上海某社區冠心病患者自我管理現狀調查

徐衛剛 陳晨 彭德榮

摘 要 目的：調查社區冠心病患者自我管理現狀。方法：2016年4月至6月在上海市靜安區彭浦新村街道社區簽約者的健康檔案內單純隨機抽取冠心病患者236例，其中男性73例，女性163例；年齡50～75歲，平均年齡（65.46±5.97）。用健康促進生活方式評定量表（HPLP Ⅱ）評估調查對象的自我管理現況。結果：社區冠心病患者HPLP II總平均評分為（110.88±19.03）分，單項平均分為（14.3±3.34）分。6個維度中得分依次為人際關系、健康飲食與營養、健康責任、自我實現、壓力管理、運動和鍛煉。結論：社區冠心病患者的自我管理處于較低水平，提示應正確認識和執行冠心病的運動處方，強化壓力管理和疏導，提高冠心病患者的自我管理水平。

關鍵詞 冠心病；自我管理；健康促進生活方式評定量表Ⅱ

中圖分類號：R541.4 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2018）100041-04

Survey of self-management status of patients with coronary heart disease in a community in Shanghai

XU Weigang， CHEN Chen， PENG Derong（General Practice Department of Pengpuxincun Community Health Service Center of Jingan District， Shanghai 200443， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the self-management status of patients with coronary heart disease in the community. Methods： From April to June 2016， 236 patients with coronary heart disease were randomly selected from the health records of the contractors in Pengpuxincun Community， Jingan District， Shanghai， among them there were 73 males and 163 females； the age ranged from 50 to 75 years， with an average age of （65.46±5.97）. The self-management status of the respondents was assessed with health promotion lifestyle profile（HPLP II）. Results： The overall average score of HPLP II in patients with coronary heart disease was （110.88±19.03）， and the average score of single item was （14.3±3.34）. Among the six dimensions， the scores in turn were interpersonal relationship， healthy diet and nutrition， health responsibility dimension， self-realization dimension， stress management， movement and exercise. Conclusion： Self-management of patients with coronary heart disease in the community is at a low level， and it is suggested that the exercise prescription for coronary heart disease should be correctly recognized and implemented， and the stress management and counseling should be strengthened to improve the self-management level of patients with coronary heart disease.

KEY WORDS coronary heart disease； self-management； health promotion lifestyle profile II （HPLP II）

2017年的中國心血管病報告顯示，我國冠心病的患病率呈明顯逐年上升的趨勢[1]。在二級預防中，冠心病管理的關鍵在于長期而深入地對患者進行依從性、疾病認識、健康觀念、生活方式以及家庭環境等多方面因素的引導和干預[2]。本文旨在了解冠心病患者自我管理現狀。

1 對象和方法

1.1 對象

以在上海市彭浦新村街道社區衛生服務中心建立電子健康檔案的簽約冠心病患者為研究對象，于2016年4月至6月向經隨機數字表法抽取的248例患者發放調查問卷，回收有效問卷236份，有效回收率95.16%。236例患者中，男性73例，女性163例，年齡50～75歲，平均年齡（65.46±5.97）歲，平均體質指數（26.1±3.17）kg/m2，平均病程（4.75±3.28）年。

冠心病診斷標準依照2010年4月衛生部的發布衛生行業標準[3]。納入標準：（1）年齡在50～75歲，戶籍在上海彭浦新村社區的冠心病患者；（2）意識清楚，有較強的語言溝通能力，能夠接受干預指令；（3）患者生命體征平穩，患者或家屬知情同意。排除標準：（1）心腦血管事件急性期（急性冠脈綜合征、急性心肌梗死、腦卒中）者；（2）既往有精神病史、聾啞、癡呆、癲癇、合并肝、腎及造血系統等嚴重原發性疾病者。

1.2 方法

1.2.1 問卷調查

調查內容包括年齡、性別、婚姻狀況、家庭收入、確診冠心病病程、住院次數、心肌梗塞病史、經皮冠狀動脈介入治療（PCI）史、高血壓、糖尿病、高血脂、高尿酸血癥、吸煙和飲酒情況。

