劉紅旭：中醫藥對冠脈介入治療圍術期心肌保護“彰顯優勢”

文圖/《中國醫藥科學》記者 費 菲

我國經皮冠狀動脈介入治療（PCI）處于快速發展中，2017年我國PCI年手術量已超過75 萬例。圍手術期心肌損傷（PMI）、支架內再狹窄及支架遠期血栓等，特別是占我國PCI 手術70%以上的擇期PCI 患者圍手術期心肌損傷的問題，正逐步受到關注。日前，首都醫科大學附屬北京中醫醫院心血管科主任、內科教研室主任劉紅旭介紹了近年來中醫藥在這一領域的研究進展及其獨特的優勢及潛在的應用價值。

根據2012年ESC、ACCF、WHF 聯合頒布的《第三版心肌梗死通用定義》；圍手術期心肌損傷（PMI）被定義為：基線肌鈣蛋白（cTn）水平正常的患者，在接受PCI 治療后48 小時內肌鈣蛋白（cTn）水平升高至超過參考值上限（URL）第99 百分位的5 倍；或基線水平升高的患者，肌鈣蛋白水平上升超過20%，且保持穩定或逐漸下降。定義要求包含以下事件之一：癥狀提示心肌缺血，新出現缺血性心電圖改變，血管造影結果與PCI 并發癥相吻合，有存活心肌新損失或新出現局部心壁運動異常的影像學證據。擇期PCI 圍手術期心肌損傷可能的原因包括PCI 過程中冠狀動脈細小分支血管的閉塞（Ⅰ型PMI）、機械性損傷造成微小碎屑阻塞微血管并引發炎癥反應、激活血小板導致遠端血管阻塞或痙攣、缺氧/復氧過程導致氧自由基釋放促進炎癥反應及微循環障礙等（Ⅱ型PMI）氧化應激/炎癥反應被認為在圍手術期心肌損傷過程中起關鍵作用。

國外文獻報道，PMI 的發生率為15.8%～27%，其嚴重程度與術后不良心血管事件（MACEs）發生率密切相關。研究顯示，術前應用他汀類藥物、曲美他嗪、β-受體阻滯劑等對PCI 圍手術期的心肌損傷具有保護作用。ARMYDA、NAPLES 等系列研究發現，他汀類藥物通過改善內皮功能、抗炎等發揮圍手術期心肌保護作用，PCI 術前負荷劑量他汀的應用可以使圍手術期心肌損傷的發生率降低到8%左右。

益氣逐瘀法干預PMI的系列研究逐步鋪開

已有研究表明，中醫藥在防治冠心病PCI/圍手術期心肌損傷中起作用。20 世紀80年代，首都醫科大學附屬北京中醫醫院劉紅旭教授針對不穩定心絞痛（不穩定心絞痛）發病特點創制了院內制劑參元丹（SYD,參元益氣活血膠囊，京藥制字Z20053327）。參元丹以益氣逐瘀法為法，全方以黃芪、黨參、土元、水蛭、丹參、元參、元胡等為主要組成，發揮益氣養陰、破血逐瘀、通絡止痛之功效。參元丹自創制至今20 余年的臨床應用中，取得良好的療效。同時其臨床療效觀察、擴展應用、基礎藥理作用及作用機制等方面取得較豐富的研究成果。益氣逐瘀法炮制的參元益氣活血膠囊，君藥黃芪，味甘微溫，補氣扶正，故為君藥。臣藥有黨參、丹參、地龍、水蛭、土鱉蟲。黨參性平，味甘，補中益氣。佐使：玄參，味甘、苦、咸、性微寒，育陰軟堅。延胡索，味苦、辛、性溫，行氣活血。

該制劑通過對血漿內皮素（ET）、氧化亞氮（NO）、血管緊張素Ⅱ（Ang Ⅱ）、氧化亞氮合酶（NOS）的調節，改善血管內皮功能。通過調節內皮祖細胞水平，促進血管新生，通過調控葡萄糖轉運蛋白4（GLUT-4），表達改善動脈粥樣硬化。內皮分泌的心血管活性物質，如NO、ET、Ang Ⅱ等對心血管系統功能具有重要調節作用，并參與多種心血管疾病的病理生理過程。通過改善心肌缺血，減輕心肌損傷，發揮心肌保護作用。通過降低葡萄糖調節蛋白78（GRP78）及C/EBP 同源蛋白（CHOP），減輕缺血心肌內質網應激。通過升高缺血心肌mR-24，調節核因子κB（NF-κB），調節缺血心肌細胞自噬，減輕氧化應激反應。通過調控B 細胞淋巴瘤-2（Bcl-2）、Bax 基因表達、微管相關蛋白等，改善心肌缺血損傷。

