組織運動瓣環位移評價縮窄性心包炎和限制性心肌病患者左心室收縮功能及其在鑒別診斷中的價值

李茹，劉爽，張立敏，馬春燕，楊軍

（中國醫科大學附屬第一醫院心血管超聲科，沈陽 110001）

研究［1］表明，盡管許多心臟疾病左心室射血分數 （left ventricular ejection fraction，LVEF） 仍在正常范圍，但左心室收縮功能已出現不同程度的減低。組織運動瓣環位移 （tissue motion of annular displacement，TMAD） 能快速而準確的評估心臟疾病患者潛在的收縮功能異常，因而受到越來越多的關注。縮窄性心包炎 （constrictive pericarditis，CP） 與限制型心肌病 （restrictive cardiomyopathy，RCM） 的臨床癥狀及血流動力學改變相似，而兩者發病機制不同，治療方法各異［2］。因此，通過超聲新技術準確鑒別CP及RCM，對臨床治療具有重要的指導意義。雖然傳統超聲心動圖及組織多普勒成像可以為臨床診斷提供有價值的信息，但當患者合并嚴重二尖瓣鈣化或心肌損傷等病變時，準確鑒別兩者存在一定的局限性［3］。因此，本研究的目的是應用TMAD評價CP及RCM患者左心室收縮功能的改變及其在兩者鑒別診斷的應用價值，為臨床準確鑒別及治療提供更多有意義的參考信息。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選取2014年2月至2017年2月在我院經手術證實的CP患者34例，其中男性22例，女性12例。所有患者術前均行經胸超聲心動圖檢查，其中21例患者舒張早期血流速度隨呼吸變化增加25%，8例超聲心動圖提示心包鈣化。所有CP患者心電圖均為竇性心律，超聲心動圖提示患者不合并其他心臟疾病。34例CP患者中，17例病因為結核性心包炎，10例為病毒性，7例為非特異性。同期選取32例RCM患者，其中男性15例，女性17例。32例RCM患者中，22例病因為心臟淀粉樣變，經活檢證實，10例為非特異性。超聲診斷RCM：雙房增大、LVEF>50%、舒張期左心室容積減少和左心室舒張功能減低。同時選取35例健康人作為對照組，其中男性23例，女性12例。對照組排除心血管疾病史及器質性心臟病，普通檢查如心電圖、胸片和化驗等均提示正常。對照組、CP組和RCM組患者性別、體質量、身高、血壓、心率等基本臨床資料無統計學差異。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

受檢者采取左側臥位，胸前連接心電圖，使用Philips IE 33超聲診斷儀，S5探頭采集超聲圖像，頻率為1.0～3.0 MHz。所有患者于平靜呼吸時記錄心電圖及采集圖像。二維超聲切面常規數據測量參照美國超聲心動圖協會指南，并采用組織多普勒成像測量二尖瓣瓣環間隔和側壁舒張早期峰值速度 （Easep和Ea-lat）。隨后采集心尖四腔心切面的二維動態圖像存儲，幀頻52～65 fps。TMAD分析采用QLAB 9.0工作站，在心尖四腔心切面中分別選擇二尖瓣瓣環間隔及左心室側壁，將另一點固定在心尖，運行軟件后自動測量出二尖瓣瓣環相對心尖的位移，得出間隔和側壁的二尖瓣瓣環位移 （Dlat和Dsep）、平均位移 （Dmid） 及平均位移率 （TMADmidpt%），TMADmidpt%=Dmid/左心室舒張末期長徑。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 超聲心動圖常規參數

CP組與對照組相比，LVEF無統計學差異 （P>0.05），左心室內徑變小，而RCM組較對照組和CP組LVEF降低，左心室壁心肌厚度增加 （P< 0.05）。CP組患者Ea-sep較對照組和RCM組顯著增加 （P<0.05），RCM組Ea-lat較對照組和CP組均減低 （P<0.05）。見表1。

2.2 TMAD參數

CP組患者Dlat較對照組減低 （P< 0.05），而Dsep未見明顯減低 （P> 0.05），見圖1。RCM組Dsep、Dlat、Dmid及TMADmidpt%較對照組均減低 （P< 0.05）。與CP組患者相比，RCM組Dsep、Dlat、Dmid及TMAD-midpt%均減低，差異有統計學意義 （P< 0.05）。見表1。相關性分析顯示，LVEF與Dsep的相關性較好 （r=0.69，P< 0.001）。

