超聲引導(dǎo)下腹直肌阻滯麻醉在剖宮產(chǎn)手術(shù)中的臨床探討

劉磊　郭爾萍

[摘要] 目的 合并各種高危疾病行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，在超聲引導(dǎo)下腹直肌阻滯麻醉，并進(jìn)行麻醉療效探討，以期在臨床上有所收獲。 方法 選取2017年1～12月我院高危疾病的產(chǎn)婦80例，隨機(jī)分為超聲引導(dǎo)下腹直肌阻滯麻醉（觀察組）與局部麻醉（對(duì)照組），每組40例。比較兩組產(chǎn)婦在胎兒取出前的麻醉效果，兩組產(chǎn)婦新生兒出生后1 min、5 min、10 min Apgar評(píng)分及兩組產(chǎn)婦術(shù)后并發(fā)癥等情況。 結(jié)果 兩組產(chǎn)婦在胎兒取出前麻醉效果比較，觀察組麻醉優(yōu)良率為92.5%，明顯高于對(duì)照組優(yōu)良率45.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組新生兒出生后1 min、5 min、10 min Apgar評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意（P>0.05）;術(shù)后并發(fā)癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意（P>0.05）。 結(jié)論 超聲引導(dǎo)下腹直肌阻滯麻醉比局部阻滯麻醉在剖宮產(chǎn)手術(shù)中效果確切，術(shù)后并發(fā)癥少，值得在臨床工作中運(yùn)用和推廣。

[關(guān)鍵詞] 超聲引導(dǎo);剖宮產(chǎn)手術(shù);腹直肌阻滯;局部阻滯;麻醉療效;麻醉并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R614? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）10-0133-03

Clinical study of ultrasound-guided rectus abdominis block anesthesia in cesarean section surgery

LIU Lei? ?GUO Erping

Department of Anesthesiology， Qianjiang Hospital， People's Hospital of Wuhan University， Qianjiang? ?433199， China

[Abstract] Objective To perform ultrasound-guided rectus abdominis block anesthesia in puerperas with various high-risk diseases who underwent cesarean section， and to explore the efficacy of anesthesia in order to gain clinical results. Methods 80 puerperas with high-risk disease in our hospital from January to December in 2017 were randomly divided into ultrasound-guided rectus abdominis anesthesia group（observation group） and local anesthesia group （control group）， with 40 cases in each group. The anesthetic effects of the two groups of puerperas before the fetus was taken out， the Apgar scores at 1 minute， 5 and 10th minutes after fetus was born and the postoperative complications of the two groups were compared. Results The anesthesia effect of the two groups was compared before the fetus was taken out. The excellent rate of anesthesia in the observation group was 92.5%， which was significantly higher than that of the control group （45.0%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the Apgar scores at 1 minute， 5 and 10th minutes after fetus was born（P>0.05）. And the difference in postoperative complications was not significantly significant（P>0.05）. Conclusion Ultrasound-guided rectus abdominis block anesthesia is more effective than local anesthesia in cesarean section， which has few postoperative complications and is worthy of application and promotion in clinical work.

[Key words] Ultrasound guidance; Cesarean section surgery; Rectus abdominis block; Local block; Anesthetic effect; Anesthesia complications

隨著二胎政策的全面放開(kāi)，越來(lái)越多的育齡婦女進(jìn)入醫(yī)院產(chǎn)科待產(chǎn)。而在這些育齡婦女中不乏高齡產(chǎn)婦和合并各種高危疾病的產(chǎn)婦，為了圍手術(shù)期及胎兒安全，此類產(chǎn)婦不適合做椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉，這就對(duì)麻醉的選擇提出了更高的要求[1]。隨著超聲引進(jìn)麻醉領(lǐng)域及麻醉新理念、新技術(shù)的更新，讓我們有了更多的麻醉方法可以選擇[2]。腹直肌阻滯麻醉（Rectus sheath block，RSB）是指將局麻藥注射在腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的筋膜層，能夠阻滯前腹壁神經(jīng)，可產(chǎn)生良好的腹壁區(qū)域鎮(zhèn)痛效果[3]。局部麻醉是指在患者保持意識(shí)，神志清醒的情況下，注射局部麻醉藥，使患者軀體某一部位的神經(jīng)傳導(dǎo)功能暫時(shí)受到阻斷[4]。本研究將選擇此兩種方法在剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉療效進(jìn)行對(duì)比，以期在臨床上有所收獲，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1～12月我院因生理、病理原因不能選擇椎管內(nèi)麻醉合并各種高危疾病產(chǎn)婦80例，平均年齡（35.5±2.5）歲，平均體重（63.4±14.8）kg，平均身高（155.2±14.8）cm，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologsts ，ASA）分級(jí)Ⅰ～ Ⅳ級(jí)。將80例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為超聲引導(dǎo)下腹直肌阻滯麻醉（觀察組）與局部麻醉組（對(duì)照組），每組40例。兩組產(chǎn)婦在身高、體重等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合高危妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];患者治療前均已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除嚴(yán)重肝腎功能不全、精神疾病及對(duì)本次研究不配合者。

