胸腰椎后路內(nèi)固定術(shù)后早期切口感染的影響因素

宇洪浩，原泉，王歡

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院脊柱外科，沈陽 110004）

伴隨著胸腰椎后路手術(shù)技術(shù)的發(fā)展與普及，后路椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)成為胸腰椎退行性疾病、創(chuàng)傷以及腫瘤等疾病主要的治療方式。術(shù)后切口感染作為脊柱外科手術(shù)常見的并發(fā)癥，也是目前醫(yī)療環(huán)境下醫(yī)生與患者關(guān)注的嚴重問題之一。雖然，中國醫(yī)療保健領(lǐng)域的投資及醫(yī)療保險也相應(yīng)增加，但腰椎手術(shù)后早期切口感染患者的醫(yī)療費用也已增加到50萬至200萬美元［1］。

本研究回顧分析我院2013年至2016年行胸腰椎后路椎弓根釘手術(shù)患者的資料，采用多因素回歸分析方法探尋影響切口早期感染的危險因素，觀察切口感染病原菌分布及耐藥情況。為預(yù)防切口感染提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧我院2013年1月至2016年12月行胸腰椎后路椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)的病例1 142例，術(shù)后發(fā)生早期手術(shù)部位感染 （acute surgical site infection，ASSI） 50例。隨機抽取102例未感染患者作為對照。所有研究對象中男84例，女68例，平均年齡46.6歲；腰椎骨折43例，腰椎間盤突出25例，腰椎管狹窄21例，腰椎滑脫22例，腰椎結(jié)核8例，腰椎占位6例 （惡性2例）；胸椎骨折16例，胸椎管狹窄5例，胸椎結(jié)核3例，胸椎占位3例 （惡性1例）；感染組50例患者中，腰椎間盤突出5例，腰椎管狹窄4例，腰椎滑脫10例，腰椎骨折18例，胸椎骨折3例，胸椎管狹窄4例，胸腰椎占位4例（惡性2例），胸椎結(jié)核2例。

1.2 方法

手術(shù)后2周內(nèi)發(fā)生感染被認為是ASSI。ASSI為涉及深部軟組織肌肉和筋膜的感染。由切口疼痛、腫脹、發(fā)紅、局部皮溫升高、膿性分泌物、切口裂開及影像病理等支持。本研究感染表現(xiàn)并不典型。細菌培養(yǎng)譜為金黃色葡萄球菌17例，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌3例，大腸桿菌9例，糞鏈球菌6例，坐瘡丙酸桿菌2例，綠膿桿菌9例，粘質(zhì)沙雷菌3例。

留取細菌培養(yǎng)后，立即更換廣譜抗生素，本研究采用3代頭孢 （頭孢哌酮舒巴坦）。早期予以清創(chuàng)盥洗引流術(shù)引流，應(yīng)用抗菌縫線逐層縫合。術(shù)后應(yīng)用生理鹽水3 000 mL持續(xù)沖洗引流14～21 d，避免產(chǎn)生耐藥。根據(jù)菌培養(yǎng)結(jié)果，更換靜脈抗生素。每隔3～4 d行引流液培養(yǎng)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗生素。沖洗時間不少于2周，停止沖洗后保留引流管，48～72 h后引流量<50 mL予以拔除。靜脈抗生素使用時間為3～4周，平均25 d。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析。計量資料符合正態(tài)分布，采用表示，2組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù) （%） 表示，2組或多組間比較采用χ2檢驗。進行單因素分析，提取出χ2檢驗有統(tǒng)計學(xué)意義的危險因素變量作為自變量，將是否發(fā)生術(shù)后ASSI作為因變量，進行多因素非條件logistic回歸分析，P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組相關(guān)因素比較

2組患者糖尿病、手術(shù)時間、吸煙、血漿白蛋白水平和失血量的差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P< 0.05），見表1。

2.2 多因素logistic回歸分析結(jié)果

多因素logistic 逐步回歸分析結(jié)果顯示，糖尿病、手術(shù)時間、吸煙、血漿白蛋白和失血量對ASSI的影響顯著 （P< 0.05）。見表2。50例感染患者均保留內(nèi)固定，清創(chuàng)盥洗引流術(shù)后切口愈合，全部治愈。其中，6例患者術(shù)后二次清創(chuàng)后治愈，2名患者發(fā)生感染性休克，2例惡性腫瘤患者術(shù)后1年多發(fā)臟器轉(zhuǎn)移死亡。治療時間最短20 d，最長90 d。術(shù)后隨訪時間為6～24個月。至隨訪結(jié)束均未出現(xiàn)再次感染，以CT復(fù)查未見骨質(zhì)破壞及內(nèi)固定松動為失效。

