“4+7”城市藥品帶量采購在公立醫(yī)院的實(shí)施效果預(yù)測與探討

朱佳英 任晉文 華恃彬

多年以來，我國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格嚴(yán)重偏離價(jià)值，以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制帶來的弊端不斷放大[1-3]。作為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重頭戲，藥品價(jià)格改革一直受到大家關(guān)注，從藥品集中采購到政府開放藥品定價(jià)，再到以控制藥占比為主的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)改革，都在試圖找到降低藥價(jià)的合理途徑。2018年11月中央全面深化改革委員會(huì)通過《國家組織藥品集中采購試點(diǎn)方案》，2018年12月由國家醫(yī)保局主導(dǎo)的“4+7”城市藥品帶量集中采購在上海正式開標(biāo)，試點(diǎn)城市分別為北京、天津、上海、重慶4個(gè)直轄市和沈陽、大連、廈門、廣州、深圳、成都、西安 7個(gè)省會(huì)城市或計(jì)劃單列市（簡稱“4+7”城市），本次帶量采購，擬招標(biāo)31種藥品，最后流標(biāo)6種，共有25種藥品中選。2019年1月國務(wù)院辦公廳下發(fā)《關(guān)于印發(fā)國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)方案的通知》，由國家層面首次嘗試的聯(lián)合招標(biāo)采購正式拉開序幕。

“4+7”城市藥品帶量采購拉開了藥價(jià)改革的新浪潮，中標(biāo)結(jié)果一經(jīng)公布，便引起了藥品企業(yè)的恐慌。二級(jí)市場上，A股醫(yī)藥板塊大幅回調(diào)，未中標(biāo)的樂普醫(yī)療瞬間被封死跌停板，隨后2個(gè)交易日繼續(xù)跌停收盤，截至2019年1月3日收盤，該公司股價(jià)已經(jīng)腰折；創(chuàng)新藥龍頭恒瑞醫(yī)藥，自消息公布以來跌幅近20%；中標(biāo)7個(gè)產(chǎn)品的華海藥業(yè)被視為此次帶量采購大贏家，但考慮到市場綜合因素，該公司近期股價(jià)也出現(xiàn)了較大跌幅。帶量采購的影響首先反映在比較敏感的股價(jià)市場，在后續(xù)進(jìn)一步實(shí)施過程中，帶量采購對藥品企業(yè)、醫(yī)院、患者等相關(guān)利益群體會(huì)產(chǎn)生怎樣的影響，筆者進(jìn)行了以下分析。

1 藥品帶量采購實(shí)施的背景

2015年5月，國家發(fā)改委、國家衛(wèi)計(jì)委、人社部等7部門聯(lián)合印發(fā)了《推進(jìn)藥品價(jià)格改革的意見》，取消實(shí)施了近20年的政府定價(jià)制度。同月，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，明確提出2017年底之前城市公立醫(yī)院的藥占比要下降到30%，對醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)進(jìn)行“騰籠換鳥”式的改革，在降低藥占比的同時(shí)，提高醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)費(fèi)用。取消政府定價(jià)以后，政府對藥品價(jià)格的監(jiān)管主要通過采購環(huán)節(jié)來體現(xiàn)，2015年國家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布《國務(wù)院辦公廳關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見》，進(jìn)一步細(xì)化了藥品集中招標(biāo)方式，藥品集中采購在未來一段時(shí)間內(nèi)將繼續(xù)承擔(dān)控制藥品價(jià)格的重任。

但是，藥品集中采購制度依然存在一些弊端，首先是招采分離，目前走的集中采購模式基本是政府統(tǒng)一招標(biāo)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)從招標(biāo)平臺(tái)上自主采購，招標(biāo)與采購的分離給與了醫(yī)療機(jī)構(gòu)二次議價(jià)的空間，藥品企業(yè)要面臨對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“二次公關(guān)”[4]，中標(biāo)藥品基本還存在降價(jià)空間。其次是量價(jià)分離，政府部門只負(fù)責(zé)藥品招標(biāo)，不承諾銷量[5]，企業(yè)無法對中標(biāo)后的銷量有相對準(zhǔn)確的預(yù)判，藥品企業(yè)在銷量沒有保證的前提下自然不會(huì)對藥價(jià)作出明顯下調(diào)，還需保留一定的營銷費(fèi)用。

