我國城鄉居民大病保險研究綜述

林雪 薛興利

[提要] 城鄉居民大病保險作為基本醫療保障制度的重要組成部分，有效地避免了患者發生災難性醫療支出導致因病致貧、返貧問題。但是，在大病保險從試點到推廣的過程中逐漸暴露出許多問題。本文在查找和閱讀大量文獻基礎上，對我國現有的大病保險制度以及基金運作進行歸納和總結，以期為今后的大病保險管理提供一些參考。

關鍵詞：大病保險;制度設計;基金運作;文獻綜述

中圖分類號：F840.684 文獻標識碼：A

收錄日期：2019年3月5日

城鄉居民大病保險是權衡一個國家醫療保障程度的重要尺度。目前，我國基本醫療保險已覆蓋全國城鄉居民，老百姓看病治療有了基本保障，但大病醫療費用負擔仍然很重，因疾病返貧的風險還是很大，經常發生“一個重病，家庭困境”的現象。城鄉居民大病保險制度相對其他醫療制度起步晚，仍然是我國醫療保險體系中的一塊短板，并且在實際生活中暴露出許多問題。本文通過對相關研究文獻進行綜述，分析大病保險現存爭議及問題，以期為今后的大病保險制度研究和基金運作提供有益的參考與幫助。

一、我國城鄉居民大病保險發展現狀及其存在的問題

我國大病保險的發展大致經過基本醫療保險建立、大病保險初步試點以及大病保險全面實施三個階段。1998年通過城鎮職工醫保制度改革，我國逐步形成了城鎮職工醫保、新農合、城鎮居民醫保相結合的基本醫療保險制度。1997年廈門市建立職工大病補充醫療保險開始，部分城市和地區開始積極探索大病保險的發展。湛江市2009年從基本醫療保險基金中提出部分資金向人保健康購買服務，就此拉開了開展大病保險的帷幕。湛江大病保險的發展模式促進了公共服務均等化，改善了城鄉二元結構;提高了城鄉居民的醫療保障水平，使群眾看病就醫更加方便，提高了公共服務水平。2011年太倉市城鄉居民大病保險的推行，提高了大病患者的實際報銷水平、醫療保障水平;統籌城鎮職工與城鎮居民的大病保險制度對完善基本醫療保險制度的有效探索，實現了城鎮職工和城鎮居民之間的互助共濟。基于地方試點的良好實踐，國務院于2012年、2015年下發文件要求在全國范圍內試點和全面建立大病保險制度標志著大病保險進入全面實施階段。

然而，大病保險仍處于初級發展階段，在實踐過程中逐漸暴露出不少問題，引起學者們的熱烈討論，主要集中于以下幾個方面：

（一）籌資水平低，籌資渠道單一。我國各省由于經濟狀況、發展水平不同，籌資的標準體現出較大差異，但目前學者們普遍認為大病保險基金存在籌資的水平較低、籌資渠道過于單一等問題。目前，討論熱點圍繞著大病保險基金是否應該單獨籌資。隨著人口老齡化程度的加深，大病保險基金使用率正在進一步提高。一部分學者認為，繼續依靠單一的大病保險基金籌資機制顯然是不合理和不可持續的。周綠林等（2016）通過對大病保險基金收支情況的精算分析和敏感性測試，研究發現維持當前單一的籌資標準，大病保險基金將會面臨運行壓力和基金赤字風險，甚至影響基本醫療基金的可持續運行。因此，大病保險基金應當單獨籌資。但也有學者認為，大病保險不應該單獨籌資，如王琬（2014）認為大病保險屬于基本保險，其資金來源應當由基本保險負責，不宜建立單獨的籌資機制。但應當拓寬資金來源渠道，鼓勵政府、企業、個人共擔風險，建立多渠道、社會化的大病保障籌資機制，充分發揮政府、社會、個人作用，共擔風險。以穩定大病保險基金。吳海波（2014）認為可以通過設置緩沖期的方式，逐步實現統一籌資標準，提高籌資水平的目標。建立多元化的基金籌措機制應當提高大病保險籌資水平，拓寬大病保險籌資渠道，構建多元化籌資體系。

（二）補償標準和水平不明確。在大病保險基金補償機制方面，《指導意見》提出了補償條件按醫療費用或按疾病病種兩種不同的補償標準。四川省和山東省在試點初期采取20類大病病種作為補償標準。但隨著疾病病譜的發展變化，采取單一的疾病病種作為補償標準并不理想。因此，有一些學者提出應當按照醫療費用進行補償較為合理。王琬（2014）認為以醫療費用作為大病保險支付標準，合理確定補償水平，更能體現大病保險的公平性，也更具可操作性。沈煥根等（2013）亦認為大病保險的最終目的是解決患者的看病費用問題，目前有些省市按疾病病種劃分補償標準欠妥，應以費用劃分更加科學合理。有一些學者認為應當合理地結合兩種補償標準，褚福靈（2015）認為以病種與費用共同確定保障范圍。重大疾病與病種有關，費用是評價的重要因素，病種與費用結合可以從道德和公平兩個方面緩解大病所造成的社會問題。還有一些學者認為大病保險的保障責任范圍不能僅限于基本醫療保險目錄范圍，何文炯（2017）在調查研究治療費用損失分布的基礎上認為，藥品和耗材也應當列入大病保險的保障范圍。

