嶺南部分地區流感病例臨床特點及中醫證型聚類分析研究

劉玉，謝緯，賈丹，張小瑾，祝慶華，陳生

(深圳市中醫院/廣州中醫藥大學第四臨床醫學院，廣東 深圳 518003)

流行性感冒(簡稱流感)是感染流感病毒后引起的急性呼吸道傳染性疾病，主要通過咳嗽和打噴嚏等飛沫傳播，在20世紀的4次流感大流行中有3次始發于我國[1-3]，給國家經濟和人民健康都造成了極大負擔。且西藥抗病毒藥物存在耐藥性和極大的不良反應。流感屬于中醫學“外感熱病”范疇，嶺南地區氣候比較潮濕炎熱，流感尤為常見、多發。中醫藥治療流感具有一定的臨床優勢，總結流感的中醫臨床證候特點對了解流感的臨床特點及指導臨床用藥均具有重要意義。本研究回顧性分析總結了流感患者的臨床特點和中醫四診要素，采用聚類分析方法分析嶺南部分地區流感患者證型分布情況，為制定中醫治療流感的臨床診療方案提供依據。

1 研究方案

1.1 研究對象

2016年3月—2018年9月在深圳市中醫院呼吸科門診、急診及住院部就診治療的流感患者，共113例。

1.2 西醫診斷標準

參照國家衛生計生委發布的《流行性感冒診療方案(2018版)》制定[1]。1)流行病學史:在南方的冬春季和夏季，單位或地區集中出現大量上呼吸道感染患者，或醫院門診、急診上呼吸道感染患者明顯增加。2)臨床表現:通常表現為急起高熱(腋下體溫)39℃、頭痛、肌痛和全身不適，可有畏寒、寒戰，多伴全身肌肉關節酸痛、乏力、食欲減退等全身癥狀，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不適等癥；少數病例伴有嘔吐、腹痛和腹瀉等消化道癥狀；外周血象白細胞總數不高或偏低，淋巴細胞相對增加。3)病原學檢查：流感病毒抗原檢測(快速診斷試劑盒檢測)陽性。

1.3 納入標準

符合流感西醫診斷標準；年齡12～70歲；發病在72 h以內。

1.4 排除標準

就診時已經使用過抗生素和中藥制劑；就診患者的年齡>70歲，<12歲；懷孕以及哺乳期女性；合并嚴重的肝腎、心腦疾患和造血系統疾病以及精神病患者。

2 數據采集和分析

由兩名研究者采用回顧性研究方法檢索2016年3月—2018年9月的門診和住院病歷，對檢索結果互相核對后，根據納入、排除標準篩選進入研究的流感病例。應用SPSS16.0軟件建立數據庫，一名研究者數據錄入完畢后，另一名研究者進行數據復核。

錄入數據庫的主要信息有：患者性別、年齡、發病時間、病原學檢查分型、臨床癥狀和生命體征、中醫四診信息、診療經過及用藥記錄等相關信息，重點鑒別提取中醫四診信息，包括：發熱、惡寒、惡風、咳嗽、咯痰、噴嚏、鼻塞、流涕、汗出、無汗、頭暈、頭痛、咽干、咽痛、大小便、舌脈以及身體酸痛、腹痛、惡心欲吐等。

統計學處理：研究采用SPSS16.0軟件進行統計分析。應用描述性統計方法分析患者的一般性資料，其中計量資料用均數或中位數表示，計數資料用頻率表示；以中醫四診信息資料為變量，采用分層聚類法進行樣本聚類分析，應用的聚類方法包括組內聯接、組間聯接、Ward最小方差法等，歸納中醫證型的分布情況，并根據中醫理論對結果進行解釋和總結規律。P≤0.05為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 一般資料

113例流感樣病例中，男性59例，女性54例。患者最小年齡13歲，最大年齡70歲，年齡(38±15.67)歲。流感病毒抗原檢測顯示甲型流感病毒陽性者為78例，乙型流感病毒陽性者為35例。流感病毒感染發病的高峰期在3～8個月，其余季節呈散發狀。

3.2 流感病患者四診資料的頻數統計

采用頻數統計分析113例患者的癥狀，剔除發生頻率≤5%的癥狀(即發生頻數<6)以及無辨證意義的癥狀，結果見表1～3。

表1 113例流感患者呼吸癥狀頻數分布

表2 113例流感患者其他癥狀頻數分布

表3 113例流感患者舌脈頻數分布

3.3 113例流感患者四診資料的聚類分析結果

將中醫四診資料作為變量進行樣本聚類分析，采用組內聯接的聚類方法反復的探索，分別聚為2～10類，最后發現聚為4類的證型分類最恰當，與理論分型結果的一致性較高。聚類結果為：第1類39例，占34.51%；第2類32例，占28.32%；第3類27例，占23.89%；第4類15例，占13.27%。把各聚類類型中的中醫四診信息指標頻數進行二次歸一，對頻數百分比>40%的四診指標計算權重，通過癥狀在證型中占的權重，即可確定該證型的主要癥狀。見表4、圖1。

表4 各證型分布[例(%)]

