生物型全髖關節置換術治療股骨頸骨折術后引流對圍術期失血量的影響

高源，張志強

(1.山西醫科大學，山西 太原 030001；2.山西醫科大學第二臨床醫學院骨科，山西 太原 030001)

股骨頸骨折的發病率逐年升高，嚴重影響患者及其家人的生活質量，同時也給醫療保健系統帶來沉重負擔。據報道，美國每年大約有25 000名患者被診斷有股骨頸骨折，醫保費用超過44億美元[1]。隨著生物力學研究的深入、假體設計的更新以及手術技術的不斷改進，全髖關節置換術(total hip arthroplasty，THA)逐漸成為治療股骨頸骨折的主要方法之一，其在治療股骨頸骨折時表現出如下優點：允許患者術后早期下地活動，充分緩解患者的疼痛，明顯提高患者的生活質量[2-4]。

長期以來，THA術后放置傷口引流管是許多骨科醫生的常規操作。隨著THA在我國的逐漸普及，外科微創、無菌技術的提高以及近年來加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念的推廣，關于THA術后是否需要常規進行傷口引流的爭議日益增大[5-6]。傳統觀點認為，由于術中擴髓出血較多且止血較為困難，遂應對術區進行引流來促進術后出血的排空，以防止血腫及深部感染的形成，促進傷口愈合。但也有學者認為，引流導致了傷口內血腫填塞作用消失，可能使傷口內壓力下降導致傷口出血量增加，使得輸血率增高，并可能造成傷口感染等并發癥[5-6]。本文收集82例接受THA治療的股骨頸骨折患者的臨床資料進行回顧性分析，將無引流組與常壓引流組進行比較，旨在觀察THA治療股骨頸骨折引流與否對術后失血量的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2016年10月至2018年8月，因股骨頸骨折(閉合性)在山西醫科大學第二臨床醫學院骨科行初次、單側生物型THA治療的患者共82例，分為兩組，無引流組44例，男26例，女18例；平均年齡(70.68±5.40)歲。常壓引流組38例，男15例，女23例；平均年齡(71.29±6.46)歲。比較兩組的臨床資料，差異無統計學意義，具有可比性(見表1)。

1.2 納入及排除標準 納入標準：a)確診為單側閉合性股骨頸骨折，手術采用生物型全髖關節假體；b)麻醉方式采用腰硬聯合麻醉；c)術前10 min及術后6 h靜脈滴注氨甲環酸(tranexamic acid，TXA)各1 g[7-8]；d)無嚴重內科疾病；e)由同一組醫師完成手術，皮膚切口長度在10～20 cm；f)術后接受相同的抗凝、鎮痛方案。排除標準：a)股骨頸合并周圍部位骨折；b)凝血功能障礙；c)患肢在術前發生深靜脈血栓或因合并其他內科疾病服用阿司匹林等抗血小板藥物或其他抗凝藥物者；d)老年癡呆等醫從性差的患者；e)術中再發骨折；f)術后因并發癥轉他科治療。

表1 兩組患者的臨床資料比較

1.3 手術方法 所有患者均采用腰硬聯合麻醉，術前30 min預防性使用抗生素(頭孢呋辛)，術前10 min靜脈滴注TXA 1 g。取髖關節后外側入路，切斷梨狀肌及其他外旋肌群，顯露股骨頸和髖臼，盡量保留關節囊。于小粗隆上方1.5 cm處截除股骨頸，取出股骨頭。先行股骨髓腔開髓，依次用髓腔銼擴髓，直至松緊合適，紗布填塞髓腔。修整打磨髖臼，前傾定位并安裝髖臼假體，壓配牢固，填入髖臼襯試模。安置合適的股骨柄及股骨頭試模。復位檢查關節活動及頭頸試模的覆蓋情況。滿意后置入相應聚乙烯或陶瓷內襯、頭及股骨柄假體。復位再次檢查關節活動及假體頭的覆蓋情況。術中嚴格止血，小出血點使用電凝止血，較大出血點用絲線結扎。術畢沖洗切口，未見明顯活動性出血點后，修復固定梨狀肌止點，縫合外旋肌群及關節囊。非引流組不放置引流管；常壓引流組于關節腔內置引流管1根，接常壓引流袋。逐層關閉切口。