在大病保險基金補償水平方面，學者的討論主要集中在起付線、封頂線、補償范圍和補償比例等問題。王琬（2014）認為考慮到大病保險的基本保險屬性，地方政府可根據本地基本醫保基金收支情況，適度降低起付線，并在逐步提高基金統籌層次的基礎上取消封頂線。宋占軍、朱銘來（2015）認為封頂線的有無對于基金支付壓力影響甚微，但前提條件是大病保險能夠實現較高層次的統籌，基金總額較大。劉彤彤等（2018）認為應當根據各省市當地具體狀況來確定一個合理的補償范圍與補償比例。補償的范圍越大，比例越低，則受益人群就越多，高額費用得到的補償就相對較少;反之，雖然可以較好地保障高額費用，但基金補償壓力較大。因此，確定合理的大病保險補償范圍和補償比例對參保人員的受益情況以及基金能否穩健持續運行都起到至關重要的作用。

（三）監管機制不健全。在大病保險基金監督機制方面，吳海波（2014）提出推行大病保險資金的專賬管理制度，確保資金管理的安全性。省級財政部門可以依據當年參保人數，按統籌標準從城鄉居民基本醫療保險基金中劃轉至大病保險基金，對大病保險基金進行單獨核算，實行專賬管理。曹陽等（2015）認為大病保險應逐步完善制度建設，對各人實際發生的政策范圍外的高額醫療支出采取謹慎態度，并拓寬多元化監督體系。建立科學的管控系統，為醫療支出嚴格把關，避免“道德風險”。依托商業保險公司的管理技能，在全國范圍內建立系統化的醫療行為查詢系統，嚴格控制違規醫療費用有效方法。同時，拓寬多元化監督渠道，建立公眾舉報平臺和激勵制度，全面提升制度實施效果。

二、我國城鄉居民大病保險發展建議

關于我國城鄉居民大病保險發展建議，學者們從以下幾個方面提出了自己的觀點：

（一）進一步拓寬籌資渠道。王琬（2014）指出，重特大疾病保障體系由多層次構成，應當充分發揮政府、社會、個人作用，共擔風險。大病保險屬于基本保險，其資金來源由基本保險負責籌集，不宜建立單獨的籌資機制。對于特殊困難群體的高額醫療費用需求、城鄉居民合規醫療費用外的高額醫療費用需求及個性化需求，通過政府財政撥款、個人繳費等方式籌集，醫療救助、補充保險以及商業保險上可以為這些需求提供穩定且可持續的資金來源。丁一磊、楊妮超、顧海（2017）也認為，應當建立多渠道的大病保險籌資機制，資金的來源應該實現多元化，財政補助、個人繳納、社會捐贈可以作為基本醫保有力的補充，有效分散基金的風險。

（二）建立適度的補償機制

1、按醫療費用作為補償標準。董曙輝（2013）認為大病保險的保障范圍可以界定為政策范圍內個人自付的醫療費用，也可以界定為基本醫療保險封頂線以上的政策范圍內的醫療費用，還可以把政策范圍外的必需的、合規的醫療費用納入大病保險的保障范圍。王琬（2014）認為大病保險的政策目標是避免城鄉居民發生家庭災難性衛生支出，以醫療費用作為大病保險支付標準，更能體現大病保險的公平性，也更具可操作性。

2、提高補償比例，降低起付線，逐步取消封頂線。烏日圖（2018）認為要嚴格控制基本醫療保險統籌基金對門診和住院醫療費用的支付比例，國家有關部門要制定基本醫療保險統籌基金支付比例的指導性文件，避免一些統籌地區過快提高統籌基金支付比例。要研究制定統籌基金按照住院醫療費用分檔設立不同支付比例的管理辦法，費用越高報銷比例越高，體現統籌基金向大病患者傾斜，確保基本醫療保險統籌基金首先滿足大額醫療費用的支付。王琬（2014）認為在按費用確定保障范圍時，需要綜合考慮合規醫療費用、起付線、共付比例、封頂線等因素的影響。考慮到大病保險的基本保險屬性，建議合規醫療費用限定為基本醫保政策規定內的醫療費用。地方政府可根據本地基本醫保基金收支情況，適度降低起付線，并在逐步提高基金統籌層次的基礎上取消封頂線。