圖1 各證型所占百分比柱狀圖

3.3.1 第1類證型的主要癥狀及權重

從表5可知，第1類證型包含的主要癥狀有：發熱、惡風、咽痛、咽干、咳嗽、鼻塞,舌淡紅、舌苔薄黃,脈浮或脈浮數。對應的中醫證型為外感風熱證。

3.3.2 第2類主要癥狀及權重

從表6可知，第2類證型包含的主要癥狀有：發熱、惡風、咽干、咳嗽、鼻塞、神倦乏力、納差、口渴,舌淡紅、舌苔黃膩,脈浮或脈浮數。對應的中醫證型為外感風熱夾濕證。

表5 第1類證型的主要癥狀及權重

表6 第2類證型的主要癥狀及權重

3.3.3 第3類主要癥狀及權重

從表7可知，第3類證型包含的主要癥狀有：發熱、咽痛、咽干、咳嗽、咯痰(色黃)、神倦乏力、納差、口渴、肌肉酸痛,舌紅、舌苔黃膩。對應的中醫證型為熱毒襲肺證。

表7 第3類證型的主要癥狀及權重

3.3.4 第4類主要癥狀及權重

從表8可知，第4類證型所包含的主要癥狀有：發熱、咽痛、咽干、咳嗽、鼻塞、流涕(色青)、惡寒、肌肉酸痛,脈浮數,舌淡紅、舌苔薄黃。對應的中醫證型為外感風寒化熱證。

表8 第4類證型的主要癥狀及權重

綜上所述，納入本次研究的113例流感病例經聚類分析可得到4個證型：外感風熱證39例，外感風熱夾濕證32例，熱毒襲肺證27例，外感風寒化熱證15例。

4 討論

中國疾病預防控制中心病毒病預防控制所對2016—2017年中國大陸地區流感暴發疫情監測結果分析表明，流感發病具有明顯的季節性,冬春季為疫情報告的高峰期,流感暴發的高發地區是我國的南方地區[4]。流行病學調查顯示，我國雖然發病率等同發達國家，但病死率較發達國家高[5]。流感的病程較普通感冒時間長，一般患者會在1～2周康復，但部分患者可能發生嚴重的并發癥，如肺炎等，進而產生致命性的影響[6]。美國亞特蘭大疾病防控中心對2016—2017年全美流感疫苗防控效果監測的研究顯示，流感疫苗可對門診患者的各種流感進行適度的保護，但相比流感乙型病毒，流感疫苗對H3N2的作用要相對差一些[7]。疫苗免疫原性及臨床效果也受到年齡、之前疫苗接種史、病毒種類及亞型以及疫苗類型的影響[8-11]。新型的抗病毒藥物奧司他韋對流感具有較好的治療效果，但也存在服用后易出現胃腸道不適的不良反應。目前臨床上尚缺乏對流感療效非常確定且副作用及不良反應非常少的的特異性的治療藥物，針對流感的致病特點及嚴重的危害性，運用中醫或西醫的有效手段降低流感的發病率是目前臨床關注的熱點[12]。流感有傳染性強，易于流行，癥狀相似等特點，屬中醫學的“瘟疫”范疇，如《素問·刺法論》云：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似。”臨床研究表明，中藥具有一定的抗病毒效果，中藥清瘟湯聯合西藥對甲流的總有效率可達93.3%[13]。

聚類分析是一種探索性的數理分析手段，通過將相似的研究對象歸類、對數據自身規律進行分類，進而從客觀數據中挖掘其自然類別，極大的降低了數據處理時的主觀性。將聚類分析引入中醫證型研究，具有很好的可行性及科學性[14-15]。基于循證的臨床研究表明，清熱解毒中成藥[16]、熱毒寧注射液[17]均對流感具有良好的臨床效果。中醫學優越的療效是以辨證論治為基礎，分析嶺南流感的臨床證型，有助于更好的指導臨床用藥。

本研究采用聚類分析的方法，對我院呼吸科收治的113例流感患者的中醫癥候要素進行收集建庫，通過聚類分析，共提煉出嶺南地區流感患者的4個基本證型，分別為外感風熱證、外感風熱夾濕證、熱毒襲肺證和外感風寒化熱證。此聚類分析研究結果與中醫關于風熱溫病的部分經典理論非常吻合，流感樣病例患者疾病初發時多以外感風熱證和外感風寒證為主，嶺南多濕熱氣候，外感風熱患者則易與外在濕氣結合而轉化為外感風熱夾濕證；外感風寒未得及時宣散祛除則郁而熱化，兼以時令及地域之濕氣趁機體虛弱之際相加而成為濕熱兼夾之證。由此可見，流感多兼時令六淫之邪，正如清代戴天章《廣瘟疫論》中論述瘟疫可兼寒、兼風、兼暑。

本研究所依托單位為深圳市中醫院呼吸科的病房及門診病人，收治患者多為深圳及附近東莞及惠州地區，這些地區均屬嶺南地區，氣候以濕熱為主，清代葉天士在《溫熱論》中這樣論述濕熱結合侵襲人體致病的過程：“濕與溫合，蒸郁而蒙蔽于上，清竅為之壅塞，濁邪害清也”。因此，深圳及周邊嶺南地區流感患者的臨床癥狀多以發熱、肌肉酸痛、脘痞乏力、舌苔黃膩等風熱外襲及濕阻的表現。本研究中聚類分析結果顯示挾濕邪病例有32例，占本次納入113例病例的28.31%，這與既往的相關研究結果有一定相似性。尹燕耀等[18]對90例甲型H1N1流感患者的中醫證候分布規律進行分析，結果顯示流感初起，常為風熱犯衛，證型多以表寒里熱夾濕為主。黃增嬋等[19]對嶺南地區流感病例中醫證型的研究結果顯示，風熱夾濕證最為多見。李際強等[20]回顧分析發現，嶺南甲型流感的中醫證候，以外感風寒化熱挾濕證、外感風熱挾濕證為主。因此，在既往相關文獻研究的基礎上，結合本臨床研究結果，在診治嶺南流感時，可酌用疏風清熱、清熱解毒、疏風散寒等治法，同時應注意結合當地氣候濕熱的特點適當兼用祛濕之法。