□劉紅旭：中藥擇期PCI 圍手術期心肌保護大有可為

益氣逐瘀法作用于冠心病發病治療各個階段：高危因素存在階段（改善機體糖、脂代謝），內皮功能受損階段（保護血管內皮功能），管腔固定狹窄階段（保護心肌缺血），不穩定斑塊破裂期（改善心肌缺血/再灌注損傷），PCI 圍手術期（PCI 圍手術期心肌保護作用）。

基于此，劉紅旭教授在國家自然科學基金等科研項目的支持下，針對益氣逐瘀法干預圍手術期心肌損傷方面開展了一系列的研究。益氣逐瘀法對不穩定心絞痛患者PCI 圍手術期的心肌保護臨床研究：207 名被納入的患者，其中62 名患者被排除，術前一月內規律服用中藥制劑（n=33）；觀察中要求服用其他中藥制劑（n=24）；腎功能不全（n=4）；中藥膠囊過敏（n=1）。隨機分為2 組：試驗組（常規治療+參元丹，n=70）和對照組（常規治療+安慰劑，n=75）。在冠脈造影階段，69 名患者被剔除，其中藥物保守治療（n=58），拒絕行介入治療（n=8），需行搭橋手術（n=3）。最后76 例分為PCI 后參元丹（n=36）和PCI后安慰劑（n=40）兩組，觀察術后30 天主要心血管不良事件（MACE）事件。術前、術后4h、術后24h、術后7d：肌鈣蛋白（cTn）水平、肌酸激酶同工酶（CKMB）、高敏C 反應蛋白（hs-CRP）、白細胞介素6（IL-6）、超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）、谷胱甘肽（GSH）、髓過氧化物酶（MPO）；術前、術后3 天：中醫證候積分；術前、術后24h：檢測局部心肌功能的速度向量成像（VVI）；超聲心動圖。術前：SNYTAX 評分、GRACE 評分。研究納入的76 名患者中，有13 名發生了圍手術期心肌損傷（PMI），總發生率21.1%；參元丹組3 名、安慰劑組13 名，參元丹組圍手術期心肌損傷發生率低于安慰組，差異具有統計學意義（8.3% vs.32.5%，P=0.012）。Logistic回歸結果顯示，只有SYNTAX 評分作為自變量進入了回歸方程（系數檢驗P值＜0.05），其相對危險度為3.134。

參元丹對心肌酶的影響：與治療前比較，兩組CK-MB 水平均升高，差異均具有統計學意義（P＜0.05）；兩組間比較，CK-MB 水平在兩組各時間點的差異均不具有統計學意義（P＞0.05），參元丹組的增長幅度有低于安慰劑組的趨勢。本研究中CK-MB 正常值范圍為0～20U/L。

與治療前比較，參元丹組和安慰劑組超敏C 反應蛋白（hs-CRP）水平術后升高，差異具有統計學意義（P＜0.05）。兩組間比較，hs-CRP 水平各時間點差異均不具有統計學意義（P＞0.05），參元丹組的增長幅度有低于安慰劑組的趨勢。以hs-CRP 摘除上限（5mg/L）為評估方法，參元丹組術后hs-CRP 陽性率低于安慰劑組，差異具有統計學意義（35% vs.65%，P=0.012）。

研究發現，參元丹對圍手術期心肌損傷的干預機制可能與抑制炎癥反應相關。與治療前相比，兩組術后IL-6 水平有升高的趨勢，但均不具有統計學意義（P＞0.05）；兩組間比較，IL-6 水平各時間點差異均不具有統計學意義（P＞0.05），參元丹組的增長幅度有低于安慰劑組的趨勢。