1.4 術后處理 術后常規抗感染(抗生素均為頭孢呋辛)、積極鎮痛(鎮痛藥均采用塞來昔布)治療，術后6 h靜脈滴注TXA 1 g，保持引流管暢通。術后第1天早晨復查血常規、腎功能、電解質；當血紅蛋白(hemoglobin，Hb)<100 g/L并結合貧血的臨床癥狀或當Hb<70 g/L、紅細胞壓積(hematocrit，Hct)<0.25時給予輸濃縮紅細胞。術后24 h開始口服利伐沙班(10 mg，Qd)。術后24 h拔除引流管，因為術后24 h是引流量最大的時期。從術后第2天起，所有患者行相同的康復訓練。術后第3天早晨再次復查血常規、電解質等。

1.5 觀察指標及計算方法 記錄患者術前的身高及體重；手術皮膚切口長度；術前、術后(第1、3天)血紅蛋白值、Hct；術前及術后第3天各組患者患側大腿根部周長；兩組患者術中、術后輸血人數；術后發生吸收熱的例數；同時記錄有無傷口感染或異常滲出；觀察引流組的引流液性狀。

Mercuriali’s法計算術后第1、3天紅細胞總丟失量。通過Nadler方程計算患者總血容量，總血容量=k1×身高(m)3+k2×體重(kg)+k3(男性k1=0.366 9，k2=0.032 19，k3=0.604 1；女性k1=0.356 1，k2=0.033 08，k3=0.183 333)。術后第1天紅細胞總丟失量=總血容量×(術前Hct-術后第1天Hct)+術中自體和異體輸血量；術后第3天紅細胞總丟失量=總血容量×(術前Hct-術后第3天Hct)+術中自體和異體輸血量+術后異體輸血量[9]。

術后第1、3天血紅蛋白改變量計算。術后第1天血紅蛋白改變量=術前Hb-術后第1天Hb+術中輸血Hb改變量；術后第3天血紅蛋白改變量=術前Hb-術后第3天Hb+術中輸血Hb改變量，術后輸血Hb改變量(按每輸1U紅細胞血液提高約5 g/L血紅蛋白計算)。

2 結果

所有患者切口均為甲級愈合，無任何患者出現明顯的患肢腫脹、皮下血腫以及因疼痛而拒動等情況。引流組的引流液均為血性液體。兩組患者中各有2例出現煩躁不安或心悸(均考慮為血容量不足所致)，均在補液等對癥治療后緩解。無引流組2例(4.5%)、常壓引流組6例(15.8%)接受異體輸血。從輸血率來看，兩組間無統計學差異。對兩組患者術后第3天患側大腿根部周長較術前的增量、術后吸收熱的發生率進行比較，無統計學差異(見表2)。常壓引流組患者的血紅蛋白變化值在術后1天高于無引流組，但總失血量與無引流組比較差異無統計學意義；而在術后第3天，其血紅蛋白變化值、總失血量均高于無引流組(見表3～4)。

表2 兩組患者術后相關并發癥的比較

表3 兩組患者術后總失血量比較

表4 兩組患者術后血紅蛋白改變值比較

3 討論

3.1 本研究的背景和設計思路 在ERAS理念中，引流管及引流口可能成為細菌侵入的通道，并有可能引起患者術后貧血加重。另外，放置引流管還會加重患者的心理負擔，造成患者行動不便以及增加意外脫落的風險，不利于患者的早期功能鍛煉，延長住院時間，并且對THA術后患者使用止血帶和加壓敷料比較困難。如果可以證明不引流的安全性和有效性，就可以優化術后管理，加快患者的康復，并提高患者的舒適度及滿意度。

關于THA術后引流方式對患者術后并發癥的影響，不少學者進行了負壓引流與無引流的對比[10-11]、高負壓引流和低負壓引流的對比[12]、負壓引流與常壓引流的對比[13]，但鮮有關于無引流與常壓引流對比的報道，并且近年來的ERAS理念認為THA術后放置負壓引流管可能會增加出血風險并延長住院時間。故本研究旨在探討生物型THA治療股骨頸骨折術后無引流組與常壓引流組的術后失血量差異。另外，筆者于研究中發現，由于計算顯性失血量涉及到術中吸引量、沖洗量、紗布中積血量以及術后失血量(傷口引流量+滲出)等指標，測量上容易發生隨機測量誤差和偏倚，并且有研究表明引流管放置在筋膜下沒有放置在關節腔內引流充分[14]，故本研究引流組的引流管一律放置在關節腔內，而失血量直接以總失血量進行數據分析。