針對這種情況，上海市最先開始探索帶量招標(biāo)采購模式，至今共進(jìn)行了3次帶量招標(biāo)采購，其中第3次帶量招標(biāo)采購共20個(gè)品種，中標(biāo)企業(yè)享受上海市50%的市場份額，未中標(biāo)企業(yè)享受剩余50%的市場份額。上海市進(jìn)行的3次帶量采購共中標(biāo)36種藥品，降幅在2%～93%，其中24種藥品降幅在50%以上，平均降幅55.7%，降價(jià)明顯。帶量采購的模式取得了一定的成效，在此基礎(chǔ)上，國家開始在全國范圍啟動(dòng)帶量采購試點(diǎn)工作。帶量采購是對藥品價(jià)格監(jiān)管的試點(diǎn)探索，旨在合理控制醫(yī)藥費(fèi)用，減少企業(yè)市場運(yùn)行成本，引導(dǎo)醫(yī)院用藥規(guī)范，作為降低藥價(jià)的新方式，其效果如何還有待實(shí)踐的檢驗(yàn)。

2 藥品帶量采購的特點(diǎn)和優(yōu)勢

2.1 量價(jià)掛鉤，以量換價(jià) 以往政府集中采購僅僅公布中標(biāo)企業(yè)，中標(biāo)企業(yè)銷量沒有保證，降價(jià)空間有限。而帶量采購在藥品集中采購過程中，開展招投標(biāo)或談判議價(jià)時(shí)就明確采購數(shù)量，讓企業(yè)針對具體的藥品數(shù)量報(bào)價(jià)。本次“4+7”城市藥品帶量采購中，中標(biāo)企業(yè)將會(huì)占有當(dāng)?shù)?0%～70%的市場份額，在明確藥品企業(yè)市場份額的前提下，企業(yè)可以充分考慮成本效益、產(chǎn)出能力，合理安排生產(chǎn)和銷售，有效控制成本，從而給出更加優(yōu)惠的價(jià)格，此種模式下的降價(jià)空間也比較大，中標(biāo)的25種藥品平均降幅超50%，以量換價(jià)取得初步成效。

2.2 招采合一，明確用量 帶量采購中標(biāo)時(shí)即保證一定銷量，本次“4+7”城市帶量采購中承諾60%～70%的市場占有量。以前實(shí)施的藥品集中采購沒有明確銷量，藥品要進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還需要“二次公關(guān)”，醫(yī)院存在“二次議價(jià)”的空間，甚至導(dǎo)致中標(biāo)結(jié)果形同虛設(shè)。實(shí)施招采合一的帶量采購，中標(biāo)企業(yè)有銷量保證，壓縮了灰色空間的存在，為藥品降價(jià)擴(kuò)大空間。

2.3 聯(lián)盟采購，議價(jià)能力更強(qiáng) 本次帶量采購以北京、天津、上海、重慶和沈陽、大連、廈門、廣州、深圳、成都、西安11個(gè)城市的非營利性公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為集中采購主體，組成采購聯(lián)盟，藥品需求量大，匯集各方的需求和力量，進(jìn)一步提高了藥品談判議價(jià)能力，國家組織下的聯(lián)盟采購有利于發(fā)揮出“1+1大于2”的積極效應(yīng)。

2.4 藥品采購流程趨向合理化 參與藥品質(zhì)量評審的專家有一部分是來自于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床專家，因?yàn)橐酝募胁少彺嬖凇岸巫h價(jià)”的可能，專家們可能會(huì)“默契地”留存藥品二次議價(jià)的空間，在這種情況下藥品的交易成本較高，藥品實(shí)際還存在可以壓縮的水分。帶量采購一定程度上消除了二次議價(jià)的機(jī)會(huì)，省去了藥品企業(yè)“二次公關(guān)”的成本支出，中標(biāo)采購一次完成，完善了采購流程。

3 藥品帶量采購帶來的影響

3.1 凈化醫(yī)藥市場，減少中間差價(jià) “看病貴”是社會(huì)普遍反映的問題，也是政府亟待解決的難題。實(shí)際上，若不考慮藥物的研發(fā)經(jīng)費(fèi)，藥品生產(chǎn)成本和市場價(jià)之間有著較大的差價(jià)，而這中間的差價(jià)部分，主要成為銷售費(fèi)用如銷售人員勞務(wù)、為臨床提供的學(xué)術(shù)活動(dòng)經(jīng)費(fèi)等，本次降價(jià)主要降低了這部分中間差價(jià)，有效擠壓了藥品流通過程中的“灰色空間”，使藥品價(jià)格回歸到一個(gè)合理的價(jià)格區(qū)間。