參元丹對介入前后超氧化物歧化酶（SOD）的影響：與治療前比較，兩組SOD 水平在術后出現下降，安慰劑組在術后24 小時下降幅度具有統計學意義（P＜0.05）；參元丹組不具有統計學意義（P＞0.05）。兩組間比較，超氧化物歧化酶（SOD）水平各時間點均不具有統計學差異（P＞0.05）。與治療前比較，兩組谷胱甘肽（GSH）水平在術后出現下降，安慰劑組在術后24 小時下降幅度具有統計學意義（P＜0.05）；參元丹組不具有（P＞0.05）。兩組間比較，GSH 水平各時間點均不具有統計學差異（P＞0.05）。

參元丹對介入前后MDA 的影響：與治療前比較，兩組MDA 水平在術后出現上升，安慰劑組在術后24 小時上升幅度具有統計學意義（P＜0.05）；參元丹組不具有（P＞0.05）。兩組間比較，參元丹組術后24小時MDA 水平低于安慰劑組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。其余時間點兩組不具有統計學差異（P＞0.05）。

參元丹對介入前后MPO 的影響：與治療前比較，兩組MPO 水平在術后出現上升，安慰劑組在術后24 小時上升幅度具有統計學意義（P＜0.05）；參元丹組不具有（P＞0.05）。兩組間比較，參元丹組術后24小時MPO 水平低于安慰劑組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。其余時間點兩組不具有統計學差異（P＞0.05）。

上述臨床研究提示，參元丹（SYD）具有改善圍手術期心肌損傷（PMI）的作用，其作用機制與抗炎癥反應、抗氧化應激反應有關。核因子-κB（NF-κB）是介導炎癥反應和氧化應激反應的重要轉錄因子，參元丹抗炎癥反應、抗氧化應激反應可能與調控NF-κB 通路有關。

此后，劉紅旭教授團隊進行了相關的動物實驗及細胞試驗。益氣逐瘀法對在體PMI 小型豬的心肌保護研究中，測定了血清心肌標志物：術前1h、術后12h采血，免疫抑制法CK-MB，免疫比濁法cTNI。結果顯示，各組術前血清心肌標志物均在正常值范圍，術后心肌標志物升高，差異具有統計學意義（P＜0.05）。術后12h，SYD 低劑量組/高劑量組（SYD-L/H 組）、阿托伐他汀（ATF）組cTN1/CK-MB 低于模型組（P＜0.05），SYD-H/L 組 低 于ATF 組（P＜0.05），且SYD-L/H 組低于SYD-H/L 組（P＜0.05），提示參元丹、ATF 能改善圍手術期心肌損傷術后心肌標志物升高，且呈劑量相關。

血清超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽（GSH）：ATF 組、SYD 低劑量組（SYD-L 組）、SYD 高劑量組（SYD-H 組）術后12h 谷胱甘肽（GSH）、谷胱甘肽（GSH）高于模型組，MDA、MPO 均低于Mode 組（P＜0.05）。術后12h 血清超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽（GSH）：SYD-L 組與ATF 組差異不具有統計學意義；SYD-H 組高于ATF 組與SYD-L 組（P＜0.05）。術后12h 的MDA、MPO：SYD-L 組與ATF 組差異不具有統計學意義；SYD-H 組低于ATF 組與SYD-L 組（P＜0.05）。術前各組速度向量成像（VVI）指標應變（ε）、應變率（SR）差異無統計學意義。術后前壁心尖段ε，ATF 組、SYD-L 組、SYD-H 組高于模型組（P＜0.05），組間差異無統計學意義。術后前壁心尖段SR：ATF、SYD-L 組、SYD-H 組高于模型組（P＜0.05），組間差異無統計學意義。

研究將Hs-CRP、IL-6、IL-10、TNF-α、VCAM-1、ICAM-1 等炎癥因子作為在體PMI 小型豬炎癥反應水平的評價指標。PCI 術后7d 留取組織，RT-PCR 檢測炎癥因子基因表達，Western blot 檢測炎癥因子的蛋白表達。RT-PCR 檢測炎癥因子基因表達結果顯示，各炎癥反應因子基因擴增的標準曲線的R2 均達到0.99，擴增效率均在90%以上，進行后續樣本的擴增分析。各炎癥反應因子基因擴增曲線斜率大，擴增效率高，低濃度曲線指數期明顯，檢測靈敏度高。各炎癥反應因子基因溶解曲線單峰，擴增產物單一，存在引物二聚體或非特異性擴增可能性小，擴增產物特異性高。