（三）推動多元化、信息化的監督機制。王寶敏等（2014）認為，將監管關口前移、協同多部門力量加強監管是關鍵。要建立分工明確的大病保險監管合作機制，形成衛生部門、基本醫保管理部門、保險監管部門、財政與審計部門、人大政協及非政府組織等機構的監管合力，發揮多方治理力量，加強醫療監管的力度，以保證大病保險順利實施。范玉改等（2018）在大病保險制度中創造性地嵌入商業保險，實現政府主導和市場機制的有機融合。發揮了市場機制作用和商業保險機構專業優勢，提高了大病保險運行效率、服務水平和質量。商業保險機構也獲得提升綜合服務能力、強化行業品牌建設的機會。發揮商業保險的監管作用，有效控制醫療費用不合理增長。田珍都、劉澤升（2016）認為應當明確政府牽頭負責制規劃，強力推進醫療機構、醫保部門之間的信息聯網和數據交換，既方便對醫療行為進行實時監控，也便于大病保險基金管控、大病保險服務等進行核實審查。

三、關于大病保險定位爭議的研究

大病保險自試點及推廣以來，在一定程度上緩解了家庭災難性醫療支出，防止了“因病致貧、因病返貧”現象的發生。但是，由于我國大病保險仍處于初步的發展階段，不同學者對于大病保險制度中所涉及的一些關鍵性理論問題仍存在著較大的爭議。

特別是關于大病保險的屬性定位的討論，主要存在著以下幾種觀點：有些學者認為大病保險不是一項完善獨立的新制度。陳文輝（2013）認為城鄉居民大病保險制度是以城鎮居民醫保、新農合制度為基礎，對大病患者醫療費用的再次補償，它是基本醫療保障制度的延伸和拓展，是基本醫療保險的有機組成部分。

但還有一些學者認為大病保險只是當前基本醫療保險的過渡措施，會隨著基本醫療的完善而消失。仇雨臨等（2014）指出，隨著我國基本醫療保險的發展和完善，大病保險的一些功能將會補充到基本醫療保險中，因此大病保險將會逐漸消失。賈洪波（2017）亦認為，從目前大病保險及其實踐看，大病保險難以構成一個獨立的社會醫療保險險種，具有明顯的基本醫療保險屬性。

但也有部分學者提出大病保險應當作為醫療保險的補充保險來進一步推廣。何文炯（2017）認為從醫療保障體系的長遠發展來看，大病保險應當屬于補充性醫療保險，作為獨立的制度參與到城鄉居民的醫療保障體系之中，應當明確商業保險機構作為大病保險的舉辦主體。王琬（2017）認為通過將大病保險定位為補充保險，可以形成基本保險、補充保險、商業保險與慈善救助相銜接的多層次重特大疾病保障體系。

宋占軍、朱銘來（2014）認為大病保險是基本醫療保險制度的完善和保障功能的延伸，而不是完全獨立的一項新制度。大病保險和城鄉居民基本醫療保險應統籌考慮，基于一體化的視角進行分析。

烏日圖（2018）認為基本醫療保險的保基本就體現在無論是對大病、小病，所提供的醫療服務應該是疾病治療必需的、醫療技術可及的、經濟上可承受的醫療服務項目，具體措施就是通過制定基本醫療保險的用藥目錄、診療項目范圍和醫療服務設施標準等來對基本醫療服務進行規范。研究整合目前國家和地方政府出臺的屬于社會保險性質的各類大病保險項目，把大病納入基本醫療保險制度。

四、評述

隨著我國城鄉居民大病保險工作的不斷推進，有關大病保險制度以及大病保險基金運作的相關研究的快速發展，并且取得了豐碩成果。在有關大病保險制度方面，學者們依據國家和地方政府制定的相關政策和具體措施，結合試點城市和地區的實踐，從大病保險基金的籌資機制、補償機制以及監管機制等方面分析了大病保險基金的現狀，總結了大病保險實踐經驗，豐富了大病保險制度的內容，這也為完善大病保險基金的運作奠定了基礎。

通過整理文獻發現有關大病保險基金運作方面目前存在籌資方式單一、補償條件不明確、監督機制不規范等問題。同時，也提出了應當拓寬籌資渠道、建立適度的補償機制，多元化、信息化監督體系等一系列對策建議。目前，學界關于大病保險的屬性問題尚存在爭議。綜上所述，隨著我國城鄉居民大病保險制度的不斷發展，對大病保險基金的運作機制研究必須重視起來。進一步完善大病保險基金運作機制，以便更好地促進城鄉居民大病保險不斷發展，推動我國社會保障體系的進一步改革和完善。

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