基于“中藥-腕踝針-肌力訓(xùn)練”的三聯(lián)療法治療慢性非特異性腰痛的臨床研究

肖國(guó)東，尹翎，張羅健，馬良飛

(中國(guó)五冶集團(tuán)有限公司醫(yī)院，四川 成都 610000)

腰痛(Low back pain，LBP)是指下背、腰骶、骶部、臀部或腿部一組疼痛的主觀感覺，大約60%～80%的成年人在生活中有過腰痛的經(jīng)歷。流行病學(xué)調(diào)查顯示，其發(fā)病率僅次于上呼吸道感染位居于第二位[1]，而其中85%～90%引起疼痛的具體病理部位不能十分肯定，且沒有特異性病理變化，因此被稱為非特異性腰痛(Non-special low back pain，NLBP)。非特異性腰痛有著疼痛明顯、功能障礙明顯、復(fù)發(fā)率高、治療困難等諸多特點(diǎn)，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。

針對(duì)腰痛，中醫(yī)學(xué)有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，其中以中藥和針刺為內(nèi)、外治法的代表。中醫(yī)學(xué)將腰痛歸屬在“痹證”范疇，《素問·痹論篇》對(duì)本病的病因病機(jī)有詳細(xì)闡釋，并認(rèn)為該病為虛實(shí)夾雜之癥。而中藥內(nèi)服外用均有除濕蠲痹、強(qiáng)筋通絡(luò)之效。另一方面，腰部為一身之要津，主俯仰屈伸，多條經(jīng)脈所過,根據(jù)針灸的“標(biāo)本根結(jié)”理論，對(duì)腕踝部的針刺可以刺激穴位、調(diào)理經(jīng)氣。而以現(xiàn)代康復(fù)理論來看，“核心肌群”及“Bobath理念”的研究逐漸深入，本研究擬以通過中醫(yī)學(xué)理論下的中藥、針刺結(jié)合現(xiàn)代Bobath理念引導(dǎo)下的核心肌群訓(xùn)練，治療非特異性腰痛，分析其有效性，并對(duì)其遠(yuǎn)期療效進(jìn)行追蹤隨訪，為臨床上治療非特異性腰痛提供一種簡(jiǎn)便而有效的優(yōu)化方案。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2017年3月—2018年3月在五冶醫(yī)院的80例NLBP患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字法，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各40例。觀察組年齡49～65(56.3±8.5)歲；男26例，女14例；初中以下學(xué)歷8例，初中以上學(xué)歷32例；病程1～3年，(18.8±4.1)個(gè)月。觀察組年齡51～66(57.5±8.8)歲；男28例，女12例；初中以下學(xué)歷10例，初中以上學(xué)歷30例；病程1～3年，(19.1±4.0)個(gè)月。觀察組和對(duì)照組患者一般基線資料比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)美國(guó)及英國(guó)政府相繼發(fā)布的LBP聯(lián)邦指南制定。1)病程≥12周；2)病因不明；3)排除脊柱特異性疾??；4)排除神經(jīng)根性疼痛；5)排除脊柱外特異性疾??；6)發(fā)作于肋緣以下、臀橫紋(水平臀肌折紋)以上及兩側(cè)腋中線之間LB區(qū)域內(nèi)的疼痛與不適。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《周仲瑛實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[2]制定。1)寒濕型腰痛，冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，逐漸加重，靜臥病痛不減，寒冷和陰雨天加重;舌質(zhì)淡、苔白膩，脈沉而遲緩。2)濕熱型腰痛，腰部疼痛，牽掣拘急，痛處伴有熱感;遇冷痛減，熱天或雨天加重，活動(dòng)后可減輕;舌苔黃膩，脈濡數(shù)或弦數(shù)。3)瘀血型腰痛，多由扭傷、摔傷所致，痛如錐刺狀，日輕夜重，不可仰俯，呼吸牽引痛，痛處固定、拒按;舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，脈弦澀。4)腎虛型腰痛，腰部隱隱酸痛，纏綿難愈，腿部乏力，臥則痛輕，勞則痛重，行房后更為明顯;舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)以及“腰痛”的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)接受其他病情改善藥的患者必須中斷用藥2周以上；3)已接受其他治療，但效果無明顯改善，并已停止原有治療者；4)簽署進(jìn)入臨床研究的知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)；2)嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松者；合并心、腦、肺、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者；3)妊娠或哺乳期婦女、精神病患者及營(yíng)養(yǎng)不良、體質(zhì)瘦弱者等。

