早期康復鍛煉對心臟外科術后患者預后的影響

王書鵬，孟樹萍，陳會娟，劉超，劉富榮，丁付燕，胡延磊，王曉航，曹丹丹，曹燁，程兆云

心臟外科術后由于手術創傷大，以及體外循環、激素、長時間機械通氣、感染、營養不良等因素導致患者預后不良[1]。加速康復外科研究顯示早期康復鍛煉有利于多種類型外科術后恢復，減少并發癥[2]，但是由于心臟外科術后患者心肺功能儲備差、循環不穩定等因素，相關早期康復鍛煉研究較少[3-4]。我院成人心臟外科術后重癥監護室（ICU）自2017年1月開展術后早期康復鍛煉，在臨床工作中取得較好的效果。本研究通過歷史病例對照，采用傾向性評分方法，分析早期康復鍛煉對于心臟外科術后患者預后的影響。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

選取2016年1月至2018年1月期間在我院成人心臟外科術后ICU停留時間大于48 h患者893例。由于本科室自2017年1月普遍開展早期康復鍛煉，故2016年1月至2017年1月654例患者為傳統治療組，2017年1月至2018年1月239例患者為早期康復組，經過傾向性評分進行1:1匹配每組192例。排除標準：病例資料不完整，數據不能滿足統計分析者；家屬因經濟因素自動出院者。

1.2 干預措施

早期康復組：根據患者的循環狀態、氧和狀態及鎮靜狀態按照表1給予定性評估，由1名醫生和1名護士綜合評估制定患者康復鍛煉方案。原則上打×的情況均執行被動運動，打√的根據患者紐約心臟協會（NYHA）心功能分級、肌力情況制定主動運動方案。被動運動主要是肢體被動活動方案；主動運動則是從床上運動到床旁運動，再到下地運動。早期進行握力鍛煉，抗阻力鍛煉，腿部踩單車，床旁耐力活動等。根據患者耐受情況，循序漸進。康復鍛煉的結束標準：（1）完成當日制定的作業計劃；（2）未完成作業但出現下列情況之一：心率＞120次/min；呼吸＞25次/min或者呼吸窘迫；血壓較基礎值波動超過20%；新發心律失常；額頭出汗；末梢變涼或者潮濕。

表1 定性評估制定康復鍛煉方案參考表

傳統治療組；常規給予循環、呼吸支持，臟器功能維護，撤呼吸機機后間斷指導患者自行康復活動鍛煉。

1.3 觀察指標

統計分析呼吸機時間、營養狀態、ICU住院時間、譫妄發生率、院內感染發生率、非計劃拔管等不良事件發生率、腸道功能紊亂、運動耐量測量等指標。其中術前營養風險評估營養采用NRS-2002量表[5]，術后營養狀態通過測量轉出ICU前肱三頭肌皮褶厚度評價[5]；譫妄診斷標準依照意識模糊評估表（CAM-ICU）[6]執行；非計劃拔管包括氣管插管、中心靜脈導管、動脈置管、引流管等；胃腸道功能紊亂診斷：滿足歐洲急性胃腸功能損傷2012診斷標準[5]Ⅱ級及Ⅱ級以上的患者；運動耐量測量采用6分鐘步行距離判定。

1.4 統計分析方法

本研究為歷史回顧對照研究，由于基線資料不平衡，采用傾向性評分最鄰近匹配法選取可比的病例作為研究對象，評分變量包括年齡、性別、體重指數、基礎疾病、NYHA心功能分級、超聲心動圖、手術類型、手術時間等，卡鉗值設定為0.02，從而獲得基線、手術資料等均衡的研究人群。其他資料采用SPSS21.0統計分析，定性資料采用卡方檢驗進行計算，定量資料采用t檢驗統計。所有統計均為雙側檢驗，P＜0.05為差異存在統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者匹配前后基線資料比較（表2、3）

匹配前，兩組患者在體重指數、超聲心動圖指標、手術類型等方面差異均存在統計學意義（P均＜0.05），不具有可比性。匹配后，兩組基線資料差異均無統計學意義（P均＞0.05），具有可比性。

表2 兩組患者匹配前基線資料比較[例(%)]

表3 兩組患者匹配后基線資料比較[例(%)]

