自體腓骨長肌腱重建前交叉韌保留殘端的臨床療效

吳嘉祥，趙文國

(華北理工大學附屬醫院骨科，河北 唐山 063000)

膝關節前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)損傷是一種常見的膝關節損傷，關節鏡下ACL修復手術是目前臨床上最為主流的傷后治療方式[1]。近年來修復技術和理論不斷改進，目前學者們對于ACL重建過程中交叉韌帶殘端的保留與否仍存在較大爭議[2-3]。因此，本研究回顧分析華北理工大學附屬骨科醫院2015年5月至2017年5月期間采用關節鏡經行ACL重建的病例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：a)患者明確膝關節外傷史；b)抽屜試驗(+)；c)Lachman試驗(+)；d)MRI顯示ACL完全斷裂且為新發損傷；e)殘端長度大于5mm，且殘端直徑大于原韌帶直徑1/2。排除標準：a)合并骨折；b)合并骨性關節炎或關節囊腫；c)不能耐受手術者。最終納入病例53例。

2015年5月至2016年5月期間未保留殘端患者27例，其中男14例，女13例；年齡16～52歲，平均(29.8±6.31)歲；左側13例，右側14例；合并內側半月板損傷3例，外側半月板損傷6例，內側副韌帶損傷1例。2016年6月至2017年5月期間保留殘端組患者26例，其中男14例，女12例；年齡16～54歲，平均(31.43±5.38)歲；左側15例，右側11例；合并內側半月板損傷3例，外側半月板損傷7例，內側副韌帶損傷2例。兩組患者術前一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)。所有手術均由同一治療組醫師完成。本研究所采用的不同手術方法經我院倫理委員會批準，所有入選患者均知情同意，并在術前簽署知情同意書。

1.2 手術方法

1.2.1 手術過程 患者均取仰臥位，采取硬膜外麻醉，麻醉效果滿意后，大腿根部上充氣式止血帶，采用膝前內側、前外側常規入路，做切口行關節鏡檢查。若合并有半月板損傷的患者，行半月板縫合或切除術。

1.2.2 腓骨長肌腱取法 兩組患者均采用腓腸肌作為自體移植材料，術中解剖出腓骨長、短肌腱，用取腱器取出腓骨長肌腱近端，沿腓骨長肌腱向上分離至第五跖骨基底處，截取長度為22～27 cm帶部分肌腹組織的腓骨長肌肌腱。修剪后折疊編織縫合，制成長約12 cm，直徑約3～8 mm的兩股肌腱束，生理鹽水紗布保護備用。

1.2.3 骨隧道建立 a)股骨隧道的建立。兩組患者均采用相同方法建立股骨隧道，屈膝70°～90°，置入股骨端定位器，于右膝11點或左膝1點位置依次鉆入克氏針至股外側皮膚，更換空心鉆頭，獲得股骨骨隧道。注意避免損傷殘留束支和止點。b)脛骨遂隧道的制作。保留殘端組，清理髁間窩并暴露股骨髁間窩外側后壁，在盡量保留脛骨和股骨髁間窩的殘端長度及直徑的前提下，將殘端韌帶纖維及滑膜做適當修整，保留殘端的連續性和完整性，并保證所保留的殘端的長度至少大于5 mm，平均(8.46±2.21)mm，且殘端直徑大于原韌帶直徑1/2。放入ACL脛骨定位器，調整角度為55°，尖端至于殘端中央，先鉆入克氏針、再更換相應直徑的空心鉆頭鉆取隧道；c)不保留殘端組。完整的清除殘存的脛骨及股骨側ACL殘端組織，在脛骨等長點打入克氏針，再更換相應直徑的空心鉆頭鉆取隧道并清理關節腔骨碎屑。

1.2.4 韌帶重建 用引導線將移植物牽引入脛骨骨隧道，股骨側用Endobutton紐扣鋼板固定系統固定，脛骨側用Intrafix固定，屈膝30°，中立位固定韌帶。檢查滿意后，置引流管并縫合切口。彈力繃帶加壓包扎。

1.2.5 康復訓練 所有患者術后24 h拔出引流管，患處冰敷48 h，并佩戴可活動支具，早期行躁泵練習、直腿抬高聯系、股四頭肌鍛煉等。術后2周逐漸調整支具角度至6周完全除去，達到患肢完全負重。囑患者2～6個月內逐漸恢復日常活動，6個月后可適量參加劇烈活動。