針對Hs-CRP、IL-6、IL-10 指標：ATF、SYD-L組、SYD-H 組相對光密度值低于模型組（P＜0.05），且ATF 組＜SYD-L 組＜SYD-H 組（P＜0.05）。針對TNF-α、VCAM-1、ICAM-1 指標：ATF 組、SYD-L組、SYD-H 組相對光密度值低于模型組（P＜0.05），且SYD-H 組＜SYD-L 組＜ATF 組（P＜0.05）。

Western blot 檢測結果顯示，各炎癥因子的蛋白表達均能檢測到特異的陽性條帶。針對Hs-CRP、IL-6、IL-10 指標：ATF 組、SYD-L 組、SYD-H 組相對灰度值低于模型組（P＜0.05），ATF組＜SYD-L組＜SYD-H組（P＜0.05）。針對TNF-α、VCAM-1、ICAM-1 指標：ATF、SYD-L 組、SYD-H 組相對灰度值低于模型組（P＜0.05），SYD-H 組＜SYD-L ＜ATF 組（P＜0.05）。

核轉錄因子NF-κ Bp65、磷酸化I κ B-α 為在體PMI 小型豬模型NF-κ B 通路關鍵因子；研究通過RT-PCR 檢測NF-κ Bp65、I κ B-α 基因表達；Western blot 檢測NF-κ Bp65、I κ B-α 分子的蛋白表達；EMSA 檢測NF-κ Bp65-DNA 結合活性。RTPCR 檢測NF-κ Bp65、I κ B-α 基因表達的結果顯示,ATF 組、SYD-L 組、SYD-H 組相對灰度值低于模型組（P＜0.05），SYD-H 組＜SYD-L 組＜ATF 組（P＜0.05），SYD-L 組與SYD-H 組無統計學意義。I κ B-α 基因表達結果顯示：SYD-H 組、SYD-L 組、ATF組相對光密度值低于模型組（P＜0.05），SYD-H 組＜SYD-L 組＜ATF 組（P＜0.05）。

Western blot 檢測NF-κ Bp65、I κ B-α 分子的蛋白表達的結果顯示，NF-κ Bp65、I κ B-α 均能檢測到特異的陽性條帶。NF-κ Bp65、I κ B-α 蛋白表達，SYD-H 組、SYD-L 組、ATF 組相對灰度值低于模型組（P＜0.05），SYD-H 組＜SYD-L 組＜ATF 組（P＜0.05）。EMSA 檢測NF-κ Bp65-DNA 結合活性，能檢測到各組NF-κBp65 交聯的滯后帶，SYD-H 組＜SYD-L 組＜ATF 組＜模型組（P＜0.05）。

PMI 小型豬心肌HE 染色結果顯示，模型組：肌組織廣泛纖維化伴炎性細胞浸潤，肌纖維水腫；LPT組：肌組織局部纖維化伴炎性細胞浸潤，肌纖維水腫；SYD-L 組：肌組織局部區域水腫，纖維化伴炎性細胞浸潤。SYD-H 組：肌組織小范圍纖維化伴炎性細胞浸潤。

心肌免疫組化結果顯示：根據光密度值,針對炎癥因子TNFα、核因子Iκ B-α， SYD-H 組、SYD-L組、ATF 組低于模型組（P ＜0.05），且模型組＞ATF組＞SYD-L 組＞SYD-H 組（P＜0.05）。

益氣逐瘀法對缺血/缺氧心肌分子生物學研究主要關注其對細胞存活率及細胞損傷的影響，SYD 低劑量組心肌細胞存活率及細胞損傷程度與模型組無統計學差異，其余干預組均優于模型組（P＜0.05）。干預組間比較結果顯示，SYD 高劑量組、PDTC+SYD 高劑量組心肌細胞存活率及損傷程度不具有統計學差異，SYD 高劑量組顯示出降低心肌損傷指標水平的趨勢。

總體研究結果顯示，SYD 干預能夠提高缺血/缺氧心肌細胞的存活率，改善損傷后的心肌細胞狀況，降低細胞結構的破壞程度。此外，與對照組相比，SYD可以抑制大鼠心肌細胞缺氧/復氧模型細胞中NFκBp65、pIκB-α 基因及蛋白表達，RT-PCR 檢測結果與Western blot 結果相符，隨著SYD 劑量的增加，NF-κBp65 表達下調，這提示SYD 具有調控NF-κB 信號通路的作用。