2.3 超聲心動圖參數鑒別CP和RCM的特異度和敏感度

ROC曲線顯示，與其他參數相比，Ea-sep、Dsep、TMADmidpt%曲線下面積較大。Ea-sep的截點值為8 mm時，靈敏度為96.9%，特異度為90.2%（AUC=0.982，P< 0.001）。Dsep的截點值為8.45 mm時，靈敏度為95.6%，特異度為92.4% （AUC=0.976，P< 0.001）。此外，TMADmidpt%的截點值為10%時，靈敏度為82.3%，特異度為90.5% （AUC=0.967，P<0.001）。

3 討論

LVEF是評價左心室收縮功能常用指標之一，也是大多數心臟疾病患者臨床治療預后的可靠預測指標。然而，通過超聲心動圖準確評估LVEF耗時較長，且容易受圖像質量影響［4］。研究［5］表明，許多心臟疾病在LVEF減低之前，左心室收縮功能已受損。因此，準確評估患者心臟收縮功能具有重要的臨床意義。TMAD是通過檢測二尖瓣瓣環的運動及相對運動反映左心室收縮功能的超聲技術，該技術無需清晰識別心內膜即可準確評價潛在的心臟功能受損，通過人工標記二尖瓣瓣環，自動追蹤和測量，相對簡單、方便，因此受到廣泛關注。研究［6］發現，不同人群二尖瓣瓣環平面產生的位移與心臟每搏輸出量的比例具有極好的相關性，且與磁共振等測量結果一致性良好。研究［7］表明，左心室內徑對二尖瓣位移的測量有顯著影響，然而TMAD可以通過左心室長軸來標化。

表1 超聲心動圖參數比較Tab.1 Comparison of echocardiographic parameters

圖1 TMAD測量CP患者二尖瓣瓣環位移曲線圖Fig.1 TMAD-derived mitral annular displacement curve in patients with CP

本研究中CP組患者與對照組相比LVEF無明顯差異，但TMAD值明顯較低，提示病變早期左心室收縮功能已經受到影響。此外，CP組患者Dlat較Dsep明顯減低，提示心包粘連導致左心室縱向功能減低，側壁運動受損較明顯。與CP組和對照組相比，RCM組二尖瓣瓣環縱向位移明顯降低，提示RCM患者左心室收縮功能減低比CP患者更明顯。統計學分析顯示Dsep與LVEF相關性良好，提示TMAD可用于早期評價左心室收縮功能，及時進行臨床干預。

臨床工作中準確鑒別CP和RCM相對困難，因為兩者臨床、血流動力學和超聲心動圖特點類似。本研究對CP和RCM患者二尖瓣瓣環位移進行了評估，并推測TMAD定量分析可能對上述疾病鑒別有重要的臨床指導意義。本研究發現，當Ea-sep<8 cm/s時可用于鑒別CP和RCM，與MAHMOUD等的研究［8］一致。但部分CP患者由于病程較長，常伴有瓣環顯著鈣化或心肌損傷，使Ea-sep敏感度下降。本研究中，Dsep、TMADmidpt%曲線下面積較大，敏感度較高。當患者Ea-sep>8 cm/s時，Dsep和TMADmidpt%可 以 為CP和RCM鑒別提供參考信息。研究［9］表明，TMADmidpt%在評價左心室收縮功能方面優于瓣環位移。本研究發現，盡管CP組患者與對照組相比LVEF無顯著差異，但CP組二尖瓣瓣環收縮期速度除縱向位移外均有所減低，這可能是由于心包運動受限和二尖瓣瓣環鈣化影響瓣環附著位點活動所致。

本研究也有一定局限性，如樣本量相對較少，期待臨床大規模研究證實。且本研究中所有對象均為竇性心律，以排除心房顫動等心律不齊對結果造成的影響。此外，原發性RCM患者發病率較低，本研究中RCM患者病因較局限，大多數為心肌淀粉樣變所致。

綜上所述，本研究結果表明CP和RCM患者左心室收縮功能均減低，CP患者左心室收縮功能減低可能與心包粘連有關，而RCM患者減低更明顯，可能與心肌僵硬度增加有關。TMAD可用于鑒別CP及RCM，為兩者鑒別診斷提供更多更準確的參考信息，為臨床診斷及治療提供新的可靠的應用指標。