1.3 觀察指標 記錄患者手術時間、術中出血量、術后24 h引流量、總住院時間、切口愈合及并發癥發生情況。術后隨訪至1年，采用被動角度重復試驗測量患者膝關節本體感覺評估患者本體感覺恢復情況；采用Lysholm評分、國際膝關節文獻委員會(international knee documentation committee，IKDC)評分、Tegner運動評分評估膝關節功能；Lachman試驗、前抽屜試驗、軸移試驗、KT-1000側-側差值測量檢查膝關節的穩定性和活動度，評估療效。

2 結果

術后53例患者均隨訪1年，手術切口均I期愈合，無靜脈血栓、關節腔感染、積血、韌帶斷裂等并發癥。

兩組患者術中出血量、術后引流量、總住院時間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；手術時間比較，保留殘端組比不保留殘端組長，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者的KT-1000側-側差值比較，術前時差異無統計學意義(P>0.05)；術后6個月時保留殘端組均優于未保留組，差異有統計學意義(P<0.05)；術后12個月時差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者的位置覺側-側差值比較，術后6個月時保留殘端組均優于未保留組，差異有統計學意義(P<0.05)；術后12個月時差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

兩組患者Lysholm評分、IKDC評分、Tegner運動評分比較(見表2)，術前時差異均無統計學意義(P>0.05)；術后6個月時保留殘端組均優于未保留組，差異有統計學意義(P<0.05)；術后12個月時差異均無統計學意義(P>0.05)。兩組患者的Lachman試驗、前抽屜試驗、軸移試驗比較(見表3)，術前、術后6個月和12個月時差異均無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

ACL是膝關節內的一個重要穩定結構，ACL的損傷或者斷裂可以導致明顯的膝關節不穩定，進而引發關節軟骨和半月板的損傷，嚴重影響人們的日常生活[5]。ACL損傷可以選擇保守治療和手術治療，但是對于ACL斷裂的患者，一般選擇早期手術治療[6]。

隨著關節鏡技術的發展和普及，關節鏡下ACL重建術已取得了滿意的臨床效果，但是文獻顯示，目前ACL重建術后的失效率約為8%～25%[7]。對此，許多學者通過臨床積累的經驗和研究提出，在行ACL重建術時盡可能保留ACL斷裂后的殘端組織可以達到較為滿意的臨床療效[8-9]。

表1 兩組患者手術時間、術中出血量、術后引流量、KT-1000側-側差值和位置覺側-側差值比較

表2 兩組患者手術前后Lysholm評分、IKDC評分、Tegner運動評分比較分)

表3 兩組患者手術前后Lachman試驗、前抽屜試驗和軸移試驗比較(例)

目前在自體移植物的選擇上一般是采用自體骨-髕腱-骨或腘繩肌腱兩種[10]，但是在前期研究中，筆者發現，選用腓骨長肌腱作為移植物，進行關節鏡下ACI重建短期臨床效果更好[11]。在此基礎上，進一步研究了保留脛骨殘端的ACL重建對患者術后恢復情況的影響，結果發現，除保留殘端組手術時間長于不保留組外，兩組患者的圍手術期間情況差異無統計學意義。同時，術后1年的隨訪中，兩組患者在本體感覺、膝關節功能和穩定性的恢復情況上比較，差異均無統計學意義。但是術后6個月時，可以觀察到保留殘端組患者感覺評估、KT-1000側-側差值、Lysholm評分、IKDC評分、Tegner運動評分5個項目優于未保留組。提示保留殘端的ACL重建術可能在近期療效和恢復上有一定的優越性。

作為一個機械結構的ACL，同時也是一個重要的本體感覺器官，因此對于ACL的修復，不僅需要修復其機械功能，也要注意其本體感覺功能的恢復[12]。研究認為，斷裂ACL殘端仍然保留有部分血管和神經結構，內含大量的本體感受器[13-14]。Adachi[15-16]等研究發現，保留ACL殘端有利于術后移植物血管再化的過程，且隨訪過程中患者本體感覺的恢復情況也明顯優于去除殘端的患者。Kim[17]等通過其研究發現，保留殘端的ACL修復手術患者較不保留者有著更為穩定的術后膝關節恢復情況。這些殘留結構的保存可能在術后患者移植物滑膜覆蓋、膝關節功能結構、穩定性和本體感覺的恢復上起到重要作用[18]。

在本次研究中，兩組患者的遠期療效與部分學者的研究結果不符[19-20]，但是近期療效與Lee等[21]的研究結果相符。這可能與本研究的隨訪時間短、樣本量少有關。保留殘端的ACL修復術的遠期療效還待進一步深入探討。

綜上所述，本次研究認為，保留殘端的ACL修復術在患者的早期本體感覺恢復、膝關節功能及結構穩定性的恢復有一定的優越性。