超聲造影定量參數聯合血清TSHR mRNA用于甲狀腺癌老年患者臨床診斷的價值

黃鶯 李奇林 張存程 杜雅靈

(重慶市人民醫院超聲科，重慶 400014)

國際癌癥研究機構指出，近30年來，甲狀腺癌發病率約占惡性腫瘤的1%，是發病率增長速度排第3位的惡性腫瘤，與CT、超聲造影(CEUS)、細針穿刺等早期診斷技術的廣泛應用密切相關〔1〕。然而，甲狀腺癌是預后良好的惡性腫瘤，其早發現、早診斷和早治療并不會明顯降低死亡率，改善預后〔2〕。相反，部分患者需承受手術和并發癥帶來的痛苦，甚至部分患者余生需采用甲狀腺素替代甚至抑制療法，導致健康受損。因此，對于甲狀腺癌的診斷，應選擇敏感、準確的篩查指標，特別是可以預測腫瘤的惡性程度和預后的非侵入性指標〔3〕。促甲狀腺激素受體(TSHR)〔4〕能夠與TSHR抗體結合觸發生物化學級聯反應，從而調節甲狀腺激素的釋放。有研究顯示，TSHR mRNA在甲狀腺癌患者血清中高表達，與腫瘤的惡性程度相關，能在一定程度上反映預后，是甲狀腺癌診斷的分子標志物〔5〕。本研究采用CEUS聯合血清TSHR mRNA用于甲狀腺癌老年患者臨床診斷價值。

1 資料與方法

1.1基本資料 重慶市人民醫院于2016年1月至2017年3月期間收治的90例疑似甲狀腺癌的老年患者，其中男51例，女39例，年齡60～76歲，平均(68.5±5.4)歲，病程20 d至20年，平均(4.6±2.8)年。納入標準：①具有完整的手術和甲狀腺功能測定資料；②患者均行手術病理檢查；③不患有其他惡性腫瘤；④患者及其家屬知情同意，簽署知情同意書。排除標準：①合并心腦血管疾病者；②糖尿病、高血壓患者；③肺結核患者；④合并其他惡性腫瘤；⑤合并嚴重器官衰竭。依據手術病理學診斷分為甲狀腺癌組和良性組，甲狀腺癌組62例，男35例，女27例，年齡(67.9±4.9)歲，病程(4.5±3.1)年，病灶位于左側24例，右側27例，雙側5例，峽部6例；病理類型乳頭狀癌29例，濾泡癌9例，髓樣癌7例，混合癌14例，隱性癌3例；良性組28例，男16例，女12例，年齡(69.8±5.7)歲，病程(4.8±2.6)年，病灶位于左側8例，右側10例，雙側4例，峽部6例；病理類型結節性甲狀腺腫8例，甲狀腺瘤17例，其他甲狀腺結節3例。兩組基本資料差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2CEUS檢查 采用Philips iU 22彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率8～12 Hz，對比脈沖序列呈現軟件，造影劑為注射用六氟化硫微泡(聲諾維，SonoVue，生產廠家為Bracco International B.V，每支含59 mg六氟化硫)，使用前向凍干粉劑中加入5 ml生理鹽水，振搖混勻，呈均勻混懸液。

患者仰臥，調整為常規超聲模式，選擇病灶血流最豐富的切面，切換至造影模式，經肘靜脈團注2.5 ml造影劑，隨即快速注射5 ml生理鹽水，記錄超聲造影圖像。整個造影過程中禁止吞咽動作，探頭固定在腫塊最大切面處不動，圖像采集時間>2 min，數據存儲至硬盤，脫機分析。將圖像導入Qontrast4.0定量分析軟件，分別選擇3個感興趣區(ROI)，得出ROI造影劑增強時間-強度曲線，采用伽馬曲線模型擬合，得出擬合峰值曲線強度(PEAK)、達峰時間(TTP)、造影劑平均通過時間(MTT)、最大灌注強度(SImax)和平均灌注強度(SImean)，計算3個ROI的平均值。

