利用iStan智能模型人與標準化病人進行臨床思維訓練初探

張 岳，周畢軍

（南陽醫學高等專科學校，河南 南陽 473000）

目前，我國醫學教育面臨的問題是，醫學生質量呈下降趨勢，畢業生崗位勝任力不足無法直接從事臨床工作。教育部（教高[2009]14號）文件中明確指出，提高質量，加快醫學人才培養模式創新；重視實踐，加強醫學生實踐能力培養。崗位勝任力不足的根源主要是臨床思維缺失，臨床思維是一名合格臨床醫生必須具備的重要能力，是建立在廣泛的多學科知識之上的收集信息、分析問題、解決問題的綜合能力[1]。智能模型人、互聯網、云平臺等現代信息技術，使醫學教育發生深刻變革，醫學院校可以借助虛擬病例，培養學生臨床思維，彌補傳統醫學理論講授式教學內容繁雜、抽象，難以掌握等缺點。我校采用iStan智能模型人與標準化病人（SP）相結合的臨床思維訓練模式，引發學生主動思考，實現教學做一體化，取得了令人滿意的效果。

1 對象與方法

1.1 對象

選取南陽醫學高等專科學校2016級臨床醫學專業8班和9班共217名學生為研究對象。兩班教材、授課教師、教學進度及授課計劃相同。8班學生109名，其中男50名，女59名；9班學生108名，其中男48名，女60名。兩班學生在入學成績、期末成績、年齡和性別等方面比較差異無顯著性。所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 方法

將8班設為對照組，9班設為實驗組，對照組采用傳統教學模式，實驗組利用iStan智能模型人與SP進行臨床思維訓練，比較兩組教學效果。

1.3 教學實施

1.3.1 對照組 采用傳統教學法進行大班授課，以教師講解為主。課上教師根據教材內容順序，利用多媒體依次講授疾病的病因、病理、臨床表現、診斷和治療，學生完成相關習題。

1.3.2 實驗組 利用iStan智能模型人與SP教學，注重培養學生臨床思維，以解決臨床問題為目的。

（1）課程內容。打破教材邏輯順序，以臨床診療順序為依據，利用iStan智能模型人與SP模擬臨床場景，重組教學內容，利用教學任務培養學生臨床思維，實現理論與臨床無縫對接。教學內容涵蓋內、外、婦、兒等學科。

（2）教學過程。教師精心設計教學內容，通過案例創設臨床情境，設計一系列問題引領學生在具體情境中探尋答案。以學生為主體，將學生分為若干診療小組，每組5～6人，利用iStan智能模型人與SP在教師指導下分組完成學習任務。教師課前將相關的教學資源提供給學生，學生自主學習。課上，學生積極與教師互動，與同學協作，達到解決問題和共同學習的目的，最終完成知識內化。課上教學過程包括以下5個環節：問診、查體、輔助檢查、診斷、治療。①問診：重點為現病史，如誘因、主要癥狀、伴隨癥狀、一般情況、診療經過等。②查體：要求全面無遺漏，重點檢查與疾病相關的部位，考查學生臨床技能掌握情況。③輔助檢查：輔助檢查有確定診斷、鑒別診斷、了解病情發展、明確疾病分型、動態觀察疾病等的作用。④診斷：臨床診斷可能并非一個，這就需要全面思考，抓住主要信息和線索，合理推測，綜合判斷，避免漏診、誤診。⑤治療：重在明確治療原則，根據疾病的發展，提出適合的治療方案。以急性膽囊炎和膽石癥為例，問診時，把握主要誘因為進食油膩食物，主要癥狀為陣發性右上腹絞痛，多無黃疸，查體墨菲征（+），輔助檢查首選B超，見膽囊內強回聲光團，應與急性胰腺炎等鑒別，根據病情嚴重程度采用抗感染治療或膽囊切除術。授課期間采用超星學習通發布問題，考查學生知識掌握程度，教師及時解答問題并糾錯。

1.4 教學效果評價

兩組授課結束后，采用主觀、客觀相結合的方式，評價兩種教學方法的效果。

1.4.1 客觀評價 以小組為單位，計算考核成績和通過率，分析授課是否達到預期效果?？荚囶}目為臨床執業醫師資格考試原題，采用OSCE模式進行考核，分為第一站病史采集和病例分析（滿分37分），第二站體格檢查和基本操作（滿分40分），第三站多媒體機考（主要為檢查結果判讀，滿分23分）3部分，考試時間65 min/人。

1.4.2 主觀評價 由師生共同評價兩種教學方法的效果。教師評價學生課堂參與積極性、教學配合度、自學能力、解決問題能力，分析出現錯誤的原因和解決方案等；學生評價課堂教學效果以及溝通能力、團隊協作能力、知識掌握持久性和臨床思維能力等的培養質量。

1.5 統計學分析

應用SPSS 23.0統計學軟件進行數據分析，考核成績以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；問卷調查以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有顯著性。

