模擬教學在院前嚴重創傷氣道管理培訓中的應用

魯美麗 楊國浩

據世界衛生組織預計2020年全球各種創傷致死人數會增至840萬人[1]，而我國每年約70萬人死于創傷[2]。失血和低氧血癥是創傷早期死亡的最常見原因，而在日常急救工作中，急救醫生的關注點往往是失血，而忽視低氧血癥[3]，導致創傷患者因低氧血癥而死亡。因此，對于嚴重創傷早期，有效的氣道管理非常重要。對于院前急救醫生而言，掌握氣道管理的各項技能，才能在嚴重創傷早期采取有效氣道管理措施，保障患者有效的通氣和氧合，以減少創傷的病死率和傷殘率。

近年來，歐美等眾多國家已經將醫學模擬教學（simulation-based medical education，SEMB）廣泛應用于氣道管理培訓中，并對其保障患者安全、提高學員氣道管理基本技能、困難氣道管理策略以及危機管理能力的可靠性、有效性和優越性給予了充分肯定[4-6]。美國麻醉協會現已將模擬培訓作為美國麻醉醫師行醫準入和頒發醫師資格證書的強制性要求和評估考核標準之一[7-8]。我中心應用模擬教學方法對院前急救醫生進行各項氣道管理培訓，也取得良好效果，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 隨機抽取2013年12月至2015年12月參加杭州市急救中心國際創傷生命支持（International traumatic life support，ITLS）課程的院前急救醫生40位，其中男28位，女 12位，年齡24～30歲20位，31～40歲18位，41～50歲 2位，平均年齡（31.12±1.22）歲，從事院前急救工作中位年限為6年。

1.2 方法 所有參加培訓人員均為在職院前急救醫生，按照傳統方法學習氣道管理技術，均未參加過氣道管理模擬教學培訓。模擬教學培訓開始前進行標準化考試，作為傳統方法氣道管理技術培訓成績，主要測試現場氣道管理方法的選擇及每一單項技能的操作及置入時間。將培訓人員隨機分為8組進行培訓，每組5位，每組培訓時間為3h，每次培訓兩組。模擬教學設計主要以ITLS技術為主導，結合國內院前急救實際，使用Laerdal25000氣道管理模擬人，將模擬人置于硬質地面上模擬創傷現場的昏迷患者，培訓內容為：口咽通氣管、鼻咽通氣管、喉罩、喉管、食管氣道聯合管和氣管插管6項。培訓結束再次進行標準化測試，主要測試現場對6項氣道管理方法的選擇及每一單項技能的操作及置入時間。標準化考試時，導師給予每位醫生6個模擬創傷病例各1例，讓學員分別選擇使用氣道管理的各項技能。導師設置的6個模擬病例所需使用的技能分別為：病例1：高處墜落傷后患者昏迷且無咽反射--口咽通氣管；病例2：電動車撞邊護欄致胸部出血神志模糊且無腦外傷癥狀--鼻咽通氣管；病例3：車禍后患者神志不清但有咽反射且可能有頸椎損傷--喉罩；病例4：摔傷后患者神志不清且無咽反射--喉管；病例5：車禍后患者神志不清但脖子粗短--食管氣道聯合管；病例6：車禍后患者神志不清且通氣不暢--氣管插管，6個病例的氧飽和度均為85%。導師經過嚴格同質化培訓，采用客觀量化評分表格進行測試。

1.3 統計學處理 采用SPSS 16.0統計軟件，計量資料以表示，兩組比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩種教學模式培訓后各項氣道管理技能操作成績比較 與傳統教學模式相比，氣道管理模擬教學模式培訓后學員初級氣道管理技能口咽通氣管、鼻咽通氣管和高級氣道管理技能喉罩、喉管、食管氣道聯合管、氣管插管等6項單項技能操作的成績均明顯提高，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表 1。

表1 兩種教學模式培訓后各項氣道管理技能操作成績比較（分）

2.2 兩種教學模式培訓后各項氣道管理技能操作時間及一次置管成功率的比較 與傳統教學模式培訓成績相比，氣道管理模擬教學培訓后，學員的各項技能操作總時間均明顯縮短，差異均有統計學意義（均P＜0.05），培訓后一次置管成功率較培訓前有明顯提高，差異均有統計學意義。見表2～3。

表2 兩種教學模式培訓后各項氣道管理技能操作時間比較（s）

表3 兩種教學模式培訓后各項氣道管理技能一次置管成功率比較[例（%）]