1.3方法

麻醉方法：兩組產(chǎn)婦進(jìn)入手術(shù)室后，常規(guī)監(jiān)測(cè)循環(huán)和呼吸，靜脈補(bǔ)液300～500 mL。

1.3.1 觀察組? 采用超聲引導(dǎo)下腹直肌阻滯麻醉方法，患者取平臥位，活力碘消毒下腹部后，用腔鏡套包裹探頭。分別定位腋中線、髂嵴及肋緣，當(dāng)操作者通過(guò)調(diào)整屏幕的增益和深度等參數(shù)達(dá)到令人滿意的腹橫肌及周邊組織圖像后，方可進(jìn)行患側(cè)腹直肌穿刺。可采用21G×100 mm的穿刺針沿探頭以平面內(nèi)技術(shù)穿刺，操作者通過(guò)超聲儀屏幕可見(jiàn)穿刺針在接近腹直肌層后，可以先進(jìn)行水分離技術(shù)，以明確腹直肌的各個(gè)平面。當(dāng)確認(rèn)阻滯肌層后，助手回抽注射器，確認(rèn)內(nèi)無(wú)血和氣體后，方可注入0.4%羅哌卡因8～10 mL。采取同樣方法進(jìn)行另一側(cè)腹橫肌平面阻滯[6]。通過(guò)超聲儀應(yīng)特別注意觀察注射藥物時(shí)的擴(kuò)散情況，有無(wú)血管損傷，并及時(shí)處理 。

1.3.2 對(duì)照組? 采用局部麻醉，用0.4%羅哌卡因8～10 mL注射在腹內(nèi)肌筋膜層后開(kāi)始手術(shù)。

1.3.3 兩組產(chǎn)婦在胎兒取出后均復(fù)合氣管插管全身麻醉? 術(shù)中，兩組產(chǎn)婦若基礎(chǔ)血壓下降大于10%～20%，可給予鹽酸甲氧明注射液1～4 mg，同時(shí)加快補(bǔ)液速度;若產(chǎn)婦心率低于58次/min，可給予阿托品0.25～0.5 mg，術(shù)畢，在產(chǎn)婦肌張力和自主呼吸恢復(fù)后，進(jìn)行肌松拮抗，清除氣管和口腔內(nèi)的分泌物后拔管，觀察5～10 min后入麻醉恢復(fù)室。

1.4觀察指標(biāo)

（1）參考孟慶云等[7]著《神經(jīng)阻滯學(xué)》中制定麻醉療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，比較兩組產(chǎn)婦在胎兒取出前的麻醉效果。優(yōu)：阻滯范圍完善，患者無(wú)痛、安靜，肌松滿意，為手術(shù)提供良好條件;良：阻滯范圍欠完善，肌松效果欠滿意，患者有疼痛表情;欠佳：阻滯范圍不完善，疼痛較明顯，肌松效果較差，患者出現(xiàn)呻吟、躁動(dòng)，輔助用藥后，情況有所改善，但不夠理想，勉強(qiáng)完成手術(shù);失敗：無(wú)阻滯范圍，無(wú)麻醉效果。（2）比較兩組新生兒出生后1 min、5 min、10 minApgar評(píng)分。（3）比較兩組產(chǎn)婦的術(shù)后毒性反應(yīng)、惡心、嘔吐、尿潴留等并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉效果比較

兩組產(chǎn)婦在胎兒取出前的麻醉效果比較，觀察組麻醉優(yōu)良率為92.5%，明顯高于對(duì)照組麻醉優(yōu)良率45.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組新生兒Apgar評(píng)分比較