從管理角度來說，帶量采購符合國家“破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制”的政策導(dǎo)向。如果醫(yī)療收入與藥價(jià)無關(guān)，那么低藥價(jià)就不僅僅是財(cái)政和醫(yī)保部門的訴求，也是患者和醫(yī)生的訴求，醫(yī)生在為患者開立醫(yī)囑時(shí)，在保障療效的情況下，必然會(huì)選擇價(jià)格低的藥品。

3.2 降低藥品價(jià)格，優(yōu)化收入結(jié)構(gòu) 筆者將2018年12月“4+7”城市帶量采購中標(biāo)藥品與某省級(jí)醫(yī)院2017、2018年的藥品價(jià)格情況進(jìn)行對比（表1），計(jì)算了該院實(shí)際藥占比，并對實(shí)施帶量采購后的藥占比進(jìn)行了一個(gè)估算（表2）。25種藥品為門診常用藥，因此筆者的統(tǒng)計(jì)以門診為背景。首先通過門診的藥品金額來計(jì)算藥品的年度使用量，然后根據(jù)藥品的年度使用量來計(jì)算實(shí)施帶量采購價(jià)格下的藥品金額，再分別計(jì)算實(shí)施帶量采購與否的藥占比。此外，本次推測有一個(gè)假設(shè)前提，就是實(shí)施帶量采購后，每種藥品的使用量仍與未實(shí)施帶量采購時(shí)的使用量相同。從2017年的數(shù)據(jù)可以看出，24種藥品（除賴諾普利片）的門診藥占比為8.04%，若藥品的價(jià)格變?yōu)閷?shí)施帶量采購后的價(jià)格，這24種藥的門診藥占比降到了2.91%，下降了5.12%。再看2018年的數(shù)據(jù)，這24種藥的門診藥占比為7.37%，若按實(shí)施帶量采購后的價(jià)格來估算，這24種藥的門診藥占比降到了2.83%，下降了4.55%。可以看到，在實(shí)施藥品的帶量采購后，藥品的價(jià)格和藥占比有明顯的下降，這個(gè)改變帶來的最直觀的影響就是患者看病時(shí)藥品價(jià)格降低了，所需要的花費(fèi)減少了；也使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)收入中藥品占比下降，騰出空間可以提升醫(yī)療勞務(wù)技術(shù)收入了。

3.3 試水藥品種類較少，不同需求難以保障 本次“4+7”城市帶量采購中選的24種藥品金額在某省級(jí)醫(yī)院的門診使用藥品金額占比情況為2017年19.02%，2018年18.29%，均不到1/5，因此本次帶量采購藥品能夠給患者帶來的惠利有限。

從采購藥品的種類來看，藥品均為治療性用藥，絕大部分藥品是平時(shí)用量較大的藥，針對的疾病覆蓋了冠心病、高血壓、精神科疾病等常見的慢性病。采購的藥品種類主要針對慢性病，還沒有涉及急救用藥、輔助用藥等，從藥品的種類來說，覆蓋面較窄。

從藥品的生產(chǎn)廠家來看，2017年和2018年這24種藥品中該院有一半以上的藥品招標(biāo)到了進(jìn)口廠家，患者在配藥時(shí)既可以選擇國產(chǎn)藥品，也可以選擇進(jìn)口藥品。在“4+7”城市帶量采購的24種藥品中，僅有2種藥品為進(jìn)口藥，其余均為國產(chǎn)藥。若實(shí)施帶量采購后患者只能使用帶量采購的藥品，那患者的選擇就變得十分有限。目前國內(nèi)仿制藥進(jìn)行一致性評價(jià)的方式和標(biāo)準(zhǔn)，部分醫(yī)生可能并不熟悉。因此，這些藥品的實(shí)際療效要想完全得到臨床醫(yī)生的認(rèn)可，還需要一段時(shí)間。對于某些經(jīng)濟(jì)條件較好，要求藥品質(zhì)量更高的患者，在醫(yī)院藥品無法滿足他們的情況下，就只能選擇外配或者去其他醫(yī)院就診。

表1 帶量采購的藥品價(jià)格與某省級(jí)醫(yī)院的藥品價(jià)格對比

表2 某省級(jí)醫(yī)院實(shí)施帶量采購與否的門診藥占比情況

3.4 砍掉中間差價(jià)，對醫(yī)院醫(yī)生影響顯著 公立醫(yī)院的服務(wù)性收入長期處于價(jià)格偏低的水平，此外公立醫(yī)院長期以來不計(jì)成本的擴(kuò)張又導(dǎo)致了更高的醫(yī)療成本，為填補(bǔ)這方面的缺口，醫(yī)院通過從供應(yīng)鏈公司獲得藥品耗材進(jìn)售的差價(jià)收益來保障自身的發(fā)展。然而一旦帶量采購啟動(dòng)，醫(yī)院原先的供應(yīng)鏈模式可能被阻斷，這將直接侵犯到公立醫(yī)院的收入，影響醫(yī)院的發(fā)展。