2.3 兩種教學模式培訓周期相關一次置管成功率與操作成績比較 將傳統教學模式培訓后學員根據工作年限分為1～3年組、4～6年組和7年及以上組，如圖1、2所示，學員氣道管理一次置管成功率及成績因工作年限增長而有所提高。傳統教學模式下，工作7年及以上學員組成績較1～6年組明顯提高（表4）。模擬教學模式下，工作7年及以上學員成績也明顯高于工作1～6年組學員（表5）。然而，通過氣道管理模擬教學短期培訓，工作1～6年組學員成績較傳統教學組可得到明顯提高（表6）。

圖1 氣道管理傳統教學模式下不同工作年限組培訓人員一次置管成功率比較

圖2 氣道管理傳統教學模式下不同工作年限組培訓人員操作成績比較

表4 氣道管理傳統教學模式下工作1～6年與工作7年及以上學員成績比較（分）

表5 氣道管理模擬教學模式下工作1～6年與工作7年及以上學員成績比較（分）

表6 氣道管理傳統教學模式與模擬教學模式工作1～6年學員成績比較（分）

3 討論

院前急救中快速建立人工氣道并進行有效通氣是搶救嚴重創傷患者的重要環節，也是搶救成功的關鍵之一。創傷患者的氣道管理提倡早評估、早預防、早干預[3]。在院前急救中，醫生通常需在短時間內根據患者病史和體格檢查來決定氣道管理的方式，而在現場環境中，卻因為燈光昏暗、家屬喧鬧、空間狹小、體位受限、氣道內分泌物吸引不暢、頸粗短、張口受限等困難氣道而使醫生的判斷及操作受到干擾，從而不能使患者獲得有效的通氣和氧合，最終延誤搶救。

目前，國內對于嚴重創傷患者的氣道管理選擇沒有固定的模式，大部分急救中心院前急救的配置都只有1位醫務人員，在現場進行充分救治的難度比較大[9]，而在現場急救中，氣道管理是一項必須掌握的技術，因為通常情況下不允許傷者抵達醫院再接受處理[10]。對于院前急救醫生，掌握氣道管理的各項技能非常重要，而熟悉氣道管理每項技能的適應證和禁忌證尤為重要。本研究通過模擬教學方式進行創傷患者氣道管理技能培訓，結果證明，經過模擬教學培訓后，院前急救醫生對創傷患者氣道管理評估更為規范，根據病情選擇氣道管理方式的速度明顯加快，與傳統教學模式相比，模擬教學培訓后學員實施口咽通氣管、鼻咽通氣管、喉罩、喉管、食管氣道聯合管、氣管插管等6項單項技能操作的成績及操作時間均明顯改善（均P＜0.05）。本次培訓應用氣道管理模擬人，選擇院前嚴重創傷患者急需的6種氣道管理技術對學員進行培訓，將模擬人置于硬質地面，模擬常見的院前創傷場景，使院前醫生習慣各種復雜環境，如地上，進行各項氣道管理技能操作，不但可縮短現場急救時間，同時還可減少搬運并避免二次損傷。并通過嚴重創傷患者場景化模擬對學員培訓效果進行考核，結果表明，學員經過培訓后可規范掌握氣道管理每項技能的置入條件和優缺點，在突發環境中能夠做到快速選擇、快速操作，且一次置入成功率較高。

此外，由于院前工作的不確定性，嚴重創傷氣道管理傳統教學模式還存在一些缺點，比如：（1）創傷患者種類及個體特點存在較大的不確定性，且變量較多，導致傳統模式下院前急救人員練習機會同質性較差，且規律特點難以把握總結；（2）由于我國院前急救人員的數量相對不足及醫療環境的影響，導致年輕醫生在實際搶救過程中存在“不敢動手”的情況；（3）帶教老師存在教學方法的差異，影響學員學習效果；（4）真實患者作為學習對象，風險較高等。以上因素均可導致傳統教學模式存在教學周期長，教學效率低的問題。而研究結果也表明，傳統教學模式下，學員培訓效果隨工作年限而提高，工作7年及以上院前急救人員成績明顯優于1～6年者。而模擬教學方法具有標準化、同質化、學員可操作等特點，在很大程度上彌補了傳統教學模式的不足，縮短了教學周期，短期內可完成對低年資院前人員的模擬教學培訓，取得較為理想的培訓效果。

綜上所述，用模擬教學方法進行創傷氣道管理培訓對保障患者安全、減少醫療差錯、提高院前急救醫生氣道管理技能效果明顯，可減少現場急救時間，提高創傷急救質量，值得在院前急救醫生創傷氣道管理培訓中應用并推廣。