1.5 脫落、剔除和中止標(biāo)準(zhǔn)

研究期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)、嚴(yán)重并發(fā)癥或病情惡化需要采取緊急措施的病例；中途自動(dòng)退出影響療效評(píng)定的病例；患者不配合治療或未按照實(shí)驗(yàn)方案規(guī)定治療的病例。研究者應(yīng)詳細(xì)記錄退出研究的原因及時(shí)間，已超過1/2總療程(≥2周)者應(yīng)計(jì)入療效統(tǒng)計(jì)。

1.6 方法

觀察組采用中藥內(nèi)服外用配合腕踝針加Bobath理念引導(dǎo)下核心肌群訓(xùn)練；對(duì)照組接受常規(guī)西藥內(nèi)服和常規(guī)傳統(tǒng)治療(針刺、推拿)。

1.6.1 對(duì)照組

1)西藥內(nèi)服：給予塞來昔布膠囊(Pfizer Pharmaceuticals LLC,國(guó)藥準(zhǔn)字J20120063,規(guī)格:0.2 g/粒)，0.2 g/次，1日2次。

2)針刺和推拿：針刺選穴為腎俞、委中、大腸俞、腰陽關(guān)、阿是穴和腰夾脊穴。穴位均嚴(yán)格按照2006年頒布的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《GB/T 12346-2006腧穴名稱與定位》進(jìn)行定位?；颊吒┡P位，穴位處用75%酒精消毒，選取環(huán)球牌l寸、1.5寸、2.5寸不銹鋼毫針。視患者體質(zhì)情況，腎俞、大腸俞斜刺或平刺0.5～0.8寸，腰陽關(guān)、阿是穴、腰夾脊穴直刺0.8～1.2寸，委中直刺約1.0～1.2寸，行提插補(bǔ)瀉手法，使局部出現(xiàn)明顯酸脹感為度，留針30 min。推拿手法主要采用法、揉法、拿法等常規(guī)操作推拿手法起到舒筋活絡(luò)的目的；再用掌根與大魚際交替按壓疼痛之筋，順肌肉走行方向上下疏通，采用分筋法左右分撥，理筋手法松解腰背部筋結(jié)點(diǎn)的黏連。每日治療1次，時(shí)間20 min，針刺和推拿每日治療1次，每周治療5次，2周為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。

1.6.2 觀察組

1)中藥內(nèi)服外用：中藥選用本院自擬的腰痛1號(hào)方，其組方由葛洪《肘后備急方》中的“腰痛方”化裁而來，具體為:烏頭5 g、獨(dú)活10 g、炮附片5 g、當(dāng)歸10 g、細(xì)辛3 g、熟地黃10 g、桑寄生10 g、桂枝9 g、防風(fēng)10 g、川芎10 g、白芍10 g和炙甘草10 g。以上方為基礎(chǔ)方，隨癥加減：冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利的寒濕型腰痛者加白術(shù)、威靈仙；牽掣拘急，痛處伴有熱感濕熱型腰痛者去烏頭、炮附片，加秦艽、薏苡仁；由扭傷、摔傷所致，痛如錐刺狀，日輕夜重，不可仰俯的瘀血型腰痛者加延胡索、紅花、桃仁；腰部隱隱酸痛，纏綿難愈，腿部乏力的腎虛型腰痛者加杜仲、懷牛膝。每日1劑，1劑煎4次，前3次混合，患者每日3次溫服，連用6天，第4次單獨(dú)存放作為外熏液。

中藥熏蒸為內(nèi)服中藥煎取3次后的殘?jiān)偌铀? 000 mL，先浸泡30 min，然后文火煎煮，煎至300 mL，將藥液裝入湖北健身醫(yī)療器械有限公司的中藥熏蒸儀，并進(jìn)行稀釋。啟動(dòng)后調(diào)節(jié)噴氣頭，對(duì)準(zhǔn)患者腰背部處約20 cm，不要接觸到皮膚。每次熏蒸0.5 h，2日1次，每周3次。

2)腕踝針：針刺準(zhǔn)備及常規(guī)消毒同對(duì)照組，選擇患側(cè)下肢下5、下6區(qū)，采用環(huán)球牌1.5寸不銹鋼毫針，若為腰正中線部位的疼痛則取雙側(cè)。下5區(qū)具體位置在外踝尖上3寸的腓骨緣與腓骨長(zhǎng)肌腱之間的淺溝處；下6區(qū)在外踝尖上3寸的靠跟腱外緣處。毫針快速透皮，針尖向上斜刺，如無任何不適感，給予患者膠布固定，留針30 min。