2 結果

2.1 考核成績

實驗組3站考核成績及通過率均高于對照組，差異有顯著性（均P＜0.05），見表 1。

表1 兩組考核成績及通過率比較（±s，分）

表1 兩組考核成績及通過率比較（±s，分）

實驗組對照組t值P組別 體格檢查和基本操作2 8.2±4.4 2 1.7±8.1 7.4＜0.0 5病史采集和病例分析 多媒體機考1 6.5±2.2 1 0.3±5.3 1 1.3＜0.0 5 2 2.1±3.6 1 3.4±6.5 1 2.2＜0.0 5總分6 6.7±9.9 4 5.5±1 8.8 1 0.4＜0.0 5通過率（%）6 9.4 4.6-0.0 0 0

2.2 問卷調查

本研究共發放教師問卷25份，回收有效問卷25份，有效回收率為100.0%；發放學生問卷217份，回收有效問卷217份，有效回收率為100.0%。調查結果顯示，實驗組學生課堂參與積極性、教學配合度、師生互動情況、解決問題能力、學習興趣和主動性、操作能力、團隊協作能力、溝通能力、知識掌握持久性和臨床思維能力明顯優于對照組（均P＜0.01），見表2、3。

表3 兩組學生教學評價結果比較[n（%）]

3 討論

3.1 有利于培養學生臨床思維

臨床思維是醫務工作者分析疾病、診斷疾病和治療疾病的基礎[2-3]。目前，多數?？圃盒ＥR床醫學專業仍然采用傳統教師講授的課堂教學方式，重在對知識的記憶，對于學生學習能力的培養，特別是臨床思維的培養不夠重視，導致學生空有知識而不會運用。傳統教學模式一般從疾病的病因、病理、臨床表現、診斷、治療來進行講解，學生逐漸形成固定思維模式，但臨床接診卻是從癥狀、體征再到疾病，需要從結果到原因逆向思維。利用iStan智能模型人與SP模擬臨床情景，嚴格按照臨床路徑，以解決臨床問題為目的，以學生為主體，鼓勵師生互動、生生互動，引導學生主動思考、提出問題、分析推理、解決問題，注重臨床思維培養與知識的理解和應用，完成從學生到醫生的轉變。研究結果顯示，實驗組考核成績（尤其是病史采集和病例分析）、教師評價（解決問題能力）、學生自評（溝通能力和臨床思維能力）明顯優于對照組，說明學生臨床思維能力顯著提高。

3.2 有助于提高教學效果

以解決臨床問題為導向，教學與臨床對接，消除傳統課堂教學中理論與實踐聯系不緊密、教學內容缺乏針對性、學生自主性差、可持續學習能力缺失的弊端。利用iStan智能模型人與SP教學是一種教學過程與工作過程相結合、崗位與課程一體化的教學模式。針對臨床特點，以教師為主導、學生為主體，采取情景模擬、任務驅動、小組合作、討論等多種教學方法，加深學生對知識的理解和記憶，寓教于樂，寓學于樂。研究結果顯示，利用iStan智能模型人與SP教學可提高學生學習興趣、學習主動性和操作能力，實驗組考核成績明顯高于對照組，說明效果明顯優于傳統教學模式。

3.3 有助于提升醫學生綜合素養

醫學生綜合素養包括醫學專業素養（專業理論、專業技能）和非醫學專業素養（分析解決問題能力和團隊協作能力等）。利用iStan智能模型人與SP教學時，要注重專業理論講授和技能培養，同時兼顧解決問題能力和團隊協作能力，完成3個轉變：（1）將以教師講授為主的被動學習轉變為在教師引導下的學生主動學習；（2）將學生的獨立學習轉變為探究式學習和小組協作學習；（3）將枯燥的理論知識和技能操作轉變為生動的臨床情景。研究結果顯示，利用iStan智能模型人和SP教學提高了學生考核成績、操作能力、團隊協作能力、溝通能力、臨床思維能力及醫學生綜合素養。

3.4 有助于提升教師教學素養

利用iStan智能模型人與SP教學使教師從知識的傳授者轉變為學生學習的引導者，因此，教師的教學組織能力和綜合素養至關重要。教師要想成功實施這種教學模式，提升學生課堂積極性、教學參與度、自學能力、解決問題能力等，就要花費更多時間和精力備課，不斷提升自身素養，在了解學情的基礎上，不斷學習專業理論知識和技能、了解學科動態、更新教學理念、優化教學環節，采用適宜的教學方法因材施教。研究結果顯示，利用iStan智能模型人與SP教學，能引導學生主動學習，有利于提高學生發現、解決問題能力，提升教師教學水平。

3.5 建議

臨床思維作為一種能力，其訓練不可急于求成，必須通過不斷練習和循序漸進的方式才能達到效果。臨床思維訓練方法多種多樣，病例選擇和編寫是教學成功的關鍵，教師的觀察和反饋能力是教學的保障，學生的知識儲備和積極參與是教學成功的必要因素。利用“iStan智能模型人與SP教學使學生由被動接受變為主動學習，由教師講授變為教師引導，由記憶教材知識變為解決臨床問題，克服傳統教學模式存在的諸多弊端，取得了較好效果。該教學模式以就業為導向，提升醫學生崗位勝任力，提高教學質量，符合醫學專科院校臨床專業人才培養宗旨，值得推廣應用。