1.2.2 自我管理評估

采用健康促進生活方式評定量表（health promoting lifestyle profileⅡ，HPLP Ⅱ）來評價冠心病患者的自我管理行為。HPLP II共有6個維度52個條目：健康飲食與營養（9個條目），運動和鍛煉（8個條目），壓力管理（8個條目），人際關系（9個條目），自我實現（9個條目），健康責任（9個條目）[4]。HPLP II采用Likert 4級評分，“從來不會”為1分，“有時如此”為2分，“通常如此”為3分，“一定會”為4分；總分范圍為52～208分，得分越高說明自我管理越好，該量表Cronbachs a系數為0.943，各維度Cronbachs a系數為0.793～0.872，內容效度指數（content validity index，CVI）為0.93[4]。

1.3 質量控制

家庭醫生及助理經過2次問卷一致性培訓，以保障在問卷調查時用語規范。問卷采集選擇預約制，在征得同意后由調查員采取一對一的方式指導調查對象認真填寫，并在回收問卷時檢查問卷填寫的完整性，以保證問卷的填寫質量。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 調查對象疾病史情況

236例調查對象中，有心梗史50例（21.2%），有PCI史89例（37.7%），有高血壓史147例（62.3%），有糖尿病史79例（37.3%），有血脂異常史201例（63.6%），有高尿酸血癥史73例（30.9%）。

2.2 HPLP II評分情況

社區冠心病患者的HPLP II總體得分范圍為79～165分，平均得分（110.88±19.03）分，每題平均得分為（2.13±0.367）分，各維度中得分最高的是人際關系，其次依序為健康飲食營養、健康責任、自我實現、壓力管理，和運動鍛煉維度。見表1。

3 討論

我國冠心病患者基數較大，但冠心病患者對疾病相關知識的知曉率較低，并發癥控制情況不理想[5]；且出院患者對健康飲食、運動處方的依從性與規范用藥率均較低[6]。在社區層面，冠心病二級預防的基礎是生活方式的改變[7]，良好的生活方式能夠有效的控制和減緩冠心病進程，減少并發癥[8]。本次調查結果顯示，我社區冠心病患者HPLP Ⅱ平均總體得分低于萬瓊紅等[9]研究的干預前水平，但與謝博欽等[10]的調查水平相似。每題平均得分為（2.13±0.367）分，提示介于“有時如此”和“經常如此”之間，低于周淑貞等[11]和方蘅英等[12]的研究結果，提示上海靜安區彭浦新村街道社區冠心病患者的自我管理水平不佳，需要加強教育來提升管理水平。

本次研究對象在人際關系維度平均得分最高，這與陳玉梅[13]研究結果相似。人際關系是自我管理中相對比較客觀的維度。中老年人的思維和觀念已經較為固定，相對青年人而言，中老年人的人際關系難以通過醫療宣教有較大提升。得分較高的原因可能與本研究對象為中老年人，其家庭以及社會關系、收入結構、以及親友的社會支持等均較穩定有關。

健康飲食與營養維度得分排在第二位，總平均得分和單項均分均與李彩紅[14]和胡亞妮等[15]研究結果一致。合理膳食是冠心病二級預防的基石，能夠降低冠心病的發病率和病死率[16]。而健康飲食與營養維度反映的是患者日常生活中是否關注和選擇低糖、低脂、低鈉、足量膳食纖維（水果蔬菜）、基礎淀粉類等食物的攝入。其得分較高原因可能有：（1）飲食是冠心病患者患病后健康教育中最常被提及和干預的因素。在住院期間或門診就診時，醫務人員會告知患者飲食應注意事項及其必要性；（2）由于移動及互聯網的發展，患者比較容易獲得飲食與營養的指導，便于進行自我管理；（3）疾病本身以及相關醫療行為（如住院、PCI）給患者帶來的痛苦能夠強化患者對飲食的認識和自我管理。