3)Bobath理念引導(dǎo)下核心肌群訓(xùn)練：訓(xùn)練過程中的Bobath球統(tǒng)一選用Thera-Band的PRO SERIES (SCPTM)。

俯臥橋式訓(xùn)練：雙肘屈曲支撐于訓(xùn)練球上，前臂放松。固定好雙足并抬起骨盆。保持骨盆與頸部中立位，使軀干和下肢呈一條直線。保持訓(xùn)練球固定。維持10～20 s，1天2組，每組15個(gè)。

仰臥橋式訓(xùn)練：仰臥位，雙踝置于訓(xùn)練球上，骨盆抬離地面，軀干呈直線，維持不動(dòng)約10～20 s，然后緩慢放松。雙手固定在墊子上，為了增加難度，雙手可抬起。保持訓(xùn)練球不動(dòng)。1天2組，每組15個(gè)。

盤坐抱球訓(xùn)練：盤坐于墊子上，雙上肢伸直抱住訓(xùn)練球，頭頸軀干保持中立位，軀干向左右旋轉(zhuǎn)至終末位保持不動(dòng)，維持10～20 s，再恢復(fù)到中立位，然后后仰上舉訓(xùn)練球至保持不動(dòng)，終末位維持10～20 s，再恢復(fù)到中立位。1天2組，每組15個(gè)。上述動(dòng)作每日治療1次，每周治療5次，2周為1個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)療程。上述動(dòng)作強(qiáng)調(diào)患者的自學(xué)能力以及主動(dòng)獨(dú)立完成，囑咐患者出院后也在社區(qū)進(jìn)行相應(yīng)的訓(xùn)練。

1.7 觀察指標(biāo)

根據(jù)VAS、腰痛指數(shù)評(píng)分表、腰椎前屈的指地距離(Finger and floor distance，F(xiàn)FD)和Schober試驗(yàn)、Barthel指數(shù)、療效指標(biāo)等項(xiàng)目評(píng)估改善情況。出院3個(gè)月后電話隨訪患者的疼痛情況。

VAS視覺模擬量尺[3]：VAS指數(shù)從0～10，由患者在其中畫出與自己疼痛程度相匹配的指數(shù);指數(shù)0～3分為輕度疼痛，3～7分為中度疼痛，大于7分為重度疼痛;指數(shù)越大疼痛程度越大。

Oswestry腰痛指數(shù)(OSW)[4]：OSW指數(shù)包括10個(gè)部分，第1部分與疼痛,其余部分與各種各樣的ADL行為有關(guān)。每一部分有6個(gè)程度遞進(jìn)的提問，積分指數(shù)從0～5，合計(jì)最大積分指數(shù)為50，積分指數(shù)越高表示ADL影響越大。

腰椎前屈的指地距離(Finger and floor distance，F(xiàn)FD)[5]和Schober試驗(yàn)[6]：先在在患者雙髂后上棘連線的中點(diǎn)以及其下方5 cm做標(biāo)記畫點(diǎn)，F(xiàn)FD測(cè)量囑咐患者雙足并攏，膝關(guān)節(jié)伸直并腰椎自然前屈，當(dāng)患者出現(xiàn)疼痛或屈曲受限，測(cè)量患者中指尖距地面的距離；Schober試驗(yàn)則是在腰椎前屈最大角度時(shí)，測(cè)量之前所標(biāo)兩點(diǎn)距離，若距離<5cm則提示腰椎活動(dòng)度下降。

腹肌及背肌耐力測(cè)試：腹肌測(cè)試時(shí)患者取仰臥位，雙腿靠攏做直腿抬高的等長(zhǎng)收縮，測(cè)定維持時(shí)間；背肌測(cè)試時(shí)取俯臥位，做抱頭后伸的等長(zhǎng)收縮，測(cè)定維持該動(dòng)作的最長(zhǎng)時(shí)間。

日常生活能力：采用改良Barthel指數(shù)評(píng)定ADL能力，包括進(jìn)食、個(gè)人衛(wèi)生、洗澡、穿衣、如廁、控制大便、控制小便、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走45 m、上下樓梯共10個(gè)項(xiàng)目。