2.2 兩組患者匹配后預后指標比較（表4）

早期康復組與傳統治療組比較，機械通氣時間縮短（P=0.016），鎮靜藥物使用減少（P=0.001），譫妄發生率降低（P=0.006），腸道功能紊亂發生率降低（P=0.001），營養不良風險（肱三頭肌皮褶厚度）降低（P=0.021），但是ICU停留時間、院內感染發生率、器械輔助使用率、氣管切開、非計劃拔管、空腸營養管置管、隨訪的運動耐量測量等指標兩組差異無統計學意義（P均 ＞0.05）。

表4 兩組患者匹配后預后指標比較[例(%)]

3 討論

快速康復外科技術是目前外科發展的趨勢，其中早期康復鍛煉對于改善患者的預后已經在多學科得到驗證[2,7-8]。但是心臟術后由于心功能不全、潛在血流動力學不穩定、各種監護治療措施等情況存在，加之心臟外科術后監護工作強度大，均影響醫護人員對于早期康復鍛煉的依從性，早期康復鍛煉更多存在于理論層面[4]。我科自2016年陸續開展心臟術后早期病情評估、康復鍛煉方案制定、康復鍛煉觀察指標反饋等一系列流程，取得了較好的治療效果。

本研究采用歷史同期對照研究，但是由于病種變遷、手術方式變化等因素，兩組患者資料存在較大差異，為平衡組間資料，采用傾向性評分對資料進行1:1匹配，匹配后的兩組資料基線指標差異均無統計學意義，具有可比性。雖然減少了樣本量，但是通過匹配更好的利用數據，提高了統計效能。研究結果顯示早期康復組患者機械通氣時間縮短，鎮靜藥物使用減少，譫妄發生率降低，腸道功能紊亂發生率降低，營養不良風險降低，但是ICU停留時間、院內感染發生率、器械輔助使用率、氣管切開、非計劃拔管、空腸營養管置管等指標差異無統計學意義。術后1個月、3個月運動耐量的測量差異也未顯示統計學意義。康復鍛煉可以調動患者的主觀能動性參與治療，但是可能會增加人力、物力的投入，而且對于心功能差的患者可能有加重心臟負擔的風險[9-10]，但是我們統計發現在充分評估患者心肺功能儲備，嚴密監測心肺功能代償狀態前提下，早期康復鍛煉并沒有增加相關并發癥的發生。

早期康復鍛煉是加速康復外科的重要組成部分，不同的專業學科的側重點不同，胸外科術后康復更重要的是呼吸功能鍛煉，腹部術后的康復則是消化功能評估與康復。而心臟外科術后更注重心功能維護，避免過度的鍛煉造成心功能失代償[2,7,11]。既往渠林楠等[12]研究早期康復對于急性心肌梗死經皮冠狀動脈介入治療術后患者可以改善左心室射血分數。Russo等[9]研究了主動脈瓣置換術后以運動為基礎的康復鍛煉，發現干預組患者術后運動耐量增加。Spiroski等[13]對冠狀動脈旁路移植術后穩定期患者進行短時間鍛煉，隨訪6個月發現心肺運動試驗參數均有所改善。本研究側重于術后早期在ICU內的康復鍛煉，在嚴密監測心肺功能狀態前提下，循序漸進，逐步增加鍛煉強度[14]，結果顯示早期康復鍛煉對于心臟外科術后短期預后指標上有一定改善。分析原理考慮是多種因素綜合產生的效應；首先康復鍛煉對于患者的精神心理是一種正反饋，對其增加自我認同感、提高自信心有重要意義[8]；其次康復鍛煉可以促進神經、肌肉力量的恢復，調節植物神經功能及免疫狀態，減輕機體炎癥反應，從而促進早期撤呼吸機，減少機械通氣時間；早期進行康復鍛煉可以促使醫務人員減少鎮靜藥物用量，從而減少過度鎮靜導致的肌萎縮、腸麻痹等副作用，降低患者營養不良風險[7,14-15]。但是，本研究有一定局限性，不是嚴格隨機對照，而且時間跨度較大，不同手術組的手術質量及病情、病種變遷等因素存在。

綜上所述：心臟外科術后患者早期康復鍛煉對預后指標有一定改善。能縮短機械通氣時間，減少鎮靜藥物使用，降低譫妄發生率，降低腸道功能紊亂發生率，降低營養不良風險。