兩組新生兒出生后1 min、5 min、10 min Apgar評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組產(chǎn)婦術(shù)后并發(fā)癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

高危妊娠對(duì)孕產(chǎn)婦及胎嬰兒有較高危險(xiǎn)性，可能導(dǎo)致難產(chǎn)及或危及母嬰者，稱高危妊娠。孕婦患有各種急慢性疾病和妊娠并發(fā)癥及不良的環(huán)境、社會(huì)因素等，均可導(dǎo)致胎兒死亡、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩、先天畸形、早產(chǎn)、新生兒疾病等，構(gòu)成較高的危險(xiǎn)性，從而增加了圍產(chǎn)期的發(fā)病率和死亡率。與麻醉關(guān)系相密切的高危妊娠，最令臨床醫(yī)生棘手。而在妊娠晚期產(chǎn)婦易出現(xiàn)陰道出血、妊娠高血壓綜合征和子癇等突發(fā)情況，此類產(chǎn)婦多需進(jìn)行急診麻醉和手術(shù)[8]。而這些急診手術(shù)做為臨床麻醉醫(yī)生必須要考慮麻醉藥物在術(shù)前及術(shù)中對(duì)母子的機(jī)體的生理、病理的影響。這些因素對(duì)臨床麻醉醫(yī)生如何選擇合適的麻醉方法提出了更高的要求[9]。

腹直肌阻滯麻醉和局部浸潤(rùn)麻醉均是在胎兒取出前可以選擇的麻醉方法。腹直肌阻滯麻醉經(jīng)過(guò)超聲的引導(dǎo)減少了反復(fù)穿刺的次數(shù)，并且展示了有價(jià)值的解剖學(xué)圖像，提供實(shí)時(shí)的影像，效果確切，提高患者的舒適度。腹直肌阻滯麻醉在手術(shù)中管理簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少，也可作為全麻的輔助技術(shù)手段，這樣不僅可以增強(qiáng)麻醉效果，還可以減少全麻用量[10]。通過(guò)超聲引導(dǎo)進(jìn)行腹直肌阻滯與局部浸潤(rùn)兩組麻醉方法的優(yōu)良率對(duì)比，我們可以發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組有45%產(chǎn)婦因阻滯不完善，需要輔助少量靜脈麻醉藥物，手術(shù)才能順利進(jìn)行。而觀察組通過(guò)超聲引導(dǎo)，進(jìn)行精確的腹直肌平面阻滯，可以獲得滿意的麻醉效果，但為防止在操作及手術(shù)過(guò)程中局麻藥因大量、快速吸收而致產(chǎn)婦中毒，因此在進(jìn)行兩側(cè)腹直肌阻滯操作時(shí)，必須還要有一定的間隔時(shí)間[11]。兩組出現(xiàn)的各種局麻藥物并發(fā)癥，通過(guò)適當(dāng)鎮(zhèn)靜和給氧等對(duì)癥處理，無(wú)任何后遺癥。兩種麻醉方法在胎兒取出時(shí)，通過(guò)Apgar評(píng)分也可以看出對(duì)胎兒沒(méi)有影響。

腹壁肌肉所包括的各腹內(nèi)外斜肌以及軀體皮膚的各支感覺(jué)神經(jīng)均以T6～L1神經(jīng)前支為主，這些神經(jīng)均經(jīng)過(guò)各肌層之間的筋膜到達(dá)腹壁[12]。現(xiàn)在，腹直肌平面阻滯在臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛，腹直肌平面阻滯麻醉在超聲應(yīng)用技術(shù)的幫助下，我們可以在明視的條件下精確的操作，不僅可讓操作者定位更精確，并且操作者能主動(dòng)的避開(kāi)血管，讓阻滯區(qū)域效果更完善[13]，這種方法避免因局麻藥物在短時(shí)間內(nèi)劑量過(guò)大引起的各種過(guò)敏反應(yīng)和毒性反應(yīng)。此外，還夠有效地提高患者的手術(shù)安全性和舒服度[14]。在觀察組患者中，我們?cè)诔晝x的引導(dǎo)下進(jìn)行雙側(cè)腹直肌阻滯后，得到了滿意的麻醉效果。更具有臨床意義的是，在圍術(shù)期，患者的呼吸和循環(huán)穩(wěn)定，保證了患者的術(shù)中安全。