本次調查對象在健康責任和自我實現維度得分較低，與河北調查結果相似[17]。說明中老年冠心病患者雖然對于自我健康依然有較強的關注，但由于臨近退休或已經退休，對于人生目標和自我價值的追求相對低于事業巔峰期的青壯年。

壓力管理維度得分與劉慧[18]等的研究結果類似。但是劉慧的研究對象是中青年。雖然中老年承擔工作壓力較小，但是還會面臨來自生理衰老和疾病、社會地位、居住環境以及科技發展的不適應等諸多壓力源[19-20]。

運動和鍛煉維度的得分是本次調查最低的，尤其是運動和鍛煉維度的單項均分低至2分以下，提示本次研究對象在運動和鍛煉維度中有多項內容選擇為“從來不會”。廣東大樣本、多中心的橫斷面調查顯示，運動是人群中唯一忽視年齡、忽視疾病狀態（健康、亞健康和患病）的最低得分維度[21]；而大連社區研究也驗證這一現象[22]。對于老年冠心病患者運動和鍛煉維度低分的原因是多方面的：（1）雖然醫學界公認運動和冠心病預后存在正向關系，但是我國針對冠心病患者的運動治療尚未普及，甚至部分臨床醫生因為各種原因將運動治療作為冠心病治療的禁區[23]。（2）即使是急性期接受了最佳藥物治療和成功的手術，但1年后仍有30%的患者活動受限，45%的患者處于焦慮、抑郁狀態，而焦慮或抑郁和運動及BMI存在負相關[24-25]。（3）上海彭浦新村社區為1958年在上海市彭浦工業區職工宿舍基礎上逐步發展起來的，雖然經過多次改造，但是因為初始設計原因，社區內公用運動設施和場所較少，造成設施的客觀可及性較差。（4）國內很多冠心病患者對疾病具有屈服和回避的心理狀態[26-27]，因為冠心病常有不可預期風險，很多人誤以為冠心病患者需靜養，運動會誘發心絞痛甚至心肌梗塞的理念被夸大，認知上錯誤地將運動和疾病置于對立面。

綜上所述，社區冠心病患者自我管理處于較低水平。正確的運動處方可提高冠心病患者出院后二級預防用藥的依從性，降低不良心腦血管事件的總體發生率[28]。所以應正確認識和執行針對冠心病的運動處方，強化壓力管理和疏導，從而提高冠心病患者的自我管理水平。

參考文獻

[1] 陳偉偉， 高潤霖， 劉力生， 等. 《中國心血管病報告2017》概要[J]. 中國循環雜志， 2018， 33（1）： 1-8.

[2] 汪潮， 陳翔. 社區冠心病二級防治網絡管理路徑建立與運行[J]. 上海預防醫學， 2016， 28（1）： 53-55.

[3] 中華人民共和國衛生部. 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病診斷標準（WS319-2010）[S]. 北京： 中國標準出版社， 2010： 1-14.

[4] Pullen C， Walker SN， Fiandt K. Determinants of healthpromoting life style behaviors in rural older women[J]. Fam Community Health， 2001， 24（2）： 49-72.

[5] 丁靜， 杜雪平. 有關冠心病社區防治的現況和問題[J]. 中華全科醫生雜志， 2007， 6（4）： 226-228.

[6] 王高頻， 劉國鑾， 楊雪佳， 等. 冠心病患者二級預防規范化治療效果隨訪研究[J]. 中華全科醫學， 2012， 15（8）： 831-833.

[7] 社區人群心血管疾病綜合防治指南（試行）編審委員會.社區人群心血管疾病綜合防治指南（試行）[J]. 中國醫學前沿雜志（電子版）， 2017， 9（1）： 20-36.