對醫(yī)生來說，由于國內(nèi)目前醫(yī)療行業(yè)的行政管制，醫(yī)生的陽光收入與醫(yī)生的培養(yǎng)投入、付出并不成正比。在實(shí)施藥品帶量采購后，由于相關(guān)藥品價(jià)格大幅下降，供應(yīng)商能提供給醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)費(fèi)降低，醫(yī)生的進(jìn)修、學(xué)術(shù)會(huì)議、出國交流機(jī)會(huì)將減少，這不僅影響到醫(yī)生的工作積極性，甚至可能造成有能力的醫(yī)生離職，影響醫(yī)院的正常工作。此外，由于藥品帶量采購要求醫(yī)院必須完成采購量，而醫(yī)生只能從剩余的非帶量采購藥品中獲得利益，這將加大醫(yī)院與醫(yī)生之間的矛盾，迫使醫(yī)院去積極主動(dòng)的管理醫(yī)生的醫(yī)療行為。

3.5 長期來看，中標(biāo)藥品銷量和質(zhì)量存在一定危機(jī)“4+7”城市藥品帶量采購忽略了藥品質(zhì)量層次的復(fù)雜性，在某種程度上，大規(guī)模的藥品集中帶量采購是以犧牲藥品的質(zhì)量差異性為代價(jià)的，有可能導(dǎo)致低質(zhì)量層次藥品擠出了高質(zhì)量層次藥品。同時(shí)帶量采購的周期性決定藥品招標(biāo)不是一蹴而就的，中標(biāo)企業(yè)也并不是一勞永逸。帶量采購勢必會(huì)對下一年度的藥品供應(yīng)和價(jià)格產(chǎn)生影響，在市場這只“無形之手”的調(diào)節(jié)下，很有可能導(dǎo)致以下情形的出現(xiàn)：假定給予中標(biāo)企業(yè)A藥品在試點(diǎn)地區(qū)所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度藥品總用量的70%。某企業(yè)A藥品（通用名）中標(biāo)，第一年擁有該藥品70%的市場份額。那么未中標(biāo)企業(yè)競爭余下30%的市場。在低價(jià)及市場占有量小的影響下，可能會(huì)導(dǎo)致未中標(biāo)企業(yè)放棄該藥品，去發(fā)掘同適應(yīng)證的其他藥品。長期來看，假定A藥品第一年未中標(biāo)企業(yè)放棄A藥品，用藥品B填補(bǔ)30%的市場份額。那么雖然A藥品中標(biāo)企業(yè)第一年持有70%市場，但是第二年可能只持有49%（70%×70%）市場，第三年市場份額可能只有34%（70%×70%×70%）的市場份額[6]，如此看來，蛋糕越做越小，中標(biāo)企業(yè)長期銷售量也會(huì)收到影響。

3.6 藥品帶量采購將對國內(nèi)醫(yī)藥創(chuàng)新企業(yè)帶來一定影響 藥品帶量采購忽略了醫(yī)藥企業(yè)技術(shù)創(chuàng)新的特點(diǎn)，特別是成長型創(chuàng)新技術(shù)醫(yī)藥企業(yè)在起步之初必須通過適當(dāng)?shù)膲艛嗬麧檨頌樯罨瘎?chuàng)新提供技術(shù)支撐，低價(jià)中標(biāo)將有可能重創(chuàng)中國的醫(yī)藥創(chuàng)新企業(yè)，最后市場上剩下的是原先實(shí)力就比較強(qiáng)的跨國壟斷企業(yè)，在下一輪的市場競爭中，國內(nèi)醫(yī)藥企業(yè)反而沒有議價(jià)談判能力，與這項(xiàng)改革的本意背道而馳，這是未來藥品帶量采購需要細(xì)化的政策考量。

4 藥品帶量采購的持續(xù)探索

充分發(fā)揮市場在資源配置中的基礎(chǔ)決定性作用，探索以市場為主導(dǎo)的藥品價(jià)格調(diào)整制度和以政府為主導(dǎo)的藥品帶量采購制度。將藥品的定價(jià)權(quán)重新歸還給市場，政府開展規(guī)模更大的聯(lián)合采購招標(biāo)模式，同時(shí)發(fā)揮政府“有形之手”的宏觀調(diào)控和監(jiān)管作用，利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，規(guī)范藥品流通流程，整合藥品供應(yīng)鏈，優(yōu)化供應(yīng)鏈，降低藥品交易成本，讓藥價(jià)趨向合理，讓行業(yè)生態(tài)得到凈化。