3.2 THA術后失血因素及相關并發癥 股骨頸骨折患者往往失血較多，其原因除了骨折本身可能造成的失血外，還有以下因素：在髖關節置換術中常因擴髓導致失血較多；術后過早下地、過度活動，也可造成出血增多。另外，有學者研究表明，生物型全髖關節置換術后引流量明顯多于骨水泥固定型和混合固定型[15]。原因在于生物型假體與骨面接觸間隙大，大面積的粗糙骨面缺少必要組織或水泥的壓迫和填塞，遺留較大的滲血創面，造成術后貧血、關節內血腫形成，使得傷口內張力增加、疼痛加重、傷口延遲愈合、纖維瘢痕黏連，嚴重影響患者術后關節功能的鍛煉和康復。并且深部血腫是細菌生長的良好培養基，過多的血腫可以增加關節深部感染的發生。以上風險讓許多學者認為THA術后應進行引流。

3.3 關于引流對失血量影響的分析 Koyano等[16]的Meta分析顯示，THA術后引流增加了輸血需求，而在傷口血腫、肢體腫脹方面，引流組與無引流組間沒有統計學差異。Zan等[17]隨機對一部分THA術后患者的引流管進行夾閉管理(術后4 h再開放)，并與非夾閉組對比，結果顯示夾閉組的總失血量、接受輸血的人次以及輸血的總單位都低于非夾閉組，因此認為THA術后4 h的引流夾閉減少了失血和輸血需求。說明THA術后的持續引流可能會加重失血。

本研究的結果顯示，常壓引流組患者的血紅蛋白變化值在術后1 d高于無引流組，但總失血量與無引流組的差異無統計學意義；而在術后第3天，其血紅蛋白變化值、總失血量均高于無引流組，與上述諸多報道結果基本一致[16-17]。其原因可能是，由于引流管與外界相通，出血持續外流，使關節腔及假體周圍等部位無法及時形成一定量的血腫來填塞止血。再加上術后的抗凝治療和康復活動，遂造成過多出血。另外，Parker等[18]也指出引流組相對于非引流組的輸血危險度=1.43(95%CI為1.19～1.72)，說明進行引流是輸血的相關危險因素。von Roth等[19]指出，當不放置引流時，可以節約手術時間，進而可能減少術中失血，但其并未進行失血量的分析。Fagotti等[5]在研究中也發現無引流組的平均手術時間比引流組縮短了6 min。筆者認為，盡管手術時間差異可能與引流管的放置及固定有關，但這種微小差異可能不具有臨床意義。另外，術后吸收熱發生率在本研究無引流組與引流組間并未表現出統計學差異。可能原因在于患者術后住院時間的差異，患者離院后是否出現吸收熱不得而知。而關于引流組與無引流組大腿圍增量的差異，文獻報道的結果并不一致[16]，這可能與隨機測量誤差和偏倚的存在有關，因為數據很容易受到測量的位置和大腿張力影響。而在術后輸血方面，盡管本研究引流組的輸血人數更多，但其輸血率與無引流組并無統計學差異。

綜上所述，生物型THA治療股骨頸骨折術后不進行引流相對于放置引流管的總失血量更少，血紅蛋白的下降值也更小，這種差異最大的可能就是引流本身造成的。而關于無引流組是否會使THA術后吸收熱發生率升高的問題，目前鮮有文獻報道，有待進一步研究。但術后吸收熱常在短期內自行消退。據此，我們推薦THA治療股骨頸骨折術后無需常規放置引流，以降低總失血量及術后血紅蛋白下降值，避免輸血風險及貧血相關并發癥。另外，引流與否的術后遠期貧血相關癥狀的差異有待進一步研究，但這種差異可能會隨著患者自身造血的補充而失去統計學意義。