微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療46例高血壓腦出血患者的療效及安全性分析

(漯河醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第二附屬醫(yī)院，河南 漯河 462000)

高血壓腦出血(Hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)為臨床常見非創(chuàng)傷性、原發(fā)性腦實(shí)質(zhì)出血，該病病情進(jìn)展迅速，發(fā)生腦出血后血腫會(huì)壓迫患者周圍腦組織，引發(fā)腦水腫、腦疝等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患者生命安全[1]。及早清除血腫、解除顱內(nèi)組織壓迫為治療HICH的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。手術(shù)為目前臨床治療HICH首選方案，可迅速清除顱內(nèi)血腫，改善腦組織血氧供給，緩解腦組織損害，降低病死率。其中開顱手術(shù)具有術(shù)野清晰等優(yōu)勢，但該術(shù)式手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，不利于術(shù)后康復(fù)[2，3]。隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)的出現(xiàn)為HICH的臨床治療提供了新的選擇，具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少等優(yōu)勢，可規(guī)避手術(shù)操作巨大創(chuàng)傷引起的一系列并發(fā)癥，有助于術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)[4]。基于此本研究將微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)應(yīng)用于HICH患者，探討其手術(shù)效果及安全性。結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年10月～2017年10月漯河醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第二附屬醫(yī)院收治的91例HICH患者，依據(jù)手術(shù)術(shù)式不同分組，對(duì)照組45例，女20例，男25例，年齡48～65歲，平均(57.85±6.15)；出血部位：丘腦20例，基底節(jié)區(qū)25例；其中Ⅰ級(jí)高血壓22例，Ⅱ級(jí)高血壓15例，Ⅲ級(jí)高血壓8例。觀察組46例，女20例，男26例，年齡49～66歲，平均(58.70±6.30)；出血部位：丘腦20例，基底節(jié)區(qū)26例；其中Ⅰ級(jí)高血壓23例，Ⅱ級(jí)高血壓14例，Ⅲ級(jí)高血壓9例。比較兩組基線資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《神經(jīng)病學(xué)》中HICH診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)頭顱CT證實(shí)[5]；凝血功能正常；知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在肝腎功能不全或慢性疾病者；合并血管畸形者；出血破入蛛網(wǎng)膜下腔或腦室者；合并腦腫瘤或瞳孔散大生命體征不穩(wěn)者；腦外傷引發(fā)的腦出血；合并嚴(yán)重精神系統(tǒng)疾患或血液系統(tǒng)疾患；出現(xiàn)彌漫性腦腫脹。

1.3 方法

對(duì)照組(開顱血腫清除術(shù))：進(jìn)行頭顱CT檢查確認(rèn)血腫情況，實(shí)施全身麻醉，氣管插管，采取常規(guī)顳瓣馬蹄形切口，銑刀開顱，切開硬腦膜，于顳上回或顳中回探測血腫(以腦穿刺針探查)，沿腦穿刺針方向切開腦皮質(zhì)，直至血腫區(qū)，對(duì)顱內(nèi)血腫進(jìn)行緩慢清除，留置引流管，關(guān)閉顱腔。觀察組(微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù))：行頭偏一側(cè)仰臥位，進(jìn)行頭顱CT檢查，根據(jù)患者血腫大小、位置等具體情況，在全麻下以血腫為中心，在距顱骨最近處進(jìn)行顱骨鉆孔(盡量避開皮質(zhì)血管及腦功能區(qū))，燒灼并切開硬腦膜，在針芯導(dǎo)向下緩慢將硅膠引流管置入血腫腔，建立引流軟通道(距血腫壁0.5～1 cm)，清除40%～60%的血腫量，外接引流裝置，縫合包扎切口；每間隔12 h注入1次尿激酶(30 000～50 000 U)，關(guān)閉引流管2～3 h，引流出殘余積血。

1.4 觀察指標(biāo)

手術(shù)情況(手術(shù)用時(shí)、出血量、住院時(shí)間)；術(shù)前及術(shù)后3 d血腫量變化情況；并發(fā)癥(感染、再次出血、腦積水)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)用時(shí)及住院時(shí)間較對(duì)照組小，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 對(duì)比兩組手術(shù)情況

2.2 兩組血腫量變化情況比較

觀察組術(shù)前血腫量(59.80±10.82)mL，術(shù)后血腫量(10.60±2.40)mL；對(duì)照組術(shù)前血腫量(60.54±9.46)mL，術(shù)后血腫量(20.50±2.60)mL。術(shù)后3 d觀察組血腫情況優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=18.88，P<0.05)。

2.3 兩組并發(fā)癥比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.24,P<0.05)。見表3。

表3 對(duì)比兩組并發(fā)癥發(fā)生率 例

3 討論

相比于常規(guī)內(nèi)科治療，外科手術(shù)具有血腫清除率高、降壓徹底等優(yōu)勢，可迅速控制活動(dòng)性出血[6]。本研究給予對(duì)照組開顱血腫清除術(shù)治療發(fā)現(xiàn)術(shù)后3 d患者顱內(nèi)血腫量較術(shù)前明顯減少，印證了開顱血腫清除術(shù)治療HICH的有效性，但該術(shù)式切口大、創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)20.00%，存在一定局限性。而觀察組采用微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅為4.35%，遠(yuǎn)低于對(duì)照組，且觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)用時(shí)、住院時(shí)間及術(shù)后3 d血腫情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療HICH血腫清除率高、并發(fā)癥少，相比于開顱手術(shù)效果更優(yōu)：a)開顱血腫清除術(shù)操作范圍過大，不可避免引發(fā)出血及創(chuàng)面滲血，增加術(shù)中失血量，而微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)是一種“微侵襲”手術(shù)，靈活性強(qiáng)，穿刺進(jìn)針后可依據(jù)血腫具體情況及時(shí)調(diào)整方向角度，縮小手術(shù)范圍，避免盲目操作牽拉損傷周圍組織，減少不必要的創(chuàng)傷及出血；b)手術(shù)穿刺管直徑僅為3～5 mm，大大減輕了對(duì)腦組織的損傷，減輕手術(shù)刺激造成的炎性反應(yīng)及炎性水腫；c)所用引流管為質(zhì)地柔軟的優(yōu)質(zhì)硅膠引流管，進(jìn)一步減少了對(duì)患者腦組織的刺激傷害。此外實(shí)施微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)時(shí)需注意以下幾點(diǎn)：a)術(shù)前嚴(yán)格常規(guī)檢查，力求診斷無誤，明確手術(shù)指征，若患者術(shù)前準(zhǔn)備階段出現(xiàn)明顯躁動(dòng)不安，影響手術(shù)操作時(shí)可選取全身麻醉；b)血腫穿刺點(diǎn)應(yīng)盡可能避開大血管，選取血腫塊最厚處，表淺層血腫穿刺時(shí)，穿刺點(diǎn)應(yīng)選取靠近血腫的顱骨部位。

綜上可知，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血，效果確切，主要體現(xiàn)在血腫清除徹底、術(shù)中出血少、手術(shù)用時(shí)短、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短方面，值得神經(jīng)外科推廣應(yīng)用。