1.8 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]擬定。臨床治愈:患者腰痛及其相關(guān)癥狀完全消失；顯效:患者腰部疼痛大部分消失，僅部分誘因情況下方出現(xiàn)疼痛，且疼痛輕微可忍受，不影響日常生活工作；有效:患者腰痛癥狀和體征均有所改善，但病情不穩(wěn)定，容易反復(fù)；無效:臨床癥狀或體征均無變化，甚或加重。

臨床顯效率(%)=(臨床治愈例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù)×100%

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料應(yīng)用t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAS與Oswestry腰痛指數(shù)

對(duì)兩組患者在治療前后進(jìn)行VAS和Oswestry腰痛指數(shù)評(píng)定，2個(gè)療程后兩組均較治療前顯著改善(P<0.05)；且治療后組間比較，觀察組在VAS和Oswestry腰痛指數(shù)均優(yōu)于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在出院3個(gè)月后的電話隨訪中，VAS和Oswestry腰痛指數(shù)觀察組均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，結(jié)果見表1。

表1 兩組VAS和Oswestry腰痛指數(shù)比較

注：與本組治療前相比，P<0.05；與對(duì)照組同時(shí)期相比，P<0.05。

2.2 腰椎前屈的指地距離(FFD)和Schober試驗(yàn)

對(duì)兩組患者在治療前后進(jìn)行VAS和Oswestry腰痛指數(shù)評(píng)定，2個(gè)療程后兩組均較治療前顯著改善(P<0.05)；且治療后組間比較，觀察組在FFD和Schober試驗(yàn)均優(yōu)于對(duì)照組，統(tǒng)計(jì)學(xué)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)果見表2。

表2 兩組FFD和Schober試驗(yàn)結(jié)果比較

注：與本組治療前相比，P<0.05；與對(duì)照組同時(shí)期相比，P<0.05。

2.3 腹肌及背肌耐力測(cè)試

對(duì)兩組患者在治療前后進(jìn)行腹肌、背肌耐力測(cè)試以及Barthel指數(shù)評(píng)定，2個(gè)療程后兩組均較治療前有顯著改善(P<0.05)；且治療后組間比較，觀察組在背肌和腹肌耐力測(cè)試均優(yōu)于對(duì)照組，統(tǒng)計(jì)學(xué)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),結(jié)果見表3。

表3 兩組腹肌、背肌耐力測(cè)試比較

注：與本組治療前相比，①P<0.05；與對(duì)照組同時(shí)期相比，②P<0.05。

2.4 Barthel指數(shù)比較

治療后兩組患者Barthel指數(shù)較治療前均有所改善(P<0.05),但兩組組內(nèi)比較,無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見表4。

表4 兩組Barthel指數(shù)比較

注：與本組治療前相比，①P<0.05。

2.5 臨床療效比較

兩組療效見表5，顯效率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表5 兩組療效標(biāo)準(zhǔn)比較(例)

3 討論

腰痛是世界性難題,根據(jù)美國(guó)和英國(guó)政府相繼頒布的LBP 臨床指南，將LBP分為三類：1)坐骨神經(jīng)痛/根性疼痛綜合征；2)特異性下腰痛：如腫瘤、結(jié)核、感染、骨折性LBP；3)非特異性下腰痛(NLBP)。一般來說前兩者的病因明確，結(jié)合病史、體檢以及影像學(xué)的檢查臨床上診斷比較容易，但NLBP的臨床表現(xiàn)多樣，又缺乏特異性的影像學(xué)支持，所以出現(xiàn)誤診的情況比較多，所以非特異性腰痛有著疼痛明顯、功能障礙明顯、復(fù)發(fā)率高、治療困難等諸多特點(diǎn)，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。

本病屬中醫(yī)學(xué)中“腰痛”范疇。本研究的采用本院自擬的腰痛1號(hào)，其組方由葛洪《肘后備急方》卷四“治卒患腰肋痛諸方第三十二”,因腰腎虧虛導(dǎo)致風(fēng)寒濕之邪入侵，進(jìn)而氣血瘀滯，本研究以共性病機(jī)為著眼點(diǎn)，再辨證論治，因人制宜，根據(jù)患者具體情況隨癥加減。方中烏頭、炮附片溫經(jīng)散寒止痛；獨(dú)活、桑寄生補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋通絡(luò)、蠲痹止痛；防風(fēng)、細(xì)辛溫經(jīng)通絡(luò)、祛風(fēng)除濕；當(dāng)歸、白芍、熟地黃補(bǔ)血養(yǎng)血、強(qiáng)壯筋骨。清代吳師機(jī)《理瀹駢文》中提出：“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥亦即內(nèi)治之藥。所異者，法。”而中藥熏蒸是把蒸汽作用介入機(jī)制，把藥物導(dǎo)入體內(nèi)的理化療法?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》記載：“其有邪者，漬形以為汗，邪可隨汗解”?？梢?，蒸汽不僅有溫?zé)峄钛饔?，同時(shí)藥液可以經(jīng)肌膚滲透，避免了肝臟的首過效應(yīng)，直達(dá)病所。

