外周血異基因干細胞移植后巨細胞病毒感染的危險因素分析

薛慧，胡永超，馮術青，劉志彬，高峰

（華北理工大學附屬醫院血液科，河北 唐山 063000）

巨細胞病毒 （cytomegalovirus，CMV） 感染是異基因造血干細胞移植 （allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，Allo-HSCT） 后最常見的病毒感染，雖然移植前預處理中給予預防性抗病毒治療，但是移植患者免疫功能極度減低，病毒感染的發生率及嚴重程度遠遠高于正常人群。本研究擬回顧性分析40例行單純外周血Allo-HSCT患者的臨床資料，對移植后CMV感染相關的危險因素進行統計分析，旨在為CMV感染的預防提供臨床參考。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選取我院2015年1月至2018年3月行單純外周血Allo-HSCT的40例患者為研究對象，其中，男18例，女22例，年齡35 （11～58） 歲；人類白細胞抗原 （hu-man leukocyte antigen，HLA） 配型全相合15例，HLA配型不全相合25例；急性髓系白血病 （acute myeloid leukemia，AML） 12例，急性淋巴細胞白血病 （acute lymphoblastic leukemia，ALL） 9例，骨髓增生異常綜合征 （myelodysplastic syndrome，MDS） 5例，慢性粒細胞白血病 （chronic myeloid leukemia，CML） 3例，再生障礙性貧血 （aplastic anemia，AA） 11例。移植前所有供受者均無任何病毒感染病史，病毒相關抗體均陰性。選取的研究對象均獲造血重建。

1.2 方法

1.2.1 造血干細胞采集：健康供者均給予重組人粒細胞刺激因子5～10 μg/kg·d （惠爾血） 動員干細胞，第5～6天行外周血造血干細胞采集術，共采集單個核細胞 （6.21±1.04） ×108/kg，CD34+（3.91±0.73） ×106/kg。1.2.2 移植預處理方案：AML、ALL、CML、MDS均給予改良BU/CY方案 （清髓方案）；AA給予改良BU/CY+ATG方案 （非清髓方案） 。

1.2.3 移植物抗宿主病 （graft versus host disease，GVHD） 的預防：AML、ALL、CML、MDS患者中，HLA全相合給予“環孢素A （cyclosporine，CSA），甲氨蝶呤（methotrexate，MTX），嗎替麥考酚酯 （mycophenolate mofetil，MMF） ”聯合預防方案；HLA不全相合在上述用藥基礎上聯合抗胸腺細胞球蛋白 （antithymocyte globulin，ATG） 10 mg/kg。AA患者均給予“CSA+MTX+ MMF+ ATG”預防方案。

1.2.4 CMV感染的監測及預防：預處理開始第1天給予更昔洛韋5 mg/ （kg·12 h） 靜點；白細胞穩定植入后給予阿昔洛韋 （0.4 g/次，2次/d） 口服至移植后1年。采用熒光定量聚合酶鏈反應測定外周血CMVDNA，1次/周至移植后100 d，之后1次/月至移植后3～6個月。

1.2.5 CMV感染的治療：當CMV-DNA >103copies/mL時，結合預處理方案、GVHD情況、臨床癥狀、血象等實驗室檢查結果，及時啟動抗病毒治療，給予靜點更昔洛韋、膦甲酸鈉或口服纈更昔洛韋抗病毒，加強靜脈輸注人免疫球蛋白等支持治療。同時，測定CMV-DNA 2次/周，至CMV-DNA連續2次陰性，繼續抗病毒治療1周后，改為阿昔洛韋口服預防至移植后1年。

1.3 統計學分析

采用SPSS 17.0統計軟件進行統計學分析，單因素分析采用χ2檢驗，多因素分析采用logistic回歸分析。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CMV感染情況

Allo-HSCT后26例患者診斷CMV感染，發生率為65% （26/40），其中移植后100 d內感染率為97.5%（39/40），首次發生CMV感染的時間為43 （14～109） d。

2.2 CMV感染轉歸

經抗病毒及支持治療，26例CMV感染患者的轉陰率為84.6% （22/26），轉陰時間為21 （7～86） d，其中2例發生二次CMV感染，發生率為7.7% （2/26），治療后均再次轉陰。未轉陰患者中，1例進展為CMV肺炎死亡，CMV病的發生率為2.5% （1/40），3例因并發細菌、真菌感染死亡，CMV感染相關的總病死率為10.0% （4/40） 。