4.1 擴(kuò)大采購種類，保證藥企再生產(chǎn)能力 “4+7”城市第1次聯(lián)合招標(biāo)擬采購31種藥品，最終中標(biāo)藥品25種，流標(biāo)6種，整體來看，聯(lián)合采購的藥品種類較少。作為國家層面的第1次聯(lián)合采購，11個(gè)城市的覆蓋面也有進(jìn)步一擴(kuò)大的空間。以量換價(jià)重點(diǎn)在量，目的在價(jià)，在帶量采購制度逐步完善之后，一是要擴(kuò)大藥品采購種類，包括采購更多的急救用藥、輔助用藥，采購藥品應(yīng)既包括國產(chǎn)藥也包括進(jìn)口藥，給醫(yī)生和患者更多選擇空間；二是要擴(kuò)大聯(lián)合采購實(shí)施地區(qū)，真正發(fā)揮以量換價(jià)的規(guī)模效應(yīng)。

同時(shí)還要保證藥品的質(zhì)量與供應(yīng)：一是政府部門加強(qiáng)監(jiān)管，確保中標(biāo)藥品質(zhì)量過關(guān)，防止出現(xiàn)“劣幣驅(qū)逐良幣”的現(xiàn)象發(fā)生；二是通過建立藥品企業(yè)庫存制度和停產(chǎn)報(bào)告制度等措施，保證中標(biāo)藥品的及時(shí)供應(yīng)；三是規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品企業(yè)的支付結(jié)算制度，保證藥品企業(yè)的可持續(xù)再生產(chǎn)能力。

4.2 擴(kuò)大范圍，同步試點(diǎn) 目前藥品帶量采購試點(diǎn)城市僅有11個(gè)，分布在全國各大省市。這些試點(diǎn)城市藥品的大幅下降，勢必影響到周邊地區(qū)，對于未實(shí)施藥品帶量采購地區(qū)的患者來講，同一種藥品在不同的地區(qū)價(jià)格差距巨大，可能會(huì)導(dǎo)致群眾質(zhì)疑當(dāng)?shù)卣蛔鳛榈呢?fù)面影響。同時(shí)，對于試點(diǎn)城市而言，面對帶量采購可能帶來的藥品斷供、藥品可選擇范圍變小等情況，如何做好輿論宣傳工作，引導(dǎo)民眾正確就醫(yī)也是需要考慮的。

帶量采購可能導(dǎo)致醫(yī)院的藥品選擇受限，若同一地區(qū)試點(diǎn)不同步，原本的經(jīng)濟(jì)條件較好對藥品要求較高的患者群體可能會(huì)流向該地區(qū)同級(jí)別的其他醫(yī)院。此外，實(shí)施帶量采購后可能會(huì)使醫(yī)院與醫(yī)生收入減少，若推廣不同步，就產(chǎn)生不公平的情況，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員的不穩(wěn)定甚至流失。因此，同一地區(qū)的藥品帶量采購必須在同級(jí)別醫(yī)院或者所有公立醫(yī)院同步開展，以平衡新政策實(shí)施帶來的沖擊。

4.3 引導(dǎo)合理用藥，改革薪酬制度 在規(guī)范用藥上，一是鼓勵(lì)使用中標(biāo)藥品，將使用情況納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的績效考核，二是完善臨床路徑制定，將中標(biāo)藥品的使用合理納入臨床路徑中，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員合理用藥。在醫(yī)務(wù)人員的收入保障上，對中標(biāo)藥品品種對應(yīng)的總額預(yù)算不作調(diào)減，壓縮藥價(jià)擠出的水分用于醫(yī)院薪酬分配制度改革、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革等現(xiàn)代醫(yī)院改革，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性。隨著藥品采購和使用上的限制越來越強(qiáng)，大醫(yī)院的發(fā)展模式迎來變化，未來對藥品的收入依賴將不得不逐步降低。如果政策能夠持續(xù)提高醫(yī)療服務(wù)收入并引導(dǎo)醫(yī)生的陽光收入，雙管齊下來解決醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)動(dòng)力問題，將會(huì)真正推動(dòng)醫(yī)藥分開，改變當(dāng)前扭曲的醫(yī)療市場。