而腰為腎之府，腎與膀胱相表里，足太陽膀胱經(jīng)循行于腰背部，絡(luò)腎。年老體虛、房勞過度損伐腎氣，使腎中所藏之精氣虧虛，無以濡養(yǎng)筋脈，不榮則痛，則發(fā)生腰痛。《雜病源流犀燭》云:“腰痛、精氣虛而邪客也”?！毒霸廊珪芬嘣疲骸氨哉唛]也，以氣血之邪所閉……不得通而痛也”。故腰痛其本在腎虛雜實(shí)。而腰部一身之要津，主俯仰屈伸，多條經(jīng)脈所過。根據(jù)針灸的“標(biāo)本根結(jié)”理論，對(duì)腕踝部的針刺可以刺激穴位、調(diào)理經(jīng)氣。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也對(duì)腕踝針做出的深入的研究，張心曙[8]從受精卵發(fā)育向縱延伸成圓柱形來解釋腕踝針的分區(qū)和主治。符仲華[9]認(rèn)為，腕踝針與淺層皮神經(jīng)密切相關(guān)，通過對(duì)腕踝針的刺激可提高痛閾或耐痛閾，對(duì)疼痛有明顯的緩解作用。

Bobath技術(shù)是近年來我國(guó)當(dāng)代康復(fù)治療的重要療法之一，主要通過反射性抑制異常姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)正確的運(yùn)動(dòng)感覺和運(yùn)動(dòng)模式，訓(xùn)練的主旨以功能為主。除了Bobath在腦卒中的治療運(yùn)用，非特異性腰痛的康復(fù)也逐漸受到該理念的影響。Bobath的理論基礎(chǔ)中包含姿勢(shì)控制和隨意運(yùn)動(dòng)，其系統(tǒng)理論中強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)及運(yùn)動(dòng)協(xié)同，該項(xiàng)技術(shù)的運(yùn)用強(qiáng)調(diào)科學(xué)利用Bobath技術(shù)理念幫助促進(jìn)非特異性腰痛患者對(duì)腰背部肌群的正確使用，調(diào)整其運(yùn)動(dòng)及靜止?fàn)顟B(tài)時(shí)的姿勢(shì)，從而協(xié)調(diào)患者骨盆狀態(tài)，調(diào)整腰椎各小關(guān)節(jié)的紊亂，增加關(guān)節(jié)及腰椎的穩(wěn)定性，正確促進(jìn)腰部肌肉鍛煉，腰背部的核心肌群包括腹肌、椎旁肌、膈肌、盆底肌和髖帶肌。目前有大量的證據(jù)證明，大量有慢性腰背痛和骶髂關(guān)節(jié)疼痛的患者缺乏核心肌肉的募集，顯示出核心穩(wěn)定性不足[10-15]，因此對(duì)于不同肌肉骨骼條件下?lián)p傷的預(yù)防和脊柱疾病的治療，核心肌群穩(wěn)定性訓(xùn)練有著巨大的可行性。

綜上所述，基于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的中藥內(nèi)服外用配合腕踝針，再結(jié)合Bobath理念下核心肌群訓(xùn)練，能有效提高痛閾，改善患者的疼痛情況，提高關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，其療效情況與常規(guī)療法相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。且肌力訓(xùn)練方法較為簡(jiǎn)單，患者出院后也可以自行加強(qiáng)核心肌群的訓(xùn)練，縮短患者在院治療周期，提高恢復(fù)療效。對(duì)今后慢性康復(fù)疾病可帶來較大的社會(huì)效益，提高了社會(huì)康復(fù)治療水平的競(jìng)爭(zhēng)力，促進(jìn)衛(wèi)生資源的有效利用，是今后值得繼續(xù)研究的課題。