2人違章 8人死亡

文/原廣東省韶關(guān)市安監(jiān)局

2018年2月5日凌晨2時56分許，廣東韶鋼松山股份有限公司7號（2 200 m3）高爐發(fā)生煤氣泄漏事故，事故造成8人死亡、10人受傷，直接經(jīng)濟損失1 175.532萬元。

事故經(jīng)過

2018年2月3日，廣東韶鋼松山股份有限公司（簡稱韶鋼松山公司）按計劃對7號高爐（2 200 m3）G037插板閥進行更換；4日21時左右，更換作業(yè)完畢進行檢漏；5日0時30分左右漏點處理完畢；2時40分左右，能源環(huán)保部告知煉鐵廠高爐分廠，能源環(huán)保部所有檢修項目已經(jīng)完成，具備引送煤氣條件；2時56分許，能源環(huán)保部2名操作工在操作7號高爐煤氣出口總管G037插板閥進行送煤氣作業(yè)時，發(fā)生煤氣大量泄漏，造成泄漏閥門處操作工和距離泄漏閥門3.7 m處7號高爐TRT中控室內(nèi)共計18人不同程度中毒，其中死亡8人，受傷10人。

事故性質(zhì)及原因

調(diào)查認定，韶鋼松山公司“2·5”煤氣中毒較大事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

事故直接原因

能源環(huán)保部2名操作工在未確認7號高爐煤氣出口總管G036蝶閥關(guān)閉狀態(tài)、且未通知區(qū)域人員撤離的情況下，違反《煤氣安全管理標準》《崗位規(guī)程》規(guī)定，操作G037插板閥，且未按規(guī)定配戴空氣呼吸器進行作業(yè)和監(jiān)護，導(dǎo)致大量煤氣泄漏。

事故間接原因

第一，韶鋼松山公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度不健全，安全管理混亂，安全培訓(xùn)不到位，事故應(yīng)急救援不力，安全投入不足。

中毒與窒息倒地人員分布圖

一是韶鋼松山公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度不健全，煤氣安全管理規(guī)章制度有缺陷。GB 6222-2005《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》規(guī)定“帶煤氣作業(yè)如帶煤氣抽堵盲板、帶煤氣接管、高爐換探料尺、操作插板等危險工作，不應(yīng)在雷雨天進行，不宜在夜間進行”，公司沒有根據(jù)自身煤氣管網(wǎng)的實際情況，針對管網(wǎng)口徑、封堵盲板直徑、操作難度等因素制定危險級別分類管理制度，沒有根據(jù)危險等級制定領(lǐng)導(dǎo)帶班作業(yè)制度，只是簡單地認為“不宜”非“不準”，煤氣管理制度上沒有制定“不準”或者“不合適”安排在夜間作業(yè)的情形，直到事故發(fā)生后才修改成“不準”夜間作業(yè)。煤氣危險作業(yè)審批表沒有設(shè)置有效期限，沒有規(guī)定如果作業(yè)時間發(fā)生更改必須重新審批。

二是韶鋼松山公司安全管理混亂。公司管理層級多，管理混亂，部門之間職能交叉，橫向協(xié)調(diào)平臺信息傳遞不嚴肅、不規(guī)范，7號（2 200 m3）高爐提前復(fù)風(fēng)送氣等危險作業(yè)指令只是通過微信平臺群發(fā)信息告知，沒有確認信息是否傳遞到位到人。煤氣使用申請單位煉鐵廠、煤氣送氣管理單位能源環(huán)保部對提前復(fù)風(fēng)送氣作業(yè)沒有有效銜接。7號（2 200 m3）高爐休風(fēng)煤氣管道機會檢修作業(yè)方案編制不全面，沒有制定可靠的安全防護措施。煤氣防護作業(yè)區(qū)作業(yè)長，安排事故直接違章操作人員從4日早上8時至5日凌晨事發(fā)，一直上班，疲勞作業(yè)。煤氣防護站工作專用車輛盲板車沒有安排專職司機（需A類駕駛證），導(dǎo)致事發(fā)當班，2名操作工駕駛私車前往作業(yè)點，而沒有開配有空氣呼吸器或通風(fēng)式防毒面具等應(yīng)急裝備的專用防護車輛前往作業(yè)點，送氣作業(yè)時沒有佩戴空氣呼吸器等防護裝備。沒有落實現(xiàn)場防護40m警戒范圍要求。