3 討論

有研究［2］報道，脊柱后路內(nèi)固定術(shù)后感染發(fā)生率為0.5%～12.9%，本研究患者感染發(fā)生率為4.38%，感染率較低。 本研究表明，糖尿病與早期手術(shù)部位感染有關(guān)。糖尿病易發(fā)生包括大血管和微血管在內(nèi)的血管病變［3］。由于細胞功能嚴重受損和血小板生長因子減少，糖尿病患者的免疫功能受到抑制。獲得性感染的概率顯著增加。已有研究［4］提示，非胰島素依賴型糖尿病 （non-insulin dependent diabetes mellitus，NIDDM） 為腰椎融合手術(shù)后傷口感染的獨立危險因素，胰島素依賴型糖尿病 （insulin-dependent diabetes mellitus，IDDM） 與傷口相關(guān)感染相關(guān)，IDDM患者傷口感染風(fēng)險是無糖尿病患者的1.9倍。

手術(shù)時間為術(shù)后感染的危險因素。KOUTSOUMBELIS等［5］指出，開放手術(shù)導(dǎo)致組織暴露于空氣中，可能導(dǎo)致手術(shù)部位感染的風(fēng)險增加。研究［6-7］報道腰椎手術(shù)時間> 3 h與術(shù)后感染風(fēng)險顯著增加有關(guān)。KIM等［8］研究表明，手術(shù)時間在2～3 h的患者與<2 h患者比較，患者發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險增加超過2倍。切開的肌肉血管等軟組織需要對合重建生長的時間也越長。失血量也會伴隨著手術(shù)時間及手術(shù)復(fù)雜程度的增加而增加［9-10］。術(shù)中失血對術(shù)后切口早期SSI影響顯著，相關(guān)研究［11-13］報道，當失血量> 800 mL時，術(shù)后感染的風(fēng)險增加。

本研究結(jié)果顯示，28%的感染患者有吸煙史，而未感染患者11.8%有吸煙史 （P=0.03，OR=3.679）。研究以任何時期有連續(xù)吸煙超過2年定為明確吸煙患者。吸煙會抑制炎癥細胞的氧化爆發(fā)，尼古丁對嗜中性粒細胞和單核細胞的合成和功能有抑制作用［14］。吸煙還會改變巨噬細胞的有絲分裂和炎性細胞因子的釋放，巨噬細胞浸潤和功能受損時，易發(fā)生切口延遲愈合［15］。

表1 2組相關(guān)因素比較Tab.1 Intergroup differences in variables analyzed in this study

表2 Logistic 多因素回歸分析篩選出的影響因素Tab.2 Logistic regression analysis of factors associated with acute surgical site infection after thoracolumbar posterior internal fixation

本研究還提示，22%的感染患者術(shù)前出現(xiàn)低蛋白，而未感染患者6.58%術(shù)前出現(xiàn)低蛋白 （OR=4.210，P=0.001）。血漿白蛋白相對穩(wěn)定，作為營養(yǎng)變化及治療效果指標［16］。營養(yǎng)狀態(tài)差低蛋白的患者對于病毒或細菌的預(yù)防能力較差。

綜上，術(shù)前應(yīng)改善營養(yǎng)狀態(tài)，糾正血清白蛋白在35 g/L以上；控制血糖平穩(wěn)；病情允許下禁煙4周；在術(shù)前30 min預(yù)防性使用抗生素，失血量超過2 000 mL或手術(shù)時間超過2 h追加1次；皮膚切開前應(yīng)用氨甲環(huán)酸100 mL靜脈輸液減少術(shù)中出血。術(shù)中應(yīng)注意軟組織的保護，減少單鉤及開張器持續(xù)使用時間。盡量使用雙極電凝代替電刀。

本研究為早期感染，內(nèi)固定表面細菌蛋白多糖包膜未成熟，保留內(nèi)固定可以提供穩(wěn)定的環(huán)境。既往研究［17］多數(shù)支持保留內(nèi)植物。第1代頭孢作為預(yù)防感染的一線藥物，能夠有效地防止胸腰椎手術(shù)SSI及細菌耐藥株的產(chǎn)生。第2代和第3代頭孢菌素應(yīng)用于感染的治療［18］。胸腰椎術(shù)后早期感染應(yīng)以預(yù)防為重點，建議控制術(shù)前和術(shù)中危險因素，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)主動干預(yù)。