胸椎椎體骨質破壞，并有大量椎旁膿腫，完善相關檢查后行一期前路病灶清除大塊三面同種異體骨植骨聯合后路經皮椎弓根螺釘內固定術，術后1周復查全脊柱正側位X線片可見患者后凸角度糾正，內固定位置良好，術后1個月復查全脊柱正側位X線可見患者內固定位置良好，術后12個月復查CT及全脊柱正側位X線片可見患者骨塊出現吸收，術區無復發，內固定位置良好，術后16個月復查CT及全脊柱正側位X線片可見患者骨塊融合，內固定位置良好(見圖1～3)。

圖1 術前正側位X線片示胸椎椎體骨質破壞圖2 術后1個月正側位X線片示內固定位置良好圖3 術后16個月正側位X線片示骨塊融合

3 討論

脊柱結核可以通過抗結核藥、支具等保守治療，然而當出現多節段或跳躍性脊柱結核時，脊髓神經受損、椎旁膿腫、后凸畸形進行性加重時則必須手術干預治療[4]。選擇合適的術式對成人脊柱結核進行“個體化”治療，目前爭議較多。目前多節段或跳躍性胸腰椎結核手術方法主要包括：前路、后路、前后聯合入路，而如何選擇合適的手術方式目前仍存在爭議[7]。前路病灶清除內固定術能重建脊柱的前、中柱，有效維持脊柱椎間高度，恢復并增強脊柱的抗彎、抗壓強度，然而前路內固定術后脊柱的穩定性較差；后路經椎弓根螺釘內固定術雖可進行牢固的固定，有效地矯正后凸畸形，但對病灶清除，前方結構重建較差。而前路病灶清除聯合后路經皮椎弓根螺釘內固定可以達到良好的手術目的。

3.1 傳統前路病灶清除植骨融合內固定術 前路病灶清除植骨融合內固定術能夠徹底清除病灶、重建短節段脊柱的前、中柱，有效維持脊柱椎間高度，恢復并增強脊柱的抗彎、抗壓強度，穩定脊柱的前屈功能，有效地矯正后凸畸形[8]。但由于應力集中于前中兩柱，術后脊柱旋轉或椎間隙增大時，植骨塊可能會移動、脫出，更容易發生椎體高度的下降和矯正后凸角度的丟失，并且當椎體累及數目較多、跨越長節段、后凸角度大時，前路支撐力難以達到后路矯形的效果[9]。

3.2 后路切開復位椎弓根螺釘內固定術 后路經椎弓根內固定術，貫穿脊柱三柱、通過雙側椎弓根釘棒實現椎間隙撐開和矯形，每側釘棒承載強度小于前路內固定，不易疲勞，抗旋轉、抗屈曲能力更強，維持矯形效果更持久，角度丟失也較小[2]。通過后方有限的操作通道實現前中柱充分、牢靠的支撐植骨才是一期后路手術的關鍵所在[10]。術后易出現腰椎失敗綜合癥，廣泛肌肉剝離、牽拉、損傷；后方韌帶復合體破壞，術后椎旁肌失神經性萎縮，造成手術成功，治療失敗；且單純后路切開由于暴露范圍有限，不能直視下處理病灶，存在病灶清除不徹底的可能，殘留死腔，尤其是椎體前方病灶清除相對困難而存在術后結核復發甚至感染性腦脊髓膜炎的隱患；長節段大塊植骨困難；手術經后路咬除椎板進行病灶清除，不但破壞后柱正常結構，使得脊柱趨于不穩，術中發生脊髓損傷、術后硬膜、神經根與周圍組織黏連風險也較高[2]。

3.3 前路病灶清除聯合后路經皮椎弓根螺釘內固定術 當出現連續多個椎體破壞時，由于移植物的跨度超過2個間盤的空間，單純前路的移植物及內固定已經不能提供預期的穩定、內固定作用，此時需要根據病椎骨質好壞決定后路椎弓根釘置入的節段位置、置入的數量，從而增加螺釘的把持力，達到維持脊柱穩定的目的[11]。

胸腰椎結核椎體破壞嚴重、穩定性差、嚴重或進行性后凸畸形、椎旁有較大寒性膿腫、流注膿腫以及竇道形成、有脊髓神經功能障礙者，脊柱結核破壞區域主要集中在前中柱，很少破壞椎弓根、棘突等附件[12]，可采用前路病灶清除植骨融合聯合后路經皮椎弓根螺釘內固定術。該手術術中對后方椎旁肌肉及回旋肌等破壞均較小，出血量也較少，術中透視可給術者提供合適的椎弓根螺釘入釘點，減少螺釘位置不對的風險，通過一期完成微創、畸形矯正、穩定重建、減少患者住院時間、促進患者早期下床活動，同時也可達到預防體位變換時植骨脫出及切口深部感染的目的[13]。經皮椎弓根螺釘系統不直接與病灶接觸，不會發生異物反應、切口長期不愈、感染向后方蔓延等風險，并且該術式遠期治愈率及融合率均較好，且聯合抗結核藥物可以實現疼痛快速緩解，早期康復鍛煉[4]，甚至后期骨融合后可將后路經皮椎弓根內固定去除。

經皮椎弓根螺釘內固定初期需面臨術中輻射暴露較多，手術時間相對延長，矯形能力相對有限，可能損傷周圍臟器及神經等問題[13]，但每種技術的學習都需要一個周期，遵循學習曲線規律，經過不斷的學習總結，均可實現術中降低輻射暴露量，明顯縮短手術時間的目的。

3.4 本組病例的不足 手術時間相較開放手術長；應注重術后綜合治療，預防復發；隨訪時間不足，部分病例還未達到骨性融合。

綜上所述，脊柱多節段結核致畸、致殘程度嚴重，手術耐受性差，嚴格把握手術指證以及手術方案是脊柱外科醫生面臨的重要問題。一期前路病灶清除大塊同種異體三面皮質骨支撐植骨聯合后路經皮椎弓根螺釘內固定術不僅可創傷小，矯正畸形，解除神經壓迫，患者也可早期康復，最終病情嚴重的脊柱結核患者可通過盡可能小的切口達到病灶清除，結核控制，恢復脊柱功能等目的，最終以最小的手術切口獲得最好的手術效果，讓結核患者獲得最大益處。