公司沒有嚴格落實煤氣危險作業(yè)申請許可證制度。SGSSS-14-01-01《煤氣安全管理標準》規(guī)定的申請及審批時間為作業(yè)前一天，即2月4日，但原許可證審批辦理時間為1月底，批準作業(yè)時間為2月5日6時-6時30分，而實際作業(yè)時間提前到5日凌晨2時56分許，并且沒有辦理許可證變更審批手續(xù)。事發(fā)煤氣危險作業(yè)申請許可證審批表中“作業(yè)點單位現(xiàn)場負責(zé)人”非規(guī)定中的作業(yè)長或者分廠負責(zé)人，“設(shè)備所屬單位負責(zé)人”意見欄簽批的非設(shè)備所屬單位煉鐵廠領(lǐng)導(dǎo)。

三是韶鋼松山公司安全培訓(xùn)不到位，崗位操作人員安全意識淡薄。公司安全培訓(xùn)流于形式，對特種作業(yè)人員的安全培訓(xùn)停留在紙上，沒有針對特殊崗位開展針對性的安全培訓(xùn)，一線操作工人缺乏安全意識、自我保護意識和安全應(yīng)急常識，安全生產(chǎn)技能嚴重缺乏。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在日常送煤氣作業(yè)中，時有工人不佩戴個人防護空氣呼吸器的現(xiàn)象，此次事故中的盲板操作人均未佩戴空氣呼吸器，直接進行送煤氣作業(yè)，以致發(fā)現(xiàn)煤氣泄漏后，無法實施應(yīng)急處置措施，煤氣大量泄漏擴散到周圍，造成傷亡人員擴大。

四是韶鋼松山公司事故應(yīng)急救援不力，救援組織工作混亂。2時56分許煤氣泄漏事故發(fā)生后，韶鋼應(yīng)急救援隊伍3時19分才接到報警電話，煤氣防護站救援人員3時26分到達事故現(xiàn)場，4時08分才關(guān)閉煤氣泄漏源。事故暴露出的問題：公司調(diào)度對事故信息報送和傳遞不及時、不暢通，直接影響了企業(yè)應(yīng)急救援遲緩；在切斷煤氣泄漏源的救援作業(yè)時，只有2名煤氣防護救援人員在關(guān)閉一個直徑為2 m的手動閥和一個2.8 m的電動閥，人力明顯不足；事故單位向當?shù)厝嗣裾踩a(chǎn)監(jiān)督管理部門上報事故情況不及時，原曲江區(qū)安監(jiān)局4時45分接到企業(yè)安全部門報告事故發(fā)生情況，原韶關(guān)市安監(jiān)局4時47分才接到事故電話報告，事故單位未能及時報告事故情況，延誤了政府啟動應(yīng)急預(yù)案的時間。

五是韶鋼松山公司安全投入不足，安全技術(shù)防范措施薄弱。涉煤氣相關(guān)設(shè)備安全技術(shù)裝備落后，安全防護措施不足，煤氣輸送管道缺乏煤氣泄漏快速監(jiān)測定位和失壓后緊急切斷的技術(shù)裝置，事發(fā)管道煤氣大量泄漏時，一個多小時后才通過人工穿戴好防護裝置進行切斷氣源，致使煤氣大面積泄漏。

事故現(xiàn)場示意圖

第二，寶武集團廣東韶關(guān)鋼鐵有限公司對下屬單位韶鋼松山公司存在的安全管理混亂、安全投入不足等問題，沒有及時糾正和制止。

第三，地方政府屬地管理和行業(yè)監(jiān)管部門監(jiān)管不到位。原曲江區(qū)安監(jiān)局履行安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查職責(zé)不力，未嚴格按照年度監(jiān)督檢查計劃開展檢查工作，落實全市冶金等行業(yè)安全生產(chǎn)大檢查工作不到位，督促韶鋼松山公司落實煤氣安全管理制度不到位。曲江區(qū)政府對原曲江區(qū)安監(jiān)局的監(jiān)管責(zé)任落實不到位。原韶關(guān)市安監(jiān)局履行安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查職責(zé)不到位，雖進行了煤氣盲板作業(yè)審批制度檢查，但未發(fā)現(xiàn)存在審批人員不符合規(guī)定等問題。