1.3血清TSHR mRNA測定〔6〕。①繪制標準曲線：采用cRNA標準品，稀釋至不同的濃度，經RT-PCR操作，構建標準曲線；②樣品測定：手術病理學檢查前1 d，取空腹肘靜脈血5 ml，采用聚蔗糖-泛影葡胺分層液密度梯度離心法分離單核細胞，采用TRIzol試劑提取總RNA，采用RT-PCR法測定外周血中TSHR mRNA表達水平。RT-PCR步驟：上游引物：5′-GCTTTTCAGGGACTATGCAATGAA-3′，下游引物5′-AGAGTTTGGTCACAGTGACGGGAA-3′，擴增片段長度為212 bp；GAPDH上游引物：5′-CACCATCTTCCAGGAGCGAG-3′，GAPDH下游引物：5′-TCACGCCACAGTTTCCCGGA-3′。先在94℃預變性5 min，然后進行94℃ 1 min、54℃ 1 min、72℃ 1 min循環38次，72℃延伸10 min。采用循環熒光檢測系統和一步法SYBR Green 定量PCR 試劑盒測定血清TSHS mRNA水平。

1.4診斷標準 ①CEUS：以手術病理結果為金標準，繪制PEAK、TTP、MTT、SImax和SImean診斷甲狀腺癌的ROC曲線，將約登指數(靈敏度和特異度之和減1)最大值對應的界值作為最佳診斷臨界值；②TSHR mRNA：濃度>1.02 ng/μg即可診斷為甲狀腺癌〔7〕；③聯合診斷：選擇診斷準確度最高的CEUS定量參數SImax聯合TSHR mRNA診斷，二者均診斷為甲狀腺癌時，即可確診。

1.5研究方案 ①比較甲狀腺癌和良性患者CEUS定量參數和血清TSHR mRNA水平差異；②繪制CEUS定量參數診斷甲狀腺癌的ROC曲線，尋找甲狀腺癌診斷效能最佳的CEUS參數；③采用CEUS定量參數聯合TSHR mRNA診斷甲狀腺癌，計算靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值和陰性預測值。

1.6統計學處理 采用SPSS19.0軟件進行χ2檢驗，t檢驗。

2 結 果

2.1兩組CEUS定量參數和血清TSHR mRNA水平比較 兩組CEUS參數PEAK、SImax、SImean、血清TSHR mRNA水平差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組CEUS定量參數和血清TSHR mRNA水平比較

2.2CEUS定量參數診斷甲狀腺癌的診斷效能分析 PEAK、SImax、SImean診斷甲狀腺癌的ROC曲線下面積分別為0.720、0.744和0.716，最佳cutoff值分別為34.3、60.5和32.0。以手術病理結果為金標準，采用PEAK、SImax、SImean診斷甲狀腺癌，三者診斷甲狀腺癌的敏感度、準確度差異有統計學意義(P<0.05)，其中SImax診斷的敏感度、準確度最高(P<0.05)。見圖1，表2。

2.3CEUS定量參數聯合TSHR mRNA診斷甲狀腺癌的診斷效能分析 以手術病理結果為金標準，TSHR mRNA+ SImax診斷甲狀腺癌的特異度和準確度顯著高于TSHR mRNA(P<0.05)。見表3。

圖1 CEUS參數PEAK、SImax、SImean診斷甲狀腺癌ROC曲線

表2 CEUS定量參數診斷甲狀腺癌的診斷效能分析

與PEAK、SImean診斷相比:1)P<0.05

與TSHR mRNA診斷相比:1)P<0.05

3 討 論

甲狀腺癌是最常見的內分泌系統惡性腫瘤，發病率呈增高趨勢。目前，甲狀腺癌的臨床診斷主要為細針穿刺細胞學檢查和超聲，其中，穿刺檢查為有創檢查，存在5%的假陽性和5%的假陰性〔8〕；超聲檢查的廣泛開展提高了甲狀腺癌的檢出率，但特異性較低，導致部分良性患者因高度懷疑而接受了手術，使得我國的甲狀腺癌的診治出現“過度診斷”和“過度治療”的局面〔9〕。為此，本研究選擇甲狀腺癌診斷特異性較高的TSHR mRNA聯合超聲檢查診斷甲狀腺癌，以提高診斷的準確性。