[8] 趙桂琴， 狄文娟， 郭振峰. 冠心病規范化二級預防的臨床結果分析[J]. 醫學綜述， 2018， 11（24）： 4350-4354

[9] 萬瓊紅， 萬博， 李玲玉， 等. 健康信念模式在冠心病患者健康宣教中的應用[J]. 中華護理教育， 2016， 13（10）： 739-742

[10] 謝博欽， 徐麗華. 冠心病患者自我管理行為現況及其預測因子分析[J]. 解放軍護理雜志， 2011， 28（3B）： 3-7.

[11] 周淑貞， 肖淑鳳. 冠心病患者疾病感知對健康促進行為的影響[J]. 護理管理雜志， 2015， 15（5）： 313-315.

[12] 方蘅英， 張美芬， 劉可. 冠心病患者的健康行為及其影響因素[J]. 中國實用護理雜志， 2007， 23（5）： 47-49.

[13] 陳玉梅， 許琴， 宋學香， 等. 授權教育對高齡冠脈內支架植入術后患者自我效能的影響[J]. 中國老年學雜志， 2012， 9（32）： 3893-3896.

[14] 李彩紅， 余麗君， 李崢. 經皮冠狀動脈介入治療術后半年內患者健康促進生活方式調查[J]. 護理學報， 2009， 16（6A）： 4-7

[15] 胡亞妮， 林平， 張金麗， 等. 經皮冠狀動脈支架植入術后患者自我管理行為及其影響因素[J]. 中華護理雜志， 2012， 47（2）： 167-169.

[16] 中國康復醫學會心血管病專業委員會， 中國營養學會臨床營養分會， 中華預防醫學會慢性病預防與控制分會， 等.心血管疾病營養處方專家共識[J]. 中華內科雜志， 2014， 53（2）： 151-158.

[17] 楊小嬌， 汪鳳蘭， 張小麗， 等. 居家不出和抑郁對老年人健康促進行為的影響[J]. 中國老年學雜志， 2018， 38（17）： 4270-4272.

[18] 劉慧， 靳艷， 鄭婧， 等. 經皮冠狀動脈介入術后中青年患者健康促進生活方式現狀及影響因素分析[J]. 護理學報， 2016， 23（5）： 14-18.

[19] 戴小月， 吳慧紅. 城市高齡老人壓力狀況及應對方式[J].中國健康心理學雜志， 2013， 21（12）： 1897-1899.

[20] 周浩禮， 王迪潯. 壓力與老年健康[J]. 醫學與社會， 2007，（1）： 8-10.

[21] 陳潔瑜， 楊樂斌， 蔣平平， 等. 廣東人群亞健康狀態與健康促進生活方式的相關性[J]. 南方醫科大學學報， 2016， 36（4）： 538-543.

[22] 高筱琪， 丁淑貞， 王京， 等. 老年人健康促進生活方式和健康價值的相關性[J]. 中國健康心理學雜志， 2015， 23（5）： 769-772.

[23] 馬依彤. 《冠心病患者運動治療中國專家共識》解讀[J].中國循環雜志， 2015， 11（30）： 71-74.

[24] 丁榮晶. 《穩定性冠心病心臟康復藥物處方管理專家共識》解讀[J]. 中國實用內科雜志， 2016， 36（4）： 284-287.

[25] 馬駿， 劉同濤， 賈崇奇. 冠心病患者焦慮抑郁情緒及影響因素分析[J]. 中國公共衛生， 2010， 26（5）： 555-556.

[26] 王瑞， 蘆夏， 由天輝， 等. 住院冠心病患者生活質量及影響因素[J]. 中國老年學雜志， 2017， 11（37）： 5686-5688.

[27] 謝美嬋， 朱彩蘭， 沈春花， 等. 經皮冠狀動脈介入術后患者的應對方式及相關因素的研究[J]. 國際醫藥衛生導報， 2013， 19（16）： 2487-2488.

[28] 趙桂琴， 狄文娟， 郭振峰. 冠心病規范化二級預防的臨床結果分析[J]. 醫學綜述， 2018， 24（21）： 4350-4354.