事故防范措施和整改建議

第一，嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立企業(yè)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制度。法定代表人和董事長、黨委書記、總經(jīng)理同為安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，要親自過問安全生產(chǎn)情況，研究安全生產(chǎn)制度的建立，監(jiān)督安全生產(chǎn)制度的執(zhí)行。班子其他成員對分管范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)工作直接負責(zé)，對分管范圍的重點部位、重點問題要一一過問，一一落實管理措施，全面落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

第二，切實加強企業(yè)安全生產(chǎn)管理。要嚴格落實安全生產(chǎn)管理的各項規(guī)章制度，督促員工落實各項安全防范措施；企業(yè)要按照國家或行業(yè)安全標準規(guī)范要求，加大安全投入，完善工作場所、生產(chǎn)設(shè)備、電氣裝置等方面的安全防護設(shè)施，為職工提供一個安全的生產(chǎn)作業(yè)環(huán)境；要特別加強高風(fēng)險作業(yè)的管控，要細化高風(fēng)險作業(yè)項目的管控要求，實行全程監(jiān)護、節(jié)點監(jiān)督和旁站監(jiān)護，確保生產(chǎn)全過程的安全管理。

第三，全面開展隱患排查和較大危險因素辨識。要全面開展地毯式的安全排查工作，對照重大生產(chǎn)安全事故隱患判定標準和較大危險因素辨識要求，加強隱患排查治理工作，制定和遵守危險因素的防范要求，從源頭上遏制各類事故的發(fā)生，提高企業(yè)的本質(zhì)安全度。

第四，大力推進技術(shù)革新和智能制造。要堅決淘汰落后產(chǎn)能和生產(chǎn)工藝技術(shù)，大力推進技術(shù)革新和智能制造，尤其要增加煤氣泄漏快速監(jiān)測定位和失壓后緊急切斷的技術(shù)裝置，切實提升本質(zhì)安全水平和事故防范能力。

第五，提高事故應(yīng)急處置能力。要對企業(yè)應(yīng)急管理工作進行全面檢查，加強應(yīng)急演練的實效性，針對本企業(yè)的實際情況，模擬實戰(zhàn)情節(jié)，認真分析煤氣各類風(fēng)險，尤其要針對煤氣泄漏、爆炸、火災(zāi)等事故類型，采取針對性演練。要做好應(yīng)急隊伍建設(shè)、物資儲備和安全防護設(shè)備的維護，經(jīng)常性組織應(yīng)急隊伍訓(xùn)練，確保一旦發(fā)生事故有能力快速啟動、快速施救，避免一旦發(fā)生事故便亂成一團無所適從。

第六，建立重大危險源監(jiān)控機制。要嚴格執(zhí)行《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》《煉鐵安全規(guī)程》《煉鋼安全規(guī)程》等標準規(guī)范，健全企業(yè)危險源和危險點臺賬，完善危險氣體監(jiān)測、遠程監(jiān)控報警及泄漏快速監(jiān)測定位和失壓后緊急切斷的技術(shù)裝置，尤其要在煤氣設(shè)施施工或檢修前，制定詳細的實施方案。

第七，嚴格落實危險作業(yè)許可證制度。必須建立危險作業(yè)許可證制度，對易燃易爆場所動火作業(yè)、受限空間作業(yè)、煤氣抽堵盲板作業(yè)等危險作業(yè)實行許可制度，明確作業(yè)范圍和作業(yè)時間，明確作業(yè)前的檢查和安全保障措施，做好應(yīng)急處置措施，確保人員安全。企業(yè)要建立危險作業(yè)許可考核制度，對危險作業(yè)的審批執(zhí)行實施監(jiān)督、檢查和考核。

第八，加強對從業(yè)人員的安全教育和培訓(xùn)。要建立健全并嚴格落實全員安全教育培訓(xùn)制度，加強管理人員安全培訓(xùn)，提升管理履職能力；加強對從業(yè)人員的安全教育和技能培訓(xùn)，提高一線操作人員的安全意識、自我保護意識和安全應(yīng)急常識、操作技能及應(yīng)急處置能力。