2.3 CMV感染危險因素分析

2.3.1 CMV感染的單因素分析：外周血Allo-HSCT后CMV感染的發生與性別、年齡、疾病類型、移植前侵襲性真菌病病史、ABO血型、預處理方案、預處理中ATG的應用、移植后出血性膀胱炎的發生無明顯相關性；與急性移植物抗宿主病 （acute graft versus host disease，aGVHD） 的發生程度有相關性，移植后發生Ⅱ～Ⅳ度aGVHD患者的CMV感染率更高。見表1。

2.3.2 CMV感染的多因素分析：多因素logistic回歸分析提示，CMV感染與aGVHD的發生程度有相關性，差異有統計學意義 （P< 0.05） 。見表2。

3 討論

血液病患者由于長期接受放射及化學治療、激素及免疫抑制劑治療等，機體免疫功能缺陷，Allo-HSCT后成為CMV感染的高危群體，移植相關感染的發病率及死亡率均較高［1］。國內多數移植中心從預處理期至移植后1年內，常規給予抗病毒藥物預防CMV感染。當出現CMV血癥時，建議結合臨床癥狀、各項指標、并發癥等具體情況，給予搶先治療［2-4］，以防進展為CMV病，影響生存率。

CMV是一種皰疹病毒組DNA病毒，在體內的免疫反應主要由T淋巴細胞介導，初次感染后可產生免疫應答，在人體內長期潛伏，T細胞免疫重建的延遲或缺陷是CMV感染的重要因素［5］。提取及擴增CMV特異性T細胞，進行預防輸注或治療CMV感染，快速重組T細胞介導的免疫治療已進入臨床研究［6-8］。ATG做為一種較強的抑制T細胞活性的免疫抑制劑，移植前的應用可能增加了CMV感染的發生［9-11］。本研究中，在HLA半相合的惡性血液病或AA的預處理方案中，均給予ATG 10 mg/kg分次靜脈滴注，結果顯示，應用ATG組CMV感染率未明顯高于未應用組。本研究選取的11例AA患者，雖然移植前使用過免疫抑制劑 （2例移植前曾應用ATG治療），但是由于年齡≤45歲，未經過放化療及大量激素的治療，并發癥相對少，移植前體能綜合評分高，采用非清髓性預處理方案等因素，可能影響了CMV感染的發生率，進一步詳細分層有待研究。

表1 CMV感染的單因素分析Tab.1 Univariate analysis of CMV infection

表2 CMV感染的logistic回歸分析Tab.2 Logistic regression analysis of CMV infection

多數研究［12-13］認為，aGVHD可能是Allo-HSCT后CMV感染的危險因素。GVHD可能通過減少胸腺依賴性T細胞的釋放，抑制了CMV感染的特異性免疫。同時，重度GVHD的治療需要使用更強的免疫抑制劑，而此時患者營養、體能方面評分下降，進一步增加了CMV感染的風險。本研究單因素分析中，移植后發生0～Ⅰ度aGVHD患者CMV感染率為51.9%，Ⅱ～Ⅳ度aGVHD患者CMV感染率為92.3%，差異有統計學意義；多因素分析亦提示，移植后發生Ⅱ～Ⅳ度aGVHD患者的CMV感染率更高。張建平等［14］監測92例患者Allo-HSCT后第100天至1年期間感染指標發現，CMV活動性感染可能通過提高外周血腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-2水平增加了慢性移植物抗宿主病的產生及其嚴重程度，與JANECZKO等［15］的研究結果相似。

目前，在CMV感染因素的探討中，移植前CMV血清陽性受體已被認為是Allo-HSCT后CMV再激活的重要危險因素，但是，是否血清陽性供體是首選尚無定論［16-17］。另外，清髓性預處理方案［18］、HLA配型［10］、移植后激素的應用［10］、免疫抑制劑濃度等［19-20］也可能是影響CMV感染發生的因素。可能與不同研究機構的供者類型、預處理方案、樣本量等因素有關。

綜上所述，Allo-HSCT后CMV感染發生率高，早期預防及治療至關重要，及時預防GVHD可能降低CMV感染率。