超聲造影定量檢測技術是國內競相開展的新技術，通過靜脈快速團注造影劑，獲取病灶內的時間-強度曲線(TIC)，以此評價病灶的灌注情況。PEAK、TTP、MTT、SImax和SImean是超聲造影定量測定的主要參數，甲狀腺癌在TIC上主要表現為TTP、MTT短，呈慢進快出低增強〔10〕。有研究顯示〔11〕，甲狀腺癌的生長、轉移和侵襲以微血管的形成為基礎，而CEUS定量參數與微血管密度密切相關，可評價腫瘤血管生成情況，故CEUS定量參數可用于甲狀腺癌的診斷。本研究與胡瑛〔12〕、陳立斌〔13〕報道結果基本一致。甲狀腺癌內部血管多、分布不均勻、有不規則分支、血管網分布雜亂，所以甲狀腺癌和良性患者TTP、MTT無顯著性差異；而SImax與微血管密度的相關系數最高〔11〕，故診斷的準確性最佳。

TSHR蛋白基因是與甲狀腺癌相關的基因，在未分化癌中不表達，在分化型甲狀腺癌和低分化癌中均表達，能夠反映甲狀腺癌的惡性程度和預后〔14〕。有研究顯示〔15〕，外周血中TSHR mRNA能夠反映甲狀腺癌細胞的侵襲特性，甲狀腺癌患者血清TSHR mRNA表達水平高。國外研究顯示〔16〕，TSHR mRNA檢測可提高一些細針穿刺不能確定的診斷的準確性。本研究與Chia等〔6〕報道的基本一致，較劉佳等〔17〕報道的特異度87.5%稍低，可能與選擇的結節病例有關。據Milas等〔18〕報道，約有27%的甲狀腺癌患者和10%的良性患者TSHR mRNA的表達值相對接近，故盡管TSHR mRNA診斷甲狀腺癌準確度較高，但仍有一定的漏診率。

影像學技術聯合血清分子標志物診斷已成為甲狀腺癌診斷的研究熱點，影像學診斷的高敏感度和分子標志物診斷的高特異度有助于提高甲狀腺癌診斷的準確性。文獻〔19〕報道聯合超聲檢查和基質金屬蛋白酶診斷甲狀腺癌，診斷準確性由73.32%提高至85.50%；劉佳等〔17〕聯合99mTc-MIBI 親腫瘤顯像TSHR mRNA診斷甲狀腺結節，診斷準確性由72.72%提高至87.27%。本研究結果表明聯合診斷提高了甲狀腺癌診斷的準確性。Milas等〔18〕指出，TSHR mRNA對于分化型甲狀腺癌的預測達到96.0%，而95%的患者檢測不到TSHR mRNA表達，但超聲顯示為惡性，病理結果顯示為良性結節；Qiu等〔20〕認為TSHR mRNA對診斷甲狀腺癌微小癌是一個很好的補充；而對于TSHR mRNA表達值相近的甲狀腺癌和良性患者，超聲造影參數為其診斷提供了補充，故聯合診斷的準確性顯著提高。另外，本研究中，TSHR mRNA聯合CEUS診斷甲狀腺癌，誤診的11例患者中，1例甲狀腺腫塊誤診為陽性，3例乳頭狀癌、2例濾泡癌、1例髓樣癌、2例混合癌、2例隱性癌誤診為陰性，顯示聯合診斷的誤診情況與甲狀腺癌的病理類型并無顯著相關性。總之，CEUS定量參數SImax與TSHR mRNA的聯合應用能夠更準確地診斷甲狀腺癌，提高了診斷的特異度和準確度，克服了單一檢查的弊端，為臨床高度懷疑卻不能確診的甲狀腺癌患者提供了一種新的診斷方法，對于避免良性患者手術具有重要意義。但是，是否CEUS多參數聯合TSHR mRNA診斷甲狀腺癌的診斷效